口腔颌面部肿瘤精品课件

口腔颌面部肿瘤 概 论 肿瘤定义 人体组织细胞由于内在和外界致病因素长 期作用，使细胞DNA产生突变，对细胞的 生长和分裂失去控制而发生异常增生和功 能失调所造成的一种疾病。 流行病学 v发病率 3.3/10万（女） ，3.8/10万（男） v性别男女 （女性增加趋势） v年龄恶性肿瘤 4060岁 v组织来源 良性：牙源性，上皮源性 恶性：上皮源性 v好发部位 良性：牙龈，口腔粘膜，颌骨，颜面 恶性：舌癌，颊粘膜癌，牙龈癌，腭癌，上 颌窦癌 病因与发病条件 v外来因素 物理：热，损伤，UV，放射线，慢性刺激 化学：吸烟，酒精 生物：病毒 营养：VitA,B,E缺乏 v内在因素 神经精神因素 内分泌 免疫 遗传 基因突变 v分类 按生物学特性和对人体的危害分为 良性肿瘤 临界瘤 恶性肿瘤 临 床 表 现 良性肿瘤 良性肿瘤 v生长缓慢，可以呈间断性 v生长方式多为膨胀性生长，挤开和压迫邻 近组织 v形态多为球形，椭圆形，如果生长受到纤 维组织的阻碍，可以呈分叶状 v常常突出于皮肤和黏膜的表面呈结节状或 球形 v有胞膜，与正常组织分界清楚，可以移动 v除骨肿瘤外，一般质地中等 恶性肿瘤 恶性肿瘤 v生长比较快 v无胞膜，边界不清，肿块固定，与周围组织粘连 而不能移动 v可以表现为溃疡型，外生型和浸润型 v可以破坏周围组织器官而发生功能障碍 v肿瘤侵入血管或淋巴管导致远处转移或淋巴结转 移 v肿瘤产生的毒性物质，引起代谢紊乱，加以出血 、感染、疼痛等使机体消耗，导致“恶病质” 临界瘤 v病程比较长， v局部有浸润性， v生物学特性介于良恶性之间 诊 断 v病史采集 生长速度，是否突然生长加快 v临床检查 望诊，触诊（双合诊），听诊 诊 断 v影像学 X线 骨组织、肿瘤性质、范围 胸片(肺转移) CT 图像清晰，造影增强-软组织影 MRI 软组织或血管病变显示好 B超 囊性/软组织肿瘤是否存在及大小 核素 99锝颌骨恶性肿瘤 诊 断 v穿刺及细胞学检查 非实性含液体的肿瘤（囊肿，血管瘤等） 细针吸取活检（涎腺肿瘤） v活体组织检查 结论性诊断 掌握适应症 v肿瘤标志物 由肿瘤细胞产生分泌和释放 为肿瘤的预后进行有效的监控 治疗原则 良性肿瘤 v以外科治疗为主 v对临界瘤:切除肿瘤周围部分正常组织 做冰冻切片病理检查 如有恶变:按照恶性肿瘤的治疗原则 同期或二期行扩大手术切除 v切除物原则上都要行病理检查 恶性肿瘤 v综合考虑后制订合理的治疗方案: 肿瘤的组织来源、 生长部位 分化程度 生长速度 临床分期 病员全身情况 恶性肿瘤治疗 v组织来源 淋巴造学系统 放疗、化疗 骨肉瘤 放疗不敏感 纤维肉瘤 应以手术为主 恶性黑色素瘤 术前术后配合化疗 恶性肿瘤治疗 v细胞分化程度 分化程度高：常采用手术治疗 对放射、药物治疗不敏感 分化程度低：应采用放疗或化疗 对放射、药物治疗较敏感 肿瘤处于生长快速期： 考虑手术前放疗或化疗 恶性肿瘤治疗 v生长和侵犯部位： 面部深部或接近颅底或与面颈部重要结 构接近: 采用放疗或药物治疗 唇癌或皮肤癌：多采用手术治疗 颌骨肿瘤：一般手术治疗为主 恶性肿瘤治疗 v临床分期 对于治疗选择或判断预后有一定的参考价 值 vTNM分期 T-原发灶 N-区域性淋巴结 M-远处转移 治疗方法 v手术治疗 v放射治疗 v化学药物治疗 v生物治疗 v低温治疗 v激光治疗 v高温治疗 v营养治疗 手术治疗 v主要和有效方法 v必需遵循肿瘤外科原则，对恶性肿瘤必 须完全、彻底的切除 v对有可能有淋巴结转移的恶性肿瘤，还 应该施行颈淋巴清扫术（ND） v第一次手术是关键，如果不彻底切除， 容易复发，再次手术的效果往往不满意 v恶性肿瘤应严格遵守“无瘤操作” 手术治疗中几个概念 v根治性外科 v保存性功能性外科：保持肌体功能，保护 劳动力，提高生活质量（保留下颌骨，神经 ，肌肉等） v修复性功能性外科：保证最大限度的根治 ，并且保证功能与外形的最大恢复 v救治性外科：姑息性手术，解除并发症， 如气管切开、颈外动脉结扎等 放射治疗 v良性肿瘤不适宜放射治疗 v 敏感:恶性淋巴瘤、未分化癌、肉瘤等 中度敏感:鳞状细胞癌、基底细胞癌 不敏感:骨肉瘤、纤维肉瘤、腺癌等 拔出病灶牙基肿瘤邻近牙 v放射前准备 拆除金属套冠及桥 防止放射性骨坏死 v放射线可损伤正常的组织或器官 可导致第二原发癌 化学药物治疗 v基本原理：破坏DNA合成，阻止DNA合成， 阻止有丝分裂，阻止转录及翻译过程 阻止蛋白合成等 v分类 细胞毒素类 氮芥 CTX 抗生素类BLM PYM 抗代谢类MTX 5-FU 植物类VCR 紫杉醇 细胞周期非特异性 细胞周期特异性 细胞增殖周期 无增殖能力 细胞分化死亡 G0期非 增殖细胞 有丝分裂期（M） DNA 合成 后期 （G2） DNA合成期(S） DNA 合成 前期 （G1) 化学药物治疗 v治疗方案： 单独化疗：选择性比较强的药物， 合并其它治疗：疗手术前辅助化疗 诱导化疗同期的放疗和化疗等 v给药方法 序贯疗法、冲击疗法、分次给药 中剂量脉冲治疗、小剂量每天给药 化学药物治疗 v给药途径 颈外动脉分支插管推注或滴注（区域性动脉化 疗优点）、静脉推注或滴注 口服、瘤内注射、肌内注射、外用涂敷等 区域性动脉化疗优点 v化疗不良发应 骨髓抑制 ：WBC3.0x109/L, 血小板80x109/L,停药升白细胞 消化道反应 其他治疗手段 v生物治疗：卡介苗应用最多 皮肤划痕或瘤内注射 v低温治疗：冷冻治疗或冷冻外科 对一些良性肿瘤也可以应用 是恶性黑色素瘤的首选方法 v激光治疗：血管瘤 v高温治疗（热疗）：唇癌 综合序列治疗 v任何治疗都有两面性，可以取长补短，获 得比较好的疗效 v口腔颌面部恶性肿瘤： 手术为主的综合治疗 三联疗法：手术放疗化疗 v综合治疗的目的：最大限度的提高疗效 v个体化的治疗方案：个体的、综合的、排 列有序的，综合序列治疗 预 防 v口腔癌的5年生存率大约为60左右 v目前：癌后治疗 v方针：预防为主 v癌症的预防： I级预防病因学预防 II级预防早发现、早诊断、早治疗 III级预防处理和治疗，根治肿瘤， 