张燕妊娠合并症心脏病肝炎_妇产科学教学课件

妊娠合并症 张燕 佳木斯大学附属第一医院 第一节 妊娠合并心脏病 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎 chenxuan 第一节 妊娠合并心脏病 一、妊娠对心脏的影响 二、种类、发病率及死亡率 三、心脏病孕产妇最危险的时期 四、妊娠期心脏病的诊断 五、心脏病代偿功能的分级 六、妊娠期早期心衰的诊断 七、心脏病可否妊娠的依据 八、心脏病孕产妇的主要死亡原因 九、妊娠期处理 十、分娩期处理 十一、产褥期处理 十二、转诊 接下页 chenxuan 妊娠合并心脏病 一、妊娠合并心脏病属高危妊娠，心脏病 是-重点孕产妇四大死亡原因之一，其发 病率根据国内1992年资料为1.06%， 1%4%。 种类、发病率及死亡率 由于先天性心脏病诊断技术的提高和心脏手 术的改善，先心病女性生存至育龄且妊娠者 逐渐增加。 -重点妊娠合并先天性心脏病己跃 居首位，己占35-50。 -重点妊高征心脏病、围生期心肌病、心肌炎 、各种心律失常、贫血性心脏病等在妊娠合 并心脏病中也占有一定比例。 二尖瓣脱垂、慢性高血压心脏病、甲状腺功 能亢进性心脏病等较少见。 chenxuan 我们的心脏 心脏主要由心肌构成。它有四个腔：上面有 左心房和右心室；下面有左心室和右心室。只 有同侧的心房与心室相通。左心房连通肺静脉 ，右心房连通上、下腔静脉；左心室连通主动 脉，右心室连通肺动脉。 可见，心室与动脉连通；心房与静脉连通 心房与心室、心室与动脉之间，都有能开、闭 的瓣膜。这些瓣膜只能向一个方向开；房室瓣 只能朝向心室开。动脉瓣只能朝向动脉开。这 样就保证了血液能按一定的方向流动：血液只 能从心房流向心室，从心室流向动脉，而不能 倒流。 chenxuan chenxuan 妊娠分娩对心脏的影 响 妊娠期 分娩期 产褥期 chenxuan 妊娠期 血容量增加始于妊娠第6周， 血容量约增加30-45%， 至孕3234周达高峰； 心率增快，心排血量增加30%50%。 至分娩前1-2个月，心率平均每分钟约增加10次 子宫增大，膈肌上升使心脏向上向左移位和大 血管扭曲，更易使心脏病孕妇发生心衰。 chenxuan 分娩期 分娩期加重心脏负担： 1.第一产程 2.第二产程 3.第三产程 chenxuan 第一产程 心排血量增加24%。 血压稍升高，幅度为5-10mmHg。 每次宫缩约有250-500ml血液从子宫中被 挤出， 中心静脉压升高。 chenxuan 第二产程 除宫缩外，产妇屏气用力，肺循环压力增 高，内脏血液涌向心脏。此期心脏负担最 重。 先天性心脏病患者原有血液自左向右分流 ，可因肺循环阻力增加，右心房压力增高 而转变为血液自右向左分流，出现紫绀 。 第三产程 胎儿胎盘娩出后，血窦内血液大量进入 体循环，回心血量剧增，500ml。 子宫迅速缩小，腹压骤降，内脏血管扩 张，大量血液流向内脏，回心血量又严 重减少，易发生心衰。 产褥期 产后3日内， 心衰血容量增加 子宫缩复，大量血液进入体循环 产妇体内组织潴留的大量液体回到体循 环 chenxuan 三、 -重点心脏病孕产妇最危险的 时期 心脏负担最重，极易发生心衰的时期： 妊娠3234周 分娩期 产褥期最初3日内 chenxuan 妊娠合并心脏病种类 -重点种类有先天性心脏病、风湿性心脏 病、妊高征心脏病、围生期心肌病、病 毒性心肌炎、心律失常、贫血心脏病、 高血压心脏病等。 chenxuan 1先天性心脏病 分为无紫绀型和紫绀型两类 -重点 无紫绀型 以房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊 娠者多见。 大多数能耐受妊娠、分娩和产褥期的血流动力学变 化。 一部分患者因有不同程度的肺动脉高压，在第二产 程，产妇屏气用力使肺动脉压力进一步升高，以及 产后出血体循环压力下降而发生血液右向左分流， 出现紫绀而诱发心衰。 -重点紫绀型 先天性心脏病有法洛四联征及艾森曼格综合征等。 此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的 耐受力很差，一旦妊娠，母体和胎儿死亡率可高达 30%-50%。不宜妊娠，若已妊娠也应尽早终止。 chenxuan 2风湿性心脏病 -重点单纯性二尖瓣狭窄最多见，占2/3-3/4。部分为二尖 瓣狭窄合并关闭不全，主动脉瓣病变者少见。 (1)二尖瓣狭窄: 妊娠期血容量增加，心排出量增大，心率加快，使 左室充盈时间缩短，左房压力不断增高，可诱发急性肺水 肿及充血性心力衰竭。 (2)二尖瓣关闭不全:单纯二尖瓣关闭不全多能耐受妊娠 及分娩，较少发生肺水肿和心力衰竭。 (3)主动脉瓣狭窄:主动脉瓣狭窄常伴主动脉瓣关闭不全 及二尖瓣病变。轻型孕妇常能安全渡过妊娠、分娩及产褥 期。重型也可发生充血性心力衰竭，甚至突然死亡。 (4)主动脉瓣关闭不全:妊娠期心率加快缩短了心室舒张 期时间，虽然血容量增加，但主动脉回流至左心室的血量 相应减少。除个别重症外，主动脉瓣关闭不全孕妇多能耐 受妊娠与分娩所带来的血流动力学变化。 