急性心肌梗死的诊疗进展课件

急性心肌梗死的诊疗进 展 l中国中医科学院西苑医院心血管病中心 史 大卓 q全球心肌梗死统一定义 q2008 ESC STEMI治疗指南：院前处理 q2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗 q2008 ESC STEMI治疗指南：长期药物治 疗 q卫生部STEMI临床路径 q诊断和鉴别的几个问题 qST段抬高或伴LBBB的AMI的住院治疗 q并发症及处理 q中医治疗 急性心肌梗死的主要临床 表现 n因并发症、合并症和患者的反 应性不同，临床有很大差异，包 括： n心绞痛、心律失常、低血压、休 克、心力衰竭、 猝死 n胃肠道症状 n卒中、晕厥 临床体征 n血压：心梗后患者多数血压降低 n心脏体征 p心率增快或减慢 pS1减弱，S4奔马律，舒张早期奔马律 p心包摩擦音 p心脏杂音 n其他：心源性休克、心力衰竭等的体 征 lECG动态演变: lR波为主导联ST或 LBBB Electrocardiogram Change n临床症状不典型 nECG改变难以判断 n才依赖心肌损伤标 志物确诊 项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白 CKCK-MBAST cTnicTnT 出现时间(h)122424634612 100敏感时间(h)48812812812 峰值时间(h)48102410242410242448 持续时间(d)0.51510514342435 注：应应同时测时测 定丙氨酸转转氨酶(ALT)，AST ALT方有意义义；CK：肌酸激酶；CKMB：肌酸 激酶同工酶；AST：天冬氨酸转转氨酶 n 肝脏疾病(ALTAST)，心肌疾病、心肌炎、肌创伤、肺动脉栓塞、休克 及糖尿病等均可影响AST、CK、CKMB； n 肌红蛋白为早期心肌标志物，骨骼肌损伤可影响特异性。早期检出肌红 蛋白后，应再测定CKMB、cTnI或cTnT； n 肌钙蛋白特异性及敏感性均高，应当定量测定； n CKMB和总CK作为诊断依据时，诊断至少应是正常上限值的2倍。 一、全球心肌梗死统一定义 l2007年10月 n欧洲心脏病学会(ESC) n美国心脏病学会(ACC) n美国心脏学会(AHA) n世界心脏联盟(WHF) l联合颁布了全球心肌梗死的统一定 义 l2008 ESC再次作出修改 新的MI定义对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新 定义 既往诊断MI依据： n 临床症状； n 心电图改变 n CK、CK-MB为主的 血清心肌酶学改变。 n新定义： l心肌坏死标志物典型升高 ，至少伴下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗。 l病理发现急性心肌梗死。 n 肌钙蛋白T升高对MI诊断率 与CK相比增加74%,与CK- MB相比增加41% 。 n 新定义将肌钙蛋白升高作为 心肌梗死的诊断标准。 ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新 定义 nMI分为如下6型： n型：自发性MI，与原发冠脉事件如斑块破裂相关。 n型：心肌供氧和耗氧不平衡所致MI，如冠脉痉挛、 栓塞、心律失常、低血压或贫血 。 n型：猝死型MI。 n型：PCI相关MI 。 na型：PCI相关的MI； nb型：支架内血栓相关的MI。 n型：CABG相关MI 。 心肌梗死新定义：心电 图 n心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联 nST 抬高0.1 mV nV2V30.2 mV（男性） nV2V30.15mV（女性） n ST段压低0.05 mV n R波为主导联T波倒置0.1mV。 nST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义MI，确 诊取决于心肌标志物水平升高。 n过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基 底部”。 急性心肌梗死心电图研究进展 根据ST段抬高部位估计冠脉闭塞部位 l左主干闭塞引起的大面积AMI：STaVRSTV1，敏 感性81； lST V2抬高，前降支闭塞，敏感性91，特异性99 。 l前壁AMI合并右束支阻滞，提示前降支第一穿隔 支闭塞，敏感性14，特异性100。 lST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角支闭 塞。 lST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支 闭塞。 下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭 塞 nST ST，右 冠脉闭塞。 v STI、aVL、aVF抬高，提 示回旋支闭塞。敏感性 86，特异性100。 识别隐性ECG急性心肌缺血：拇指 法则 l拇指法则（rule of thumb）：美国著名学 者Marriott在2008年提出。 lTV1直立，尤其是新出现或伴大的T波，是 急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个 早期信号。 急性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态 ST-T抬高 伴J点抬高 ST-T上斜性抬 高伴宽大T波 ST上斜性抬高，J点 不抬高，TV1-2直立 ST-T显著上斜性 抬高，J点不明 显，伴宽大T波 对称倒置T波， 可能有透壁梗死 常被忽视 心肌缺血 狡猾信号 快速识别急性心肌缺血：拇指法 则 n正常心电图TV1是倒置或平坦。 