型糖尿病的规范化治疗课件

2型糖尿病的规范化治疗 糖尿病的诊断与分型 WHO1999标准 表1 糖代谢分类 糖代谢分类 FBG （mmol/l） 2hPBG（mmol/l） 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖调节受损（IFG） 6.1-7.0 7.8 糖耐量减低（IGT） 7.0 7.8-11.1 糖尿病（DM） 7.0 11.1 IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 糖尿病的诊断与分型 表2 糖尿病的诊断标准 静脉血浆葡萄糖水平mmol/l（mg/dl）* 糖尿病 1.糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的 体重下降）加 1）随机血糖 11.1（200） 或 2）空腹血糖 7.0（126） 或 3）葡萄糖负荷后2h血糖 11.1（200） 2.无糖尿病症状者，需另日重复检查明确诊断 11.1（200） 注意：随机血糖不能用来诊断IFG或IGT *只有相对应的2h毛细血管血糖值不同：糖尿病：2h血糖12.2mmol/l（ 220mg/dl）；IGT：2h8.9mmol/l（160mg/dl）且12.2mmol/l（ 220mg/dl） 2型糖尿病的三级预防 一级：预防高危个体或糖尿病前期患者发 展为2型糖尿病 二级：预防2型糖尿病并发症的发生和发展 三级：减少并发症的加重+降低致残率和 死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量 一级预防 2型糖尿病的危险因素 不可改变因素可改变因素 年龄 IGT或合并IFG（极高危） 家族史或遗传倾向 代谢综合征或合并IFG（高危 人群） 种族超重肥胖与体力活动减少 妊娠期糖尿病（GDM）史 饮食因素与抑郁 多囊卵巢综合征（PCOS） 致糖尿病药物 宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病环境 一级预防 干预策略 分级干预 高危人群优先干预 高危人群1 有糖调节受损史 年龄40岁 超重、肥胖（BMI24），男性腰围90cm，女性腰围 85cm 2型糖尿病患者的一级亲属 高危种族 有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠糖尿病史 高危人群2 高血压（血压140/90mmhg），或正在接受降压治疗 血脂异常（HDL-C35mg/dl（0.91mmol/l）及 TG200mg/dl（2.22mmol/l），或正在接受调脂治疗 心脑血管疾病患者，静坐生活方式 有一过性类固醇诱导性糖尿病病史 BMI30的多囊卵巢综合症（PCOS）患者 严重精神病和/或长期接受抗抑郁症治疗的患者 高危人群的筛查方法 推荐使用OGTT 可仅监测空腹血糖 进行OGTT困难的情况下 易漏诊 应对策略1 强化生活方式干预预防2型糖尿病 控制饮食 增加运动 监测血糖 密切关注心血管病危险因素 一级预防 强化生活方式干预预防2型糖尿病 a） BMI达到或接近24，或使体重减少5%-10% b）至少减少每日总热量400-500kcal c）饱和脂肪酸摄入占脂肪酸摄入的30%以下 d）体力活动增加到250-300min/周 中国2型糖尿病的控制目标 控制目标 血糖*（mmol/l ）空腹 3.9-7.2（70-130mg/dl） 非空腹 10.0mmol/l（180mg/dl） HbA1c （%） 7.0 Bp（mmHg） 200-300mg/dl时，较大剂量开始，随血 糖下降逐渐减少用量。 注意监测血糖（SMCBG），避免低血糖事件 。 磺脲类降糖药物使用比较 短效作用：降餐后血糖为主 格列喹酮、格列吡嗪。 中长效作用：同时降餐后和空腹血糖 达美康、格列吡嗪控释片 格列美脲等 磺脲类药物的选药原则 老年患者/餐后血糖升高为主 短效类（格列吡嗪、格列喹酮 ） 病程较长，空腹血糖较高 中-长效类（格列吡嗪控释片、格列美脲 ） 轻-中度肾功能不全患者 格列喹酮 磺 脲 类 药 物 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类） 作用机制 与ATP-K+通道结合 刺激胰岛素分泌 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类） 适应症：2型糖尿病 禁忌症：1型糖尿病和胰岛素缺乏者 服用方法： 餐时服用 副作用：低血糖、胃肠道反应 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类） 作用特点： 促进胰岛素分泌，作用快而短暂 快速降低餐后血糖 减少食物吸收后的低血糖反应 非磺脲类胰岛素促泌剂（格列奈类） 苯甲酸衍生物： 氨基酸衍生物： 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类） 作用机制： 刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体 （PPAR- ），增加胰岛素的利用； 降血脂，改善胰岛素抵抗。 