穿透性躯干创伤基础医学医药卫生专业资料课件

穿透性躯干创伤的多排螺 旋CT成像：目前发展水平 每年大约有80000例与非致命性武器有关的 损伤和30000例枪支有关的死亡发生在美国。 在2012年另外有130000 例的非枪支攻击相关 的穿透伤的报道。这些数字在幅度上相似于美 国每年交通事故的死亡数以及相当于一些主要 致癌因素所致的癌症的发病率和死亡率。计算 机体层摄影（CT）在对血流动力学稳定、无 腹膜炎的穿透伤的患者诊断过程继续发挥着与 日俱增的作用，用于分流病人的手术或期待疗 法。熟悉协议的注意事项，器官特异性诊断的 性能，轨迹评估的效用等作用，是必要的，以 确保在穿透伤中多排螺旋CT的适当利用。 概要： 有相当数量的经纵膈和骨盆创伤CT表现稳定患者，可以不经手术 探查。 轨迹评测提供了一个集中省时的搜索方法，可以为一系列的器官 特异性损伤，包括心脏，呼吸道，消化道，膈肌，小肠和胃，胰 腺和直肠的创伤增加诊断价值。 CT的灵敏度、特异性和准确性分别为94、95和95，用于预 测剖腹术在腹部穿透伤中的必要性。 由于CT存在遗漏膈肌和胃损伤的风险性，腹腔镜继续被被积极地 用于左胸腹穿透伤。 由于腹膜内或腹膜后中空内脏损伤的诊断存在潜在的不确定性， 对于模棱两可的病例，在初始扫描后的4-12小时的后续扫描已被提 出。 三对比CT的角色演变 在20世纪60年代对于在体格检查上稳定 的无腹膜炎的前部刺伤的患者，穿透性 腹盆部创伤常规的剖腹术导致了非治疗 性剖腹探查术的发生率高达30-47。 “三对比CT，”的作用涉及了直肠，口 服和静脉注射造影剂的使用，仍在发展 ，并非常依赖CT在创伤中心之间的变 化。 在80年代中期，早期采用三对比CT的怀疑者 提出了延迟肠损伤的诊断、巨额开支以及有 关CT作为诊断工具的准确性和有效性等问题 可能导致死亡率上升。在第一代扫描仪的时 代，最终解释的平均时间为3至6小时。限速 步骤包括口服造影剂的实施需要长达90分钟 的准备时间和缓慢的数据采集速度，其扫描 时间范围是30至45分钟。 然而，在有钝性伤的患者，CT令人鼓舞的数 据导致了1 - 2年内对于背部刺伤三对比CT评估 临床应用和诊断准确性的前瞻性研究的第一 个波。背部是由厚厚的椎旁肌保护，刺伤在 此范围内有重要脏器损伤的可能性很低。 就整体而言，三对比CT具有89%至100的极好灵 敏度，可用于排除外科手术上的重要损伤，使得 非治疗性的剖腹率低至3。CT也被证实具有成本 效益，通过促进明确的诊断和早期出院。在临床 实践中，增强了对这种技术的信心，其导致了较 短的观察时间。 研究的下一波集中在三对比CT在前腹部穿透伤的 效用。单排CT相对受限的图像质量需要依靠肠损 伤的次要征象，具有有限的特异性和准确性。正 因为如此，最初的研究主要集中在三对比CT对排 除腹膜侵犯的使用上。腹膜穿透性的检测具有良 好的精确性，这被前瞻性地记录在80年代末和90 年代初，导致了出院患者的临床实践在腹膜穿透 CT特征的缺乏下没有进一步检查。 在21世纪初，多排螺旋CT技术的出现刺激 了对三对比CT对于腹部刀伤和枪伤的重新 评估，在诊断性能方面有显著提高。在 2009年的一项元分析显示，在预测需要进 行剖腹探查的腹部穿透伤的综合评估中， CT的敏感性为94，特异性为95，准确 率为95。 