nTV1直立可能是左回旋支或右冠病 变。 n如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病 变。 n 84%的特异性，16%的假阳性。 病例1：24岁男性胸痛患者心 电图 胸痛时，TV1直立（C型）4天后ST-TV2-V4明显改变 Wellens综合征 ：一种特殊类型 MI 特点： l心绞痛发作时：胸前导联T波倒置； l心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后 逐渐转为直立，动态演变，持续时间数小时至数 周； l无病理性Q波； l无R波缺失； lST段无明显变化； l心肌损伤标记物正常或轻度升高。 Wellens综合征 ：一种特殊类 型MI l冠造：左前降支的近端严重 狭窄，又称左前降支T波综合 征。 l有很高的前壁AMI和猝死危 险（平均8.5天）。 l应立刻进行冠造及PCI。 l及早治疗可以避免死亡。 Wellens Syndrome ECG - -I型 心绞痛时ECG 基础ECG 心绞痛缓解后ECG Wellens Syndrome ECG -II 型 常被误诊为非特异性T波改变 二、2008 ESC STEMI治疗指南： 院前 处理 Ambulance 症状符合 STEMI EMSGP/cardiologistSelf-decision 院前诊断、 分诊及处理 Private transportation Transfer*有条件进行 PCI的医院 不具备PCI条件 的医院 EMS: 急诊医疗体系; GP: 一般执业医生; 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免 治疗建议 Class :所有胸部疼痛/不适的患者，起病12小时，如果临床症状和/或ECG提示缺血 持续存在，应考虑进行再灌注治疗 :对症状出现12-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCI ） :对症状出现24小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭 塞的梗死相关血管的PCI I IIa IIb III 三、2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗 治疗建议 Class n如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行， 直接PCI应视为首选再灌注治疗措施 n 患者首次就医至球囊扩张时间均应3小时的患者； : 高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者； : 有溶栓禁忌证者； : 高度疑诊为STEMI者。 :急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door- to-balloon time）90分 钟）。 :溶栓指标：从急诊室到溶栓开始（door-to needle time）ST n持续时间约短，持续10小时 左右，下壁导联持续4.3日 心房梗死 n系列检查发现P-R段升高或降 低，p波宽大畸型； n血流动力学稳定状态下，较为 持久的房性异位心律 六、诊断和鉴别的几个问 题 鉴别诊断 l变异性心绞痛 l严重的心肌缺血 l反复发作的心绞痛 l主动脉夹层 l急性心包炎 l肺栓塞 l急腹症 急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性 评估 n患者病死率随ST段抬高心电图导联数增加 而增高。如患者伴有下列任何一项，女性、 高龄(70岁)、既往梗死史、房颤、前壁心肌 梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、 糖尿病，则属于高危患者。 n血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正 相关，即使CKMB正常，死亡危险也增加 。肌钙蛋白水平越高，预测危险越大。 七、ST段抬高或伴LBBB的AMI的住院治 疗 l持续心电、血压和血氧监测，保持静脉给药途径畅通 l卧床休息：血流动力学稳定且无并发症者，卧床休息13天 l镇痛：AMI时剧烈胸痛者，吗啡3mg静脉注射，必要时每 5min重复1次，总量不宜超过15mg。副作用有恶心、呕吐、低 血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射 纳洛酮0.4mg(最多3次)以拮抗之 l吸氧：AMI初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧 n 硝酸甘油：只要无禁忌，静滴2448h，后改口服制剂。禁忌证: n低血压(收缩压低于 90 mm Hg) n严重心动过缓(100次min) n下壁伴右室梗死时，易出现低血压，慎用硝酸甘油。 n 阿司匹林：150300mg，3天后改为小剂量50150mg/d维持。 n 氯吡格雷：副作用中性粒细胞及血小板减少，初始300mg，后 75mg/d维持。 n 纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 n 阿托品：窦性心动过缓/心室停搏和AV阻滞。0.51mg静推，必 要时每35min可重复使用，总量75岁(ACCAHA，a类适应证)。 nST段抬高，发病1224h，有进行性缺血性胸痛和广泛ST段 抬高，考虑溶栓治疗(ACCAHA，b类适应证)。 n高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg，镇痛、降压，降至15090 mmHg再行溶栓治疗。