噻唑烷二酮类适应症 与磺脲类和双胍类降糖药合用（三联）； 大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量； 与磺脲类降糖药合用； 与双胍类降糖药合用； 单独应用。 噻唑烷二酮类 禁忌症： 1型或糖尿病酮症酸中毒患者 既往曾应用罗格列酮导致黄疸者 NYHA心功能分级、级患者 水肿患者 肝功能不全患者（转氨酶大于正常上限2.5 倍） 噻唑烷二酮类降糖药 起始剂量：吡格列酮15-30mg/天；罗格列酮 4mg/天 4周显效，8-12周达到最大疗效 8-12周后增加剂量（肝功能检查正常） 最大剂量：吡格列酮 45mg/天；罗格列酮 8mg/天 定期检查肝功能 监测血红蛋白、体重和水肿情况 胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类） 药物：吡格列酮、罗格列酮 双胍类降糖药作用机制 抑制肝糖分解，减少肝糖输出 增加周围组织对葡萄糖的利用 抑制碳水化合物在肠道吸收 对糖尿病进展有延缓作用 双胍类降糖药适应症 超重或肥胖的2型糖尿病 与其他口服降糖药联用 胰岛素治疗的糖尿病患者 肥胖症：多囊卵巢综合症的女性 双胍类降糖药禁忌症 肾功能不全Scr男1.5mg/dl 女1.4mg/dl； 严重心功能衰竭； 肝功能损害或酗酒者； 缺氧性疾病； 静脉使用造影剂当天。 双胍类降糖药的使用方法 小剂量起始（500mg QN），逐渐增加剂 量（ 每2周增加500mg/天） 最大剂量：2000mg/d 随餐服用可减少胃肠道不良反应 使用前检查肝肾功能 HbA1c (%)HbA1c (%) Garber AJ, Duncan TG, Goodman AM, et al, Am J Med 1997; 103(6): 491-497 2020 1010 0 0 -.25-.25 -.5-.5 -.75-.75 -1-1 -1.25-1.25 -1.5-1.5 -1.75-1.75 -2-2 500mg1,000mg1,500mg 2,000mg (n=73)(n=73)(n=76)(n=73) v在每日剂量 500- 2000mg范围内呈剂量- 疗效依赖性 ，即剂量 越大，降糖疗效越好 v当每日剂量 2000mg时 显现最佳疗效，降低 HbA1c 2% v不良反应发生率不随剂 量的增加而增加 二甲双胍剂量与降糖水平的关系 v胃肠道反应 v多发生在服药早期 v轻度、短暂、自限 v与食物同服可减轻 v乳酸酸中毒 v发生率极低，仅为 0.03/年 v多发生在有肾功能损害的患者中 v当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零 v 二甲双胍的不良反应 -葡萄糖酐酶抑制剂 作用机制：抑制小肠上皮细胞的葡萄糖酐 酶，抑制或减少饮食中碳水化合物吸收， 降低餐后血糖。 药物：阿卡波糖（拜糖苹）：不溶性 伏格列波糖（倍欣）：水溶性 -糖苷酶抑制剂的作用机理 正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 十二指肠 空肠 回肠 大肠 快速的消化吸收缓慢的消化吸收 糖糖 饭后血糖不升得过高 且不残留糖质而完全吸收 血 糖 血 糖 饭后急骤 的血糖升高 时间时间 -糖苷酶抑制剂的作用机理 糖吸收障碍的模式 十二指肠 空肠 回肠 大肠 未吸收的糖 糖 由于肠内细菌的分解 产生二氧化碳(CO2)气体 产生氧气(02) 产生有机酸PH降低 渗透压增高水份贮留 排气、腹部鼓胀、腹泻 时间 -糖苷酶抑制剂 适应症 2型糖尿病，单用或与其它降糖药合用 尤其适合餐后血糖升高的老年人 禁忌症 -有明显消化吸收障碍的慢性肠功能紊乱者 -严重的疝、肠梗阻和肠溃疡者 -肌酐清除率25ml/min者 副作用 胃肠道反应：腹胀、排气、腹泻 偶见转氨酶升高 使用方法 50-100mg Tid, 餐时服用 小剂量起始，减少胃肠道反应 -糖苷酶抑制剂 只降低进食多糖导致的餐后高血糖 不降低脂肪餐、蛋白餐或进食单糖导致的高血糖 对乳糖酶无抑制作用，不影响乳糖的消化吸收 GLP-1受体激动剂 作用机制 -GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素 ，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空 + 中枢性的抑制食欲 减少食量 适应症 二甲双胍、磺脲类、噻唑烷二酮类、二甲双 胍+磺脲类、二甲双胍+噻唑烷二酮类 不能有效控制血糖的T2DM 辅助治疗 改善血糖控制。 GLP-1受体激动剂 用法 -单独使用 -与其他口服降糖药联用(+磺脲类时可考虑减少磺脲 类的剂量 ) -仅皮下注射： 本品推荐起始剂量为5g，每日两次，于 早餐和晚餐前60分钟内给药 餐后不可给药 治疗1个月后，可根据临床反应将剂量增 加 至10g GLP-1受体激动剂制剂 艾塞那肽（百泌达） 二肽基肽酶-（DPP- 抑制剂） 作用机制 通过抑制二肽基肽酶-而减少GLP-1在体 内的灭活，增加GLP-1在体内的水平。 