辅助诊断技术 通过诊断性腹腔灌洗所引入的气体和液体可 以混淆CT的检查结果，在扫描前导致假阳性结 果。诊断性的腹腔灌洗在一个否定的CT研究后 ，也几乎没有附加价值。FAST（“创伤超声重 点评估法”）是一种非特异性的工具，用于推 断在外科手术上重要损伤所致的腹盆游离液体 的存在。FAST在作为将行CT检查的血流动力学 稳定的患者中有很少的附加价值。它主要用在 血流动力学不稳定的患者在做急诊手术之前。 纵使结合了多排螺旋CT，局部伤口的探查和腹 腔镜检查仍然是诊断程序的重要部分。 局部伤探查 局部伤口的探查被用于刀伤的评估，但很 少用于火器伤。其在肥胖或肌肉发达的病 人是受限制的，在位于背部和侧面长期或 倾斜的定向伤口是不可靠的。在肋缘的戳 伤通常不做探查，因为会有气胸的风险。 当切向的刀伤明显不是表面的时候，对于 排除腹腔的穿透，CT具有更高的精确性。 对于伤口浅表且稳定的患者，其浅表局部 伤口的探查通常是不定期地扫描一些创伤 中心。 腹腔镜检查 腹腔镜具有目测观察整个手术期间潜在间歇出血结 构的优点，用于胆汁或肠内容物染色可视化，以及 用于除去异物，如可能在CT上无法识别的服装。由 于CT存在遗漏膈肌和胃损伤的风险，腹腔镜仍然被 积极地用于左胸腹的穿透性创伤；然而，最近的数 据表明，在患者是左侧穿透性的胸腹伤口时，腹腔 镜就可以被排除。 腹腔镜的缺点包括所涉及的时间和资源以及需要全 身麻醉。全肠道的腹腔镜检查需要专门的培训，并 可导致损伤的遗漏。在此情况下，膈肌损伤可能会 被遗漏，尤其是在右侧的，吹气有可能加剧或引起 张力性气胸。对于同时检查腹膜外盆腔损伤及腹膜 后损伤，腹腔镜手术的价值有限。由于这些原因， 腹腔镜更常被用在多排螺旋CT之后的问题解决，而 不是作为一个独立的诊断工具。CT和腹腔镜的联合 使用已被证明可导致成本的大幅降低。 三对比多排螺旋CT协议 三对比多排螺旋CT的适应证和禁忌证列于表 1。扫描穿透性创伤患者的标准比闭合性损 伤更严格，患者血流动力学不稳定或有明显 腹膜炎的在传统上被视为绝对禁忌症。然而 ，自20世纪80年代，对于最初表现为休克的 患者，保守治疗的经验已有记录。对于CT扫 描，以往考虑绝对禁忌症，而现在大量的临 床研究结果只考虑相对禁忌证。这些包括肉 眼血尿，便血，咯血。 不断发展的适应症和禁忌症 表1 ： 对穿透躯干创伤三对比多排螺旋CT的适应证和禁忌证 在血流动力学稳定的患者适应症/用途： 1、切向或表面的伤口：排除腹腔或胸腔穿透 2、胸腹伤口/前腹壁伤口：对于胃，小肠或结肠的损伤，高级别 的实质脏器的损伤，胰胆管的损伤，大血管损伤，膈肌损伤 3、经骨盆的枪伤：对于直肠或膀胱损伤，腹膜内与腹膜外的参 与；主要血管损伤的评估；手术规划的进行或非手术治疗的潜 在受试者的评估 4、背部和侧面的创伤：腹膜后损伤可能涉及结肠，肾脏，输尿 管或大血管 5、心前区的，胸骨旁的，锁骨周围的和经纵隔的伤口：心脏损 伤，闭合性的主动脉或大血管损伤，上呼吸消化道的损伤 6、其他：对于伤口不适合局部伤口的探查（如枪伤，肥胖或肌 肉发达的患者，背部，腰部受伤，肋缘上方的伤口，长时间倾 斜地定向的向伤口）；对于严重的分散注意力的疼痛，神经损 伤，或中毒，这可能会使体格检查混淆；对于神经或肢体的损 伤需要外科手术治疗的患者，无法进行密切监测。 