延长寿命，减轻病痛，防止复发 预 防 v消除或减少致癌因素：消除慢性刺激如残 根、残冠、错位牙、锐利牙尖、不良修复体 等 v及时处理癌前病变： 白斑最常见的癌前病损（5恶变）； 红斑比白斑更危险80为原位癌或浸润癌 v加强防癌宣传 v开展防癌普查或易感人群监测 MGAuojd71*ZTOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$TNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4- $WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4- %XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94- $WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqkb5+&YSMGAupjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4- $WQKFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82)!VPJDxsmga4- $XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqlf93)YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94- $WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4- $WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAulf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93- $WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94- $WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf94- $WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UPJDxrlfa4- $WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4- $WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!V $WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!SMGAupjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpje82(#UOJDxrlf94- $WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4- $WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4- $XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4- $WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4- $WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4- %XRLFztoic60&YTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxsmga4-$XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEytnhb5+%YSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4- $WQLFztnhb60&YSMGBvpjd71(#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UOJDxrlf94-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqke82(!VPJDxrmga4-$WRLFztnhc60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuojd71*ZTOICwqke93)!VPJEysmga4+%XRLFzuoic60&ZTNHBvpke82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwrlf93)!WQKEysmhb5+%XRMGAuoic71*ZTNHCwqke82)!VPJDxsmga4- $XRLFztnic60&YSNHBvpjd82(#UOIDxrlf93-$WQKEztnhb5+&YSMGAupjd71*ZUOICwqkf93)!VPKEysmga5+%XRLFAuoic60*ZTNHBvqke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UPJDxrlfa4-$WQKFztke82(#VPJDxrlga4-$WQLFztnhb60&YSMHBvpjd72(#UOICxrlf93)$WQKEysnhb5+%XSMGAuoid71*ZTNICwqke83)!VPJDysmga4-%XRLFztoic60&YTNHBvpje82(#UPJDxrlfa4- $WQKFztnhb50&YSMGAvpjd71*#UOICwqlf93)!VQKEysmgb5+%XRLGAuoic61*ZTNHBwqk