单独应用可降低HbA1c 0.5%-1.0% 不增加低血糖风险不增加体重 二肽基肽酶-（DPP- 抑制剂） 特点 -显著体重降低作用 -单独应用无低血糖风险 适应症 -适用于2型糖尿病患者； -用于运动，饮食、药物控制不佳时 二肽基肽酶-（DPP- 抑制剂） 用法用量 -捷诺维（磷酸西格列汀片）口服，每日1次，每次 100mg -或遵医嘱 副反应 -胃肠道反应：开始治疗时多见，随治疗时间延长 逐渐减少 使用注意 -肾功能不全患者需减少用量 二肽基肽酶-（DPP- 抑制剂） 捷诺维 胰岛素治疗 2型糖尿病患者 生活方式+口服降糖药 较大剂量多种口服药物+HbA1c7.0% 糖尿病病程中无明显诱因体重下降 糖尿病口服降糖药的禁忌症 糖尿病合并严重急性并发症 ：如酮症酸中毒、高 渗 性非酮症 性昏迷、乳酸性酸中毒伴高血糖时 , 各种急性重症感染等 手术或各种应激状态影响到血糖及代谢平衡紊乱 时 短效人胰岛素 中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液 可以皮下注射、静脉点滴 起始作用时间:0.5小时 最大作用时间:1至3小时 作用维持时间:8小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小时） （小时） 中效人胰岛素中效人胰岛素 低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：1.5小时 最大作用时间：4至12小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小时） （小时） 预混人胰岛素预混人胰岛素 双时相低精蛋白锌人胰岛素 白色混悬液 只用于皮下注射 起始作用时间：0.5小时 最大作用时间：2至8小时 作用维持时间：24小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 0 2 2 4 4 6 6 8 8 10101212141416161818202022222424（小时） （小时） 胰岛素使用原则胰岛素使用原则 饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应 胰岛素初始剂量的确定与分配 一般从每日18-24 单位开始 三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前 睡前NPH起始剂量4-8单位或空腹血糖数（ mmol/L）或体重（kg）10 睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超 过20单位 开始胰岛素治疗时宜用短效胰岛素，初始剂 量宜小 根据具体病情估计，做到个体化 短效胰岛素剂量分配短效胰岛素剂量分配 早餐前注射量最多：对抗升血糖激素上 午的分泌高峰和早餐后血糖升高。 晚餐前注射量介于两者之间：早餐前注 射的胰岛素已被代谢，而午餐前的胰岛 素的注射量少，因此胰岛素总的剩余量 少，需补充的量比午餐前多。 午餐前注射量最少：早餐前注射的胰岛 素在体内剩余较多，故需补充的量少。 胰岛素治疗方案的调整（一） 主要依据血糖监测 一般为空腹及三餐后2小时血糖，必要时监测其 他时间点 监测频率：1/日-2/周-1/周-1/2周-1/月 调整频率：酌情2/周-1/周-1/2周-1/月 调整幅度： 每次调整2-6单位，全日调整2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂 口服降糖药加睡前基础胰岛素使用口服降糖药加睡前基础胰岛素使用 口服药 NPH 睡前 70/30 晚餐前 根据FPG调整 FPG 7.8 4 u 6.6 FPG 7.8 2 u 达标 FPG 6.6mmol/L 口服降糖药联合睡前口服降糖药联合睡前NPHNPH 起始剂量NPH 68单位 每34天 增加 12 单位 FPG控制在 4.5-6.6mmol/L 如果FPG正常，晚餐后血糖仍高， 早餐前使用NPH NPH NPH 胰岛素用量估计胰岛素用量估计 空腹平均血糖（mmol/L) 体重（公斤）除以10 (胖者10-15单位，不肥胖者5-10单位) 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 指指 南（一）南（一） - 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变 - 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 中 效胰 岛 素 NPH 开 始 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 指指 南（二）南（二） - 继 续 口 服 降 糖 药 物 治 疗 ， 原 口 服 药 剂 量 不 变 - 从 早 餐 前 或 晚 餐 前 