禁忌症 1、绝对的：血液动力学不稳定没有反应的 或对液体复苏（有时被定义为收缩压，90 毫米汞柱之后2升静脉注射液）有瞬时反 应的。 CT会耽误拯救生命的治疗。紧急 剖腹手术或开胸手术是必要的。 气腹在X线片上：空气可能由穿孔的中空内脏造成， 但也可以通过伤口轨迹或从气胸通过膈缺损迁移引 入腹腔。 腹膜炎：主观的征象可能会被剧烈疼痛所掩盖或模 仿。经典的是中空脏器的穿孔，但有时可以由实质 器官的损伤导致。 血尿：可表明手术上的肾损伤或输尿管损伤。然而 ，许多可保守治疗的肾损伤，可能仍表现为血尿。 CT通常用于穿透性肾损伤的分级。 便血：通常表明中空内脏的损伤需要开腹手术;然而 ，便血，可能由腹膜外直肠的损伤所导致，在特定 的情况下，可通过腹腔镜进行处理。术前CT通常可 用于区别腹膜外和腹腔内的直肠损伤。 吐血：如果患者血液动力学稳定，CT可能偶尔被用 于在手术干预前确定损伤。 2、相对的： 口服和直肠造影剂管理 三对比CT涉及口服，直肠，静脉内注射造影剂（图 1）。口服造影剂给药是限速步骤，在大多数情况 下，直肠造影剂给药不应导致额外的延迟。在腹部 钝伤中，为了减少解释的时间，许多机构不再把口 服造影剂用于最初的CT检查。在一些机构中心，穿 透伤口服造影剂的给药时间缩短至20-30分钟，在背 部和侧面的损伤中，尤其主要目的是为了使腹膜后 的结构（即，降结肠、升结肠，和十二指肠的第二 至第四部分）不透明。口服造影材料有时可以避免 诊断的延误，并且有一些证据表明，优良的诊断性 能可以只通过静脉内注射对比材料来实现，尽管这 是有争议的。肠道损伤遗漏的可能性必须通过增加 诊断时间来重视。 图1： 图像中是一个18岁伴 有腹部多处枪伤的患 者，表现为腹痛，血 流动力学稳定。 三对比多层螺旋CT厚 板坯最大强度投影显 示出大量的造影剂泄 漏。 图2： 一个26岁盆腔枪伤的患 者的图像。 （a）在实施腹部和骨盆 内CT直肠及静脉造影之 前，膀胱造影CT可立即 获得。在这个轴位图像 上，可以看到腹腔内造 影剂的泄漏（直箭头） ，源于一个在膀胱圆顶 （弯曲箭头）的左侧方 的穿孔。 （b）在相同的病人 ，曲面格式化图像 显示了通过骨盆的 弯曲的子弹轨迹（ 绿线;A前面入口 ，B 后部出口） ，穿过了膀胱并迅 速通过邻接切向的 直肠（）。 枪伤和刺伤 腹部枪伤可导致患者内部伤的概率超过80 -90，而其中的75会有不止一个器官 损伤。然而，多达42的枪伤在稳定的患 者可能符合SNOM（扫描近场光学显微镜） 的协议。总体而言，在不到三分之一的刀 伤以及大约1/2到2/3的枪伤稳定的患者会需 要手术修复。 弹道学：事实与神话 永久腔和冲击区（“暂时的空腔”） 永久腔指的是由直接撕裂伤和挫伤构成的伤 口轨迹所在的区域，通常测量在0.5-2厘米之 间。暂时的空腔这一术语指的是在实验研究 中子弹在弹道明胶中的效果，但有时使用由 子弹穿过组织引起的冲击波所致的冲击区作 为同义。损伤随着组织的密度而增加，和组 织弹性则呈逆相关。致密的组织如肾实质， 肝，脾表现出更大程度的组织破坏和撕裂。 CT上，对于高弹性的肺，在子弹路径周围的 挫伤是损伤效果最常见的有形证据。 冲击波被描述为距离永久性腔穿行达6- 30cm远。