有条 件应考虑直接PCI或stent(ACCAHA，b适应证)。 n虽ST段抬高，但时间24h，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段 压低者(ACCAHA，类适应证)。 溶栓禁忌证及注意事项 l既往有出血性脑卒中，1年内缺血性脑卒中或脑血管事件； l颅内肿瘤或妊娠； l24周活动性内脏出血(月经除外)、活动性消化性溃疡、创伤史 (包括头部外伤)；创伤性心肺复苏或较长时间(10 min)心肺复苏； l可疑主动脉夹层； l严重未控制高血压(180110 mmHg)或慢性严重高血压病史； l目前使用治疗剂量抗凝药(INR=23)，已知有出血倾向； l近期(0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾 病或哮喘；末梢循环灌注不良。 l相对禁忌证为：哮喘病史；周围血管疾病； 胰岛素依赖性糖尿病。 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) l无禁忌证：溶栓或介入治疗后血压稳定开始使用。 早期从低剂量开始，逐渐增加剂量。对46周后无并 发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制 剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全， ACEI治疗期应延长。 lACEI禁忌证：AMI急性期动脉收缩压265mol/L)；有双侧 肾动脉狭窄病史者；对ACEI制剂过敏者；妊娠、 哺乳妇女等。 钙拮抗剂 l钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药。 l地尔硫卓：AMI并发快速心房颤动，无严重左心 功能障碍者，用静脉地尔硫卓，缓慢注射10 mg(5分 钟内)，随之以515g/kg/min维持静脉滴注，如心 率低于55次分钟，应减少剂量或停用，静脉滴注 时间不宜超过48小时。 lAMI后频发梗死后心绞痛者以及对-受体阻滞剂禁 忌的患者可使用此药。对于AMI合并左心室功能不 全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓及低血压( 90 mmHg)者，该药为禁忌。 洋地黄制 剂 lAMI 24h内不用。AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗 下仍有充血性心力衰竭，可使用地高辛。对AMI左心 衰竭并快速房颤者，使用洋地黄制剂，首次静脉注射 毛花甙丙0.4 mg，后根据情况追加0.20.4 mg，然后 地高辛维持。 n镁：低镁、低钾者；AMI早期出现与QT间期 延长有关的尖端扭转性室性心动过速者。 n葡萄糖胰岛素钾溶液静脉滴注(GIK)：容 量不足考虑使用。 其他 l急性左心衰 l适量利尿剂，Killip 级静脉速尿20 mg； l静脉滴注硝酸甘油，由10g/min开始，逐渐加量，直到 收缩压下降1015，但不低于90 mm Hg； l尽早口服ACEI，急性期以短效ACEI为宜，小剂量开始 ，根据耐受情况逐渐加量； l肺水肿合并高血压，静脉滴注硝普钠。小剂量 (10g/min)开始，根据血压加量并调整至合适剂量； l合并快速心房颤动，西地兰或地高辛减慢心室率。在左 室收缩功能不全，每搏量下降时，心率维持在90100次 min，以维持适当的心排血量。 八、并发症及处理 心源性休克 l注意与心包填塞、升主动脉夹层伴主动脉瓣关闭不全或AMI 严重机械性并发症导致的心源性休克鉴别。 l严重低血压：多巴胺515g/kg/min，血压升至90 mmHg以 上，同时静脉滴注多巴酚丁胺310g/kg/min，以减少多巴胺用 量。如血压不升，应使用大剂量多巴胺(15 g/kg/min)，仍无效 时，可静脉滴注去甲肾上腺素28g/min。 l轻度低血压：将多巴胺或与多巴酚丁胺合用； lIABP：IABP对支持患者接受冠状动脉造影、PCI或CABG有 重要作用。在升压药和IABP基础上，谨慎、少量应用血管扩张 剂(如硝普钠)以减轻心脏前后负荷可能有用； l迅速介入治疗，使完全闭塞的梗死相关血管开通，恢复血流 。 IABP适应证 l顽固性室性心动过速反复发作伴血流 动力学不稳定； l血流动力学不稳定、心衰； lAMI并发机械性并发症，如乳头肌断裂 、室间隔穿孔，作为冠脉造影和修补手 术及血运重建术前一项稳定性治疗手段 ； lAMI后顽固性心绞痛。 .右室梗死和功能不全 l下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和 利尿剂，需积极扩容治疗，若补液12L血压 仍不回升，应静脉滴注正性肌力药多巴胺。 l在合并高度房室传导阻滞、对阿托品无反应 时，应予临时起搏以增加心排血量。 l右室梗死时也可出现左心功能不全引起的心 源性休克，处理同左室梗死时的心源性休克。 并发心律失常的处理 l首先加强针对AMI、心肌缺血的治 疗。溶栓、血运重建术、受体阻滞剂 、IABP、纠正电解质紊乱等，均可预 防或减少心律失常发生 AMI后心律失常的治疗 Af 有 电复律 洋地黄 无 -受体阻滞剂 钙-拮抗剂 严重血流动力 学障碍或难治 心肌缺血 AMI后心律失常的治疗 室速/室颤 1. 心室颤动：非同步电除颤，起始电量为200J，不 成功，第2次给予200-300J，必要时可给予第3次 电击，能量为360J。 2. 持续性(30秒或引起血流动力学改变)多形性室性 心动过速：非同步电除颤，起始200J，不成功,第 2次给予200-300J，必要时可给予第三次电击，能 量为360J。 3. 持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低 血压