chenxuan 3妊高征心脏病 以往无心脏病史及体征，而突然发生以左心衰 竭为主的全心衰竭者称妊高征心脏病。 是由于妊高征时冠状动脉痉挛，心肌缺血受累 ，周围小动脉阻力增加，水、钠潴留及血粘度 增加等，加重了心脏负担而诱发急性心力衰竭 。 经过积极治疗，常能渡过妊娠及分娩，产后病 因消除，病情会逐渐缓解，多不遗留器质性心 脏病变。 chenxuan 4围生期心肌病 -重点是发生于妊娠期最后3个月至产后6个月 内的扩张型心肌病。 本病患者一部分可因心衰、肺梗塞或心律失常 而死亡。 一部分患者经临床治疗得以恢复，再次妊娠可 能复发。 曾患围生期心肌病心力衰竭且遗留心脏扩大者 ，应避免再次妊娠。 chenxuan 5心肌炎 临床诊断较为困难。 主要表现为既往无心瓣膜病、冠心病或先心病， 在病毒感染后1-3周内出现乏力、心悸、呼吸困难 和心前区不适。 心功受累，发生心力衰竭的危险性很大，一般不 宜妊娠。 急性心肌炎病情控制良好者，可在密切监护下妊 娠。 妊娠合并心脏病对胎儿的影 响 不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶 化者，流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿 窘迫及新生儿窒息的发生率均明显增高。 心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全，剖宫产机 会多。 某些治疗心脏病药物对胎儿也存在潜在的毒性反应， 如地高辛可以自由通过胎盘到达胎儿体内。 一部分先天性心脏病与遗传因素有关。 国外报道，双亲中任何一方患有先天性心脏病，其后 代先心病及其他畸形的发生机会较对照组增加5倍。 如室间隔缺损、肥厚性心肌病、马凡综合征等均有较 高的遗传性。 妊娠合并心脏病的诊断 诊断时应注意以下有意义的依据: 妊娠前 有心脏病的病史及风湿热的病史。 出现心功能异常的有关症状 如劳力性呼吸困难 、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛 等。 紫绀、杵状指，持续颈静脉怒张。 心脏听诊 有舒张期杂音或粗糙的全收缩期杂音。 心电图 有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑 动、度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。 X线胸片或二维超声心动图检查显示显著的心界扩 大及心脏结构异常等。 四、主要诊断依据-重点 查体：2级舒张期杂音或级以上、性质粗糙、 时限较长的收缩期杂音。 辅助检查 严重心律失常，如心房颤动、心房扑 动、房室传导阻滞、舒张期奔马律等。 叩诊或X线显示心界明显扩大，个别心室或心房 扩大。心电图提示心律失常和心肌损害等。 五、心脏病代偿功能的分级 按其所能负担的劳动程度分4级： 级 一般体力活动不受限制（无症状）。 级 一般体力活动稍受限制（心悸、轻度气 短），休息时无症状。 级 一般体力活动显著受限制（轻微日常工 作即感不适、心悸、呼吸困难），休息后无 不适；或过去有心力衰竭史。 级 不能进行任何活动，休息时仍有心悸、 呼吸困难等心力衰竭表现。 客观检查手段 ABCD-自学 chenxuan 六、妊娠期早期心衰的诊断- 重点 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短 。 休息时心率110min，呼吸20次 min。 夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到 窗口呼吸新鲜空气。 肺底部出现少量持续湿锣音，咳嗽后 不消失。 chenxuan 七、 重点心脏病可否妊娠的 依据 可从心脏病种类、病变程度、心功能级别 及具体医疗条件等因素，分析和估计心脏 病患者能否承受分娩、产褥期的负担，判 断心脏病患者可否妊娠。 -重点可以妊娠 -重点不宜妊娠 chenxuan 可以妊娠-重点 重点-心脏病变较轻，心功能、级患者，无 心力衰竭史，无其他严重合并症疾病如肾炎、 肺结核。 妊娠后经适当治疗，估计能承受妊娠和分娩， 很少发生心力衰竭。 不宜妊娠-重点 心脏病变较重，心功能级及以上患者： 患风湿性心脏病伴肺动脉高压 紫绀型先心病 慢性心房颤动 房室传导阻滞 心力衰竭病史，35岁。 因易在孕产期发生心衰，不宜妊娠；若已妊娠 ，应在妊娠早期人工终止。 chenxuan 心脏病患者妊娠耐受力评估-重 点 适宜妊娠： 心脏病变较轻，心功能级及级患者，妊娠后经适当治疗，估计 能耐受妊娠和分娩的负担，一般很少发生心力衰竭，但也须加强孕产期 的保健，注意监护。 不宜妊娠： 心脏病变较重，心功能在级及级者，或有心力衰竭史者不宜妊娠 。 风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、三度房室传导阻滞、活 动性风湿热或合并感染性心内膜炎者不宜妊娠。 先天性心脏病有明显紫绀或伴有肺动脉高压者不宜妊娠。 