在肾枪伤的肾切除术的标本中， 肾动脉的组织病理学检查尽管接近肾枪伤 的轨迹，但只导致了较小的内膜损伤，自 伤口路径的实质损伤临近肾，当路径距肾 边缘的距离小于1厘米时，只在临床上有意 义。在外科手术上，由弹道创伤引起的无 腹膜穿透的空腔脏器的重要损伤的例子是 非常罕见的。另一方面，腹膜内子弹轨迹 极其贴近结肠可能会导致手术重要的损伤 （图3）。 图3： 图像是35岁的患者遭 受了一个至左外侧背 部的枪伤。在左侧有 最低的压痛，在血流 动力学上是稳定的。 轨迹穿入腹膜（蓝色 十字光标线;绿线-垂 直交叉光标线），偏 轴的CT轨迹方程提示 脾曲可能已经穿孔;然 而，没有直肠造影剂 泄漏。在剖腹探查中 ，脾曲的3-4厘米段裸 露。切除的这段会被 再吻合。损伤部分归 因于冲击波损伤，在 手术中紧邻腹膜内轨 迹。假如这种损伤是 完全在腹膜外的，冲 击波效应所致的结肠 损伤将是极不可能 的。 高速轮和低速轮 枪击创伤往往是基于所使用的武器是否有很高的初口 速度（军事或狩猎的武器; 大于600米/秒）或中低初速 （手枪;小于600米/秒）; 然而，损伤可能性主要视能 量耗散在靶的量的多少而定，这在很大的程度上取决 于弹口径。为此，伤口来自低速手枪的可能会比那些 来自高速攻击性武器的更具破坏性。在战争中使用的 完全夹套轮都是小口径，便携，并且被设计成穿过轻 型盔甲而不破碎，同样地，在穿过靶子时转移较少的 动能，尽管是高枪口初速。另一方面，软尖弹或空尖 弹被有意设计成具有更大的制动能力，像那些由警察 和空警携带使用的低速手枪，同时减少旁观者或飞行 器的外壳损伤的可能性。用于手枪的弹药通常被设计 ，为扩大冲击力，从而可以使永久腔的横截面面积变 成四倍大，并且更易碎，导致了次级导弹，确保动能 完全转移到目标。 伤口轨迹 在CT上更常见的损伤是生存能力更强以及不太可能涉 及的临界结构，即使伤口的轨迹非常接近。例如，一 个有经纵隔枪伤且能够行CT成像的患者可能会有避免 了心脏，中央肺动脉，主动脉的损伤（图4）。 在评估穿透伤与钝性伤中起到了一个很大的作用另一 个概念是“被很好保护”器官。例如，胰腺通常的损 伤仅在最严重的减速损伤，是由于其位置较后。由于 运动轨迹比较随意，大部分胰腺的损伤是穿透伤（图 5）的结果。在穿透伤中比闭合性损伤更常见的其他 损伤包括直肠损伤，小膈肌缺损，以及下腔静脉（ IVC）的损伤。在穿透伤中有少数情况，其中器官的 屏蔽起一定的作用。例如，背部的厚肌肉和筋膜结构 与骨盆的骨甲分别对肾脏和重要盆腔结构具有保护作 用。侧面更具有穿透性，但是侧面的脂肪为伤口轨迹 与中空脏器提供了距离。（图6） 图4： 19岁的男子，遭受 了经纵隔的枪伤， 伤口的入口和出口 分别在左侧和右侧 肩膀。 （a）偏轴最大密 度投影 CT血管造影 显示了一个非线性 的路径，绿十字光 标箭头最接近的描 绘了它，子弹在此 层面椎体的前方被 弹飞。子弹的路径 穿越了含有食道的 区域。 （b）旋转围 绕一个拉直的 曲面重新格式 化的图像，一 个绿色中心线 以下的损伤轨 迹没有显示内 膜损伤，假性 动脉瘤，或涉 及主动脉的夹 层（箭头）。 在本次检查中 大血管损伤被 排除在外。 图5： 图中18岁男子刀伤伤 到了左侧，血流动力 学表现稳定，并接受 了CT检查。 