0.1 - 0.2 单 位 /公 斤 体 重 预混 胰 岛 素 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 补补 充充 治治 疗疗 指指 南南 （三）（三） 如 果 必 要 的 话 ， 每 3-4 天 增 加 剂 量 2-4 单位 如 果 为 了 维 持 良 好 的 血 糖 控 制 ， 即 空 腹 血 糖小 于 6.1mmol/L，餐后2小时血糖小于 7.8mmol/L 所 需 要 的胰 岛 素 日 剂量 大 于 30-36 单 位 ， 考 虑 停 止 使 用 口 服 降 糖药 物 治 疗 ， 采 用 胰 岛 素 替 代 治 疗 补充疗法治疗补充疗法治疗2 2型糖尿病的评价型糖尿病的评价 口服抗糖尿病药加睡前胰岛素(NPH) 无需住院治疗 小剂量 血浆胰岛素水平升高轻微 体重增加轻微 降低空腹血糖，加强口服药疗效 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 理由 口服降糖药失效（原发性失效及继发性失 效） 胰岛B细胞胰岛素分泌的进行性减退 血糖控制需更严格 出现口服降糖药使用的禁忌证或不能耐受 口服药治疗 出现严重并发症 替代治疗替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: 二次注射法 30R，30R 四次注射法 R，R，R，N 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 黎明血糖升高至早餐前 考虑由肾上腺糖皮质激素引起 睡前加中效胰岛素或睡前加二甲双胍 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 胰岛素用量比较大，且与二甲双胍 、阿卡波糖联合，血糖未控制(患者 为高体重指数) 胰岛素抵抗严重，虽然可尝试增加 胰岛素剂量，但同时加重高胰岛素 血症 方法:加用胰岛素增敏剂 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 早餐前胰岛素用量较大，早餐至午餐时血糖偏 高，但午餐后血糖正常。 若增加早餐前胰岛素剂量，则午餐后容易出现 低血糖 方法：减少早餐的主食量，将减少的主食量加 入晚餐中，使一天的总量不变。 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 餐后2小时血糖为正常高限，下次餐前血 糖为正常低限，虽加餐仍易出现下次餐 前低血糖。 若减少胰岛素用量，餐后2小时血糖会升 高。 方法：加用糖苷酶抑制剂，既可控制餐 后高血糖，又可避免下次餐前低血糖 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 餐后2小时血糖正常，下次餐前血糖高。 短效胰岛素对下次餐前血糖控制不佳。 方法：早餐前加用中（长）效胰岛素以 提高胰岛素的基础水平，由于餐后2小时 血糖正常，故在加用中应适当减少短效 胰岛素用量。 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 使用预混胰岛素，早晚餐后血糖控制良好，仅 午餐后血糖高 若加大剂量容易，导致早餐后低血糖 午餐前加用-糖苷酶抑制剂。午餐前半小时加 用磺酰脲类药物。午餐前加用胰岛素增敏剂。 午餐前注射一次短效胰岛素 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 使用预混胰岛素30R，早、晚餐后血糖 偏高，午餐后血糖正常。 由于短效胰岛素比例过低导致。 改用50R的预混胰岛素 胰岛素剂量调整胰岛素剂量调整 使用预混胰岛素，血糖控制均不满意且 午餐后血糖最高。 如早晚餐前增加胰岛素用量，无法控制 午餐后血糖，不适宜用预混胰岛素。 模拟生理状态使用胰岛素：三餐前注射 短效胰岛素，早晚餐前加用中（长）效 。 目前目前短效短效胰岛素治疗的问题胰岛素治疗的问题 l皮下注射起效时间慢 l作用时间长 l早期餐后高血糖和随后的下一餐前的低血 糖危险升高 l餐前30分钟注射胰岛素依从性差 目前中效人胰岛素的不足目前中效人胰岛素的不足 以结晶态存在，注射前需要混匀 皮下也是晶体状态，溶解吸收不稳定 有明显的作用高峰，易于造成夜间低血糖 预混速效胰岛素类似物预混速效胰岛素类似物 将速效胰岛素类似物与精蛋白结晶的胰岛素 类似物预混，分别补充餐时胰岛素和基础胰 岛素 保持速效胰岛素类似物起效快的特点，补充 糖尿病患者早期相胰岛素不足，有效控制餐 后血糖 提供平稳的基础胰岛素补充 预混速效胰岛素类似物预混速效胰岛素类似物 含30%门冬胰岛素，70%精蛋白结合的结晶门 冬胰岛素 作为人胰岛素30R的替代产品，保持减少注射 次数的优点，更好的控制餐后血糖，减少低血 糖的危险 适合于大多数2型糖尿病患者 门冬胰岛素吸收迅速，控 制餐后高血糖 精蛋白门冬胰岛素结晶提 供基础胰岛素水平 更接近生理性胰岛素分泌模式 生理性胰岛素分泌模式 门冬胰岛素 精蛋白结晶门冬胰岛素 诺和锐 30 胰岛素治疗的不良反应胰岛素治