心脏有活动性炎症者不宜妊娠。 心脏病合并有其他严重疾病如肾炎、肺结核等，因在妊娠期易发生心 力衰竭或休克，不宜妊娠。 年龄 35岁，病程长。 八、心脏病孕产妇的主 要死亡原因-重点 心力衰竭 严重感染 常见并发症 心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞 九、妊娠期处理-重点 (1)终止妊娠: -重点 -重点对不宜妊娠者：应于妊娠12周前行 人工流产； -重点若有心衰应在心衰控制后再终止妊 娠； -重点对允许继续妊娠者：应预防心衰， 防止感染。定期产前检查。 具体如下-自学 定期产前检查 妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次，发 现以及功能级或以上者，应及早住院治疗。心 脏病孕妇应在预产期前2周住院待产。 (3)心力衰竭的预防 每日有足够睡眠，避免过劳和情绪激动。 进高蛋白、高维生素饮食，整个妊娠期体重增加 不应超过12kg，妊娠4个月起限制食盐摄入量。 及早纠正贫血、妊高征、上呼吸道感染等。 不主张预防性应用洋地黄。有早期心衰的孕妇， 选用地高辛0.25mg，每日2次口服，23日后可 根据临床效果改为每日1次，不应达到饱和量，以 备病情变化时能有加大剂量余地。不主张长期应 用维持量，病情好转应停药。 十、分娩期处理-重点 经阴道分娩 剖宫产 经阴道分娩 -重点适合于心功能1、2级、无手术指征的心脏 病孕妇。 产程开始给予抗生素预防感染，缩短第二产程 ，必要时阴道助产。 严密监护下经阴道分娩，胎儿娩出后，产妇腹 部放置沙袋，防止腹压骤降诱发心衰。 产后立即肌注吗啡10mg或杜冷丁100mg。 若子宫收缩不佳，肌注催产素1020U，禁用 麦角新碱，以防静脉压增高，引起心衰。 剖宫产 -重点心功能级以上的初产妇，或心功 能级但宫颈条件不佳，或另有产科指征 者，均应择期剖宫产。 选择硬膜外麻醉为好。 已有心衰时，应控制心衰后再行手术安全 。 产褥期处理-重点 广谱抗生素预防感染至产后1周。 应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压 等变化。 心功能级或以上者不宜哺乳。 不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育 术。 chenxuan 第二节 妊娠合并急性病毒性肝 炎 一、妊娠时肝的生理变化 二、妊娠与肝炎间的相互影响 三、肝炎对母儿的相互影响、母婴垂直传播 四、妊娠合并肝炎、重症肝炎的诊断要点 五、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义 六、鉴别诊断 七、乙型肝炎的预防 八、处理 九、转诊 chenxuan 一、妊娠时肝的生理变化 肝糖原增加，肝大小、组织结构、肝血 流总量均无变化。总蛋白171mol/L(l0mg/dl) (3)出现肝臭气味，肝呈进行性缩小，肝功能明显异常 ，酶胆分离，白/球蛋白倒置。 (4)凝血功能障碍，全身出血倾向。 (5)肝性脑病表现，烦躁不安、嗜睡、昏迷 (6)急性肾功能衰竭，肝肾综合征出现。 鉴别诊断-重点 妊娠早期： 与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别； 妊娠晚期： 妊高征引起的肝损害 妊娠急性脂肪肝 妊娠期药物性肝损害 七、肝炎的预防 1、加强宣教 注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。 患乙肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年 最好2年后再妊娠。 2、加强围生保健 重视孕期检测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率。 HBsAg及HBeAg阳性孕妇分娩，应严格执行消毒隔 离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等， 减少垂直传播，且不宜哺乳。 3、乙肝免疫预防 乙肝免疫预防 对HBsAg或HBeAg阳性孕妇分娩的新生 儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的 方法，以切断母婴传播。 乙型肝炎疫苗 乙型肝炎免疫球蛋白 chenxuan 八、治疗-重点-原则 妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同： 注意休息，加强营养，进行保肝治疗。预防感染， -重点产时 严格消毒，并用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。 高维生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪饮食。 应用中西药物，积极进行保肝治疗。 有黄疸者应立即住院，按重症肝炎处理。 -重点避免应用可能损害肝的药物(镇静药、