厚层面偏 轴MIP图像最能反映 浅层的轨迹（白箭头 ），脾脏裂伤（黑箭 头）和胰周血肿（圆 圈）。在剖腹探查中 ，患者接受了脾脏修 补术和左膈肌损伤的 修复。经过仔细检查 了胰腺和小网膜囊， 基于胰周血肿胰液的 显著着色，怀疑有表 浅的胰腺损伤，外科 的引流管将会被放 置。 图6： 在一个29岁有右 侧枪伤男性，三 对比多排螺旋CT 偏轴位使倾斜的 轨迹加倍。伤口 路径，由绿色十 字光标线所示， 穿过腹膜后侧腹 部的脂肪，但并 没有接近结肠。 病人在短时间的 观察后顺利出 院。 伤口路径分析或CT轨迹方程 CT评估损伤轨迹的功能自1980年代中期已经被承 认。此项评估的兴趣源于渴望降低相关未治疗的腹 部手术的发病率，把使用腹腔镜作为目标，以及简 化纵隔和骨盆创伤复杂的诊断程序。轨迹分析可增 加诊断的价值，同时提供一个节省时间的方法去搜 索损伤的器官与结构。在外科文献中，CT轨迹方程 的功用主要是通过使用轴向图像来检测。通过使用 薄层和多平面重建精确度已经有所提高。在非标准 的层面通过评估轨迹，使用后处理软件，通过操作 近等向性的数据集，额外的利益可被获得。这项技 术，已经被称为轨迹分析，涉及在入口点放置一个 十字形的光标，以及使平面旋转倾斜至垂直，获得 一个双重的方向，即从侧面看伤口的轨迹是可视化 的。 影像学表现和误区 伤口的轨迹是通过撕裂伤和组织的破坏 来描述的，包括疫源地的气体、血肿、 骨折片以及“铅尘”或小的子弹片。入 口的伤口通常比出口的伤口小。骨斜切 用于描述其中断骨在伤口入口处相对应 的表面形成了锥形或火山口形状的现 象。总之，这些研究结果可以帮助确定 损伤的方向。 真正的曲率，可能由子弹偏航和骨结构的 弹离所致（参见图4A）。此外，由于手臂 的高度以及从受伤的那一刻到扫描时的呼 吸相位（图7）的变化，假曲线或不连续性 可能会出现。伤口路径可以延伸至很接近 潜在受伤的器官，其中冲击波所在的小半 径内可能是一个损伤源，由此导致诊断不 确定性。来自子弹碎片的条纹工件可以掩 盖临近的软组织结构。 图7： 图中的21岁男性在右 胸腹区刺伤后。 偏轴位CT 轨迹方程显 示的轨迹（绿色十字 光标线）似乎从入口 点正好延伸到内侧腋 前线，通过结肠，到 表面撕裂的肾脏。 没有结肠造影剂泄 漏。 沿着伤口轨迹（箭头 ），硬结和不连续的 气体可以在体壁内看 到。 膈肌运动可以潜在地限制膈轨迹的评价。对 于有多个伤口入口的病人轨迹精确的描述可 能会有困难，但可以增加一些特异性，当次 要的征象弥漫时。 在外科手术上，刺伤不太可能导致重要损伤 ，但是当它发生时却很难看到。小的不连续 的气灶可能有助于识别刀伤的轨迹，这些更 容易在薄层图像上鉴别。刀伤很难穿透椎旁 的肌肉，软组织气肿沿着腹壁的移动可潜在 地掩盖轨迹的表面部分。 躯干穿透伤的CT表现 体表标志 创伤外科医生长期使用体表标志来区别穿 透伤所在的身体部位。这些信息被用来预 测最可能受损的器官。放射科医生应该熟 悉人体部位与解剖标志，对它们划界促进 交流。 图8： 穿透伤体区： A、后面观，B、侧面观，C、正面观，D、心脏区，E、心脏菱 形区。 解剖区域颜色如下：背部（橙色）；侧面（红色）；骨盆（绿 色）；前腹部（紫色）; 胸腹部（黄色）;胸部（浅蓝色）。 胸部 受伤的胸壁、胸膜和肺-在过去的十年里，胸部CT 在照射胸部穿透伤的患者的使用方面有明显的增加 ，其中88%-97%的胸部穿透伤涉及了胸壁、胸膜或 肺，血胸构成了损伤的绝大部分。张力性气胸可能 会发展至1/3的患者。生理状态最初稳定的伴有大量 血胸的患者是虚弱的，因为单侧胸要供应一个病人 全部血容量的一半以上。在做CT以前病人往往已经 放置了胸管。胸管可能无法有效地用于血胸的引流 ，如果不依赖性地定位。大量的血胸（超过1L）可 能值得开胸，因为存在着相关主要血管的损伤以及 从保留血胸所致的并发症的可能性更大。小的外围 的肺损伤轨迹可以缝合但如果有大量的组织破坏的 ，装订肺束切断术也可能需要。百分之八十五的需 要外科手术的肺损伤都可能用此方法来处理。大量 的血胸可能由来自胸廓内动脉或肋间动脉的活动性 出血导致。在这些患者中，线圈栓塞可能有必要， 而不是开胸。 经纵隔的、心前区的、锁骨周围的损伤-在 严重血流动力学不稳定的经纵隔枪伤的患者 ，大约50会与胸部血管损伤相关联，并具 有较高的手术死亡率。这也意味着，那些足 够稳定可以做CT的患者往往没有大的损伤， 只有7-33%的经纵隔枪伤稳定的患者将需 要手术治疗。当CT用于描述伤口轨迹的特征 时，可以获得显著的成本节约。CT对于胸廓 上呼吸消化道的损伤有近100的敏感性和 97.5%的特异性。纵隔气肿可由气道或食管损 伤导致，但也可以从非手术等原因引起的麦 克林效果-这是指在肺泡破裂之后气体沿着 支气管鞘迁移至纵隔导致。 大多数损伤的大血管中稳定的患者会是闭合性损 伤（即，假性动脉瘤，血管内膜损伤，或夹层） ，它可以以优异的精度通过使用动脉期CT排除。 右心房或心室的隐匿损伤可发生，主要是来自心 脏区内的刺伤，并且由损伤轨迹和心包积血来提 示。肺静脉或动脉的活动性出血的初诊偶尔用CT ，通常是刺伤，并且根据损伤的中心可能需要肺 叶切除或全肺切除（图10）。尽管临床隐匿性假 性动脉瘤仅代表了大血管和锁骨下动脉伤的一小 部分，对这些血管或分支损伤的高度怀疑应保持 在锁骨周围的伤口（图11）。充盈静脉的一致填 充暗示了动静脉瘘。小的损伤有时被期待治疗， 支架植入或血管内栓塞也被使用。 图9： 偏矢状位使一个右 胸刺伤的21岁男子 轻斜的轨迹方程显 示加倍。伤口轨迹 向右心室延伸（由 粉红色交叉光标线 描绘）并有相关的 心包积血（箭头） 和右侧血胸（未示 出）。该患者在做 完CT后不久变得不 稳定，遂行了胸骨 切开术和右心室修 补。 图10： 图在一个胸前区 刺伤的22岁的男 子。 偏轴的双斜CT 轨 迹方程显示了蓝 十字光标线沿着 右侧纵隔旁的伤 口路径，延伸至 右肺门（箭头 ）。可以看到大 量的右侧胸腔积 血（ ）。 图11： 图中是一个有左 锁骨及锁骨周围 枪伤轨迹的33岁 男子，在临床检 查中，锁骨周围 可见扩大的血 肿。 CT血管造影 可见肋间上动脉 不规则的串珠状 表现，是肋颈干 的一个分支，突 然切断（箭头 ）。随后进行的 聚乙烯醇粒子和 线圈的肋颈干的 栓塞。 胸腹区 在大约40的穿透性躯干创伤的患者伤口入口 的位置在胸腹区域。入口处在典型的肋间或涉 及的上腹部。膈肌上方和下方胸腹区的多发伤 可以使轨迹难以追踪。腹腔镜检查仍然是一个 在左侧胸腹创伤中有用的解决问题的工具，当 膈肌和胃的损伤在CT不能排除时。 膈肌穿透伤通常是小的，1-2厘米的数量级，并 且通常无症状入院，但可导致随后的空腔脏器 疝和绞窄。膈肌穿透伤已被发现在腹部刺伤后 具有7的发生率。许多报告描述了单排CT对膈 肌损伤有限的可靠性，但随着多层CT，MPRs和 在非标准平面的轨迹评估已经取得，诊断上已 显著改善。在最近的研究中，灵敏度范围已经 从73达到100，总体精度从70达到89。 图12： 一个43岁男子左 胸腹部刀刺伤轴 位CT图像显示胸 壁血肿（ ） 和血气胸（箭头 ）。不连续的伤 口轨迹并不明 显。在多个平面 没有直观的显示 膈肌损伤。没有 证据表明膈下损 伤。腹腔镜随后 执行，未发现膈 肌、胃、结肠的 损伤。 前腹部、背部和侧面 腹膜的穿透-气泡可以从穿透性损伤进入。因 此，和在钝性伤不同，气腹作为中空内脏损伤 的一个标志的作用是很差的。在腹膜侵犯中气 腹是一个令人惊讶的罕见发现，只在大约35 的行过多排螺旋CT的患者中看到，并且是特定 于腹膜内损伤，但没有内脏损伤的存在。腹膜 内损伤最常见的CT表现是游离液体，见于85 的患者。在没有游离液体时，腹膜侵犯的可能 性是非常低的。CT对于诊断或排除腹膜侵犯的 准确度接近98。 中空脏器的损伤-小肠和胃的损伤：多排螺 旋CT对小肠和胃损伤的器官特异性的诊断 准确率仍然有限。一个向上延伸至或穿过 损伤的胃或小肠的轨迹已经被认定为一个 敏感的征象，见于77的腹部穿透伤的患 者，当表现连同间接征象，如壁增厚（图 13），肠系膜血肿，或肠间积液的多边形 集合，可有相当高的信心用于诊断损伤。 在没有明显的轨迹时，这些次级的征象缺 乏特异性。相反，直接征象是非常具体的 ，但很少遇到。这些包括对比剂泄漏，只 在19的全层损伤中可以看到。 图13： 在一个25岁的男子 偏矢状CT 的轨迹方 程表现为胸腹部的 枪伤，病情稳定， 据说有轻微的腹 痛。枪伤的轨迹（ 粉红色十字光标线 ）穿过了左侧膈肌 ，脾，胃和肝。在 三对比CT中，尽管 没有从胃至口腔的 造影剂外漏，胃大 弯（箭头）和经胃 的轨迹（箭头）的 组合的明显增厚对 于胃损伤是特异 的。病人接受脾切 除和左侧膈肌及胃 壁地修补。 结肠的损伤：腹膜后结肠的创伤在刀伤中是非 常罕见的，发生在小于1%的患者，枪伤更常 见。结肠损伤的CT表现包括粪影与排泄物的收 集相一致（图14）。粪性腹膜炎可能是局部的 或弥漫的；然而，相应的腹膜增强在损伤后早 期通常不是直观的。在最理想的直肠的不透明 和膨胀下，造影剂泄漏是明确的，并且可能是 局灶的（图15）或弥漫的。由于存在诊断腹膜 内或腹膜后的中空内脏损伤的潜在不确定性， 对于模棱两可的情况后续CT扫描已被提出，从 初始扫描后的4至12小时。 图14： 动脉期轴位CT图 像中的51岁患者 腹部枪伤随后接 受了剖腹探查术 ，右结肠切除术 和回结肠吻合 术。图像显示了 直肠造影剂不完 全通过右半结 肠。 可见一个 粪影（圆圈）从 肝曲延伸，符合 结肠穿孔。肝下 积血也可以看出 （ ），由肝 右叶的撕裂所 致。 图15： 在一个49岁的 男性经腹部的 枪伤轨迹（绿 色交叉光标线 ）的CT图像。 受伤轨迹穿过 结肠，病灶的 结肠造影剂外 渗是显而易见 的（圈）。 实质器官的损伤-多数涉及实质器官的穿 透性损伤的患者是不稳定的或者有其他需要紧 急剖腹手术的指征。 肝损伤：至右上腹和肝脏的枪伤是最常见的经 腹损伤，伴有单独的实质器官受累，而成功的 非手术治疗采用血管栓塞作为辅助手段已被广 泛记载（图16）。 肝损伤可能与右侧膈肌损伤有关；罕见的 胆汁的胸膜瘘可能会导致，并可变成重复感 染。肝后下腔静脉损伤和与穿透性的肝损伤相 关的肝静脉损伤有非常高的死亡率，不太可能 在CT上遇到。 图16： 在一个23岁的男子伴 有右上腹枪伤，血流 动力学稳定，并接受 了入院CT检查。图像 显示了贯穿腹部的子 弹轨迹（由蓝十字光 标线表示）累及右肾 脏上极内侧和肝脏。 受伤的轨迹远离中空 脏器，尽管怀疑有右 半膈肌的损伤。在动 脉，门静脉或延迟相 成像上，没有证据表 明有从肾或肝的活动 性出血，没有任何尿 泄漏的证据提示集合 系统的涉及。 肾损伤：多达40的稳定患者有累及到 肾脏的枪伤。保守治疗与75-100肾 保存率相关联。对于血管内栓塞动静脉 瘘，假性动脉瘤，以及来自实质分支的 活动性出血的肾单位保守治疗主要由CT （图17）来引导。 图17： 在一个43岁的患者 左侧刀刺伤动脉期 冠状位CT图像，造 成了血尿，显示活 动性出血（箭头） 和大量联合的腹膜 后血肿（）。根 据损伤的轨迹，没 有结肠损伤、膈肌 损伤或腹膜侵犯被 怀疑。该患者用超 选择性微弹簧圈栓 塞出血肾动脉分支 治疗。 脾损伤-大多数有脾穿透性创伤的患者会 进行紧急剖腹手术。63的穿入性脾损伤 的患者的处理是无需探查的。脾活动性外 渗见于大约43的穿透性脾创伤的患者， 并与高输血要求有关。这就需要对血流动 力学稳定从宽解释来推进多排螺旋CT。相 关的中空内脏和膈肌损伤是常见的，比率 分别为38和60。轨迹更多的沿着中央 延伸更可能导致中空脏器，胰尾或大血管 损伤。 胰胆管的损伤-胰和胆道损伤可能发生在稳定的无 腹膜炎的患者，在CT有时会遇到。这些都是穿透 伤的发病率和死亡率的重要来源。胆汁或胰液的局 部收集可存在于较小网膜囊或肝下间隙（图18 ）。与肠道损伤相比，胰腺损伤的次级征象是非特 异性的，在小胰周或腹膜后脂肪的患者的评估是极 其受限制的。胰腺损伤的可视化已在薄层CT扫描 下有所改善。胰腺实质增强最大化的出现要早于其 它的实质器官，撕裂伤可在动脉晚期/门脉早期显 示最佳。胰腺的损伤更有可能来自于枪伤而不是刺 伤，同样地，对于子弹轨迹是否穿过胰腺是CT检 查最有用的表现。由于遗漏胰腺损伤会导致严重后 果，在轨迹接近胰腺的一般距离就需要探查，即使 其他主要的手术损伤是不存在。 图18： 在31岁的患者右上腹 刺伤。 可见在肌筋膜软组织 有一个伤口入口和一 些气肿，但无不连续 的轨迹可以被跟踪。 非特定的游离液体可 在胆囊（弯箭头）附 近看到。液体是低密 度，平均密度小于5 HU，这暗示了中空 内脏的穿孔。在动脉 阶段冠状图像上，肝 脏的反应性增强在肝 左内叶下段（白箭头 ）和肝右后叶下段（ 黑箭头）可以被看 到。 骨盆 由于在骨盆邻近许多至关重要的结构，骨以及 次要的弹道碎片可以导致许多器官和血管的损 伤。 经骨盆的枪伤往往只在腹膜外，不易手术探 查。患者伴有经骨盆的轨迹但不涉及直肠，膀 胱或前列腺的通常可以免于探查。在经骨盆的 枪伤中替代常规CT扫描的是一个复杂和费时的 方法，其包括直肠乙状结肠镜检查，常规膀胱 造影术和连续的临床检查。 CT主要可起到减 少住院时间和