角膜病_5课件

角膜病 角膜病 n角膜病是第二大致盲眼病，我国约有400 万角膜病盲人，这些患者大部分都可通 过角膜移植手术复明 。 n眼球是整个机体组成的一部分，它与全 身各系统都有着密切的联系。因此临床 上不少角膜病变是由全身疾病引起的， 或是全身疾病在角膜上的表现。这些角 膜病变尽管表现形式不等，轻重程度不 等，但往往有其特征性。 n概述 n由于角膜的解剖位置是直接与外界接 触。比较容易受到各种外界因素的影 响而发炎。角膜本身无血管。其营养 来源除房水供应外。周边角膜主要依 赖角膜缘血管网 。 n引起角膜炎症的病因及其复杂。除原 因不明者外。主要有以下几个方面。 一、病因 n(一)外伤与感染 是引起角膜炎最常见 的原因。当角膜上皮层受到机械性。 物理性和化学性等因素的损伤时。细 菌。病毒和真菌等就趁机而入。发生 感染。侵入的致病微生物既可来源于 外界的致伤物上。也可来自隐藏在眼 睑或结膜囊内的各种致病菌。尤其慢 性泪囊炎。是造成角膜感染的危险因 素。 n n(二)全身性疾病 是一种内在性的因素 。例如结核。风湿。梅毒等引起的变 态反应性角膜炎。全身营养不良。特 别是婴幼儿维生素A缺乏引起的角膜软 化症。以及三叉神经麻痹所致的神经 麻痹性角膜炎等。此外尚有原因不清 楚的蚕蚀性角膜溃疡等自身免疫性疾 病。 n(三)角膜邻近组织疾病的影响例如急性 结膜炎可引起浅层点状角膜炎。巩膜 炎可导致硬化性角膜炎。色素膜炎也 可引起角膜炎。眼睑缺损合并睑裂闭 合不全时。可发生暴露性角膜炎等。 二、病程与病理变化 n其病程与病理变化一般可分为三个阶 段：即炎症浸润期。进行期和恢复期 。炎症病变的转归。一方面取决于致 病因素的强弱。机体抵抗力的大小;另 一方面也取决于医疗措施是否及时。 （一)浸润期 n当致病因子侵袭角膜时。首先是角膜缘处血管扩 张、充血(睫状充血，如兼有结膜血管充血。则称 为混合充血)。由于炎性因子的作用。血管壁的通 透性增加。血浆及白细胞。特别是嗜中性白细胞 迁入病变部位。在角膜损伤区形成边界不清的灰 白色混浊病灶。周围的角膜水肿。称角膜浸润 (cornealinfiltration)。浸润角膜因水肿而失去光泽 。角膜浸润的大小。深浅。形状因病情轻重而不 同。经过治疗后。浸润可吸收。也有自行吸收的 。角膜透明性得以恢复而痊愈;病情严重或治疗不 及时。炎症将继续发展。 (二)进行期 n如浸润阶段的炎症没有得到控制。浸润将 蔓延扩大。随后新生血管将伸入浸润区。 特别是周边部的炎症更是如此。在浸润区 嗜中性白细胞溶解。释放出含有水解酶的 溶酶体颗粒。水解酶与角膜蛋白发生反应 。导致浸润区的角膜上皮层、前弹力层和 基质层坏死脱落。角膜组织出现缺损。形 成角膜溃疡(cornealulcer)。又称溃疡性角膜 炎 n溃疡边缘呈灰暗色或灰黄色混浊。如溃疡 向纵深发展。即形成深层溃疡。溃疡底部 不平。由于毒素的刺激可并发虹膜睫状体 炎; n严重时。大量纤维蛋白性渗出物集聚于前 房下部形成前房积脓(hypopyon)。当角膜基 质完全被破坏。溃疡波及到后弹力层时。 由于局部抵抗力降低。眼内压力可使后弹 力层及内皮层向前膨出。称后弹力层膨出 n临床检查时在溃疡底部可见“黑色”透明小 泡状突起。这是角膜即将穿孔的征兆。此 时。若眼球受压、例如揉眼、碰撞、打喷 嚏、用力咳嗽、便秘等。均可造成角膜骤 然穿孔。在穿孔瞬间，病人可自觉眼部突 然剧疼。并有热泪(即房水)流出。穿孔后可 引起一系列的并发症和后遗症。 n位于角膜基质层内的浸润。可不发生溃疡 。称无溃疡性角膜炎。以淋巴细胞浸润为 主，此种类型的角膜炎多与机体的变态反 应有关。如角膜基质炎。 n (三)恢复期 n即炎症的转归阶段。经过治疗。溃疡可逐 渐转向清洁。周围健康角膜上皮细胞迅速 生长。将溃疡面完全覆盖。在角膜上皮细 胞的掩盖下。角膜基质的成纤维细胞增生 和合成的新胶原。修补基质的缺损处。角 膜溃疡遂告痊愈。 n角膜中央区溃疡愈合方式多为无新生血管 性愈合;周边部溃疡多为有血管愈合。新形 成的角膜基质胶原纤维排列紊乱。构成了 不透明的瘢痕组织。位于中央区的致密瘢 痕可使患眼视力严重丧失，浅层溃疡。仅 有角膜上皮层覆盖创面。无结缔组织增生 者，则在损伤处形成透明的小凹面，荧光 素不染色。称为角膜小面。 症状 n(一)自觉症状：由于三叉神经感觉纤维受炎 症刺激。病人主诉有怕光。流泪。疼痛。 重者有眼睑痉挛等刺激症状。当角膜上皮 剥脱时可导致剧烈眼疼。根据角膜病变的 程度和部位。可伴有不同程度的视力障碍 。除化脓性角膜感染外。一般分泌物不多 或无分泌物。 n(二)体征 n 球结膜水肿严重的角膜炎。 三、检查 n(一)临床检查 n1、病史有无角膜刺激症状及外伤史。局部 和全身是否用过皮质类固醇;有无慢性泪囊 炎。内翻倒睫等眼病及有关的全身疾病。 n2、眼部检查刺激症状严重者。特别是小儿 。可先滴表面麻醉剂后再行检查。对有穿 孔危险者。检查时切忌压迫眼球。对角膜 表层损伤。利用荧光素染色法很容易查见 。利用放大镜或裂隙灯更易查出角膜病变 部位和形态。必要时作角膜知觉检查和泪 液分泌功能检查等。 n(二)实验室检查 n为选择最有效的治疗方案，确定致病因素 甚为重要。 n对细菌性或霉菌性角膜溃疡。做刮片检查 常能得到线索。微生物的培养及药物敏感 实验。更有助于诊断和治疗。必须指出。 在取得实验结果之前，应根据临床诊断。 首先给予必要的治疗。不可等待而延误治 疗时机。 n(3)全身营养不良性疾病：如维生素A的缺乏 常出现角膜混浊、软化与溃疡,最后乃至穿 孔。 n(4)神经营养性角膜病变：当三叉神经遭受 外伤、手术、肿瘤或炎症破坏时，受三叉 神经支配的角膜便失去知觉和反射性瞬目 的防御作用，从而容易遭受机械性损伤并 发生上皮干燥;又由于三叉神经可能负有调 理角膜的营养代谢的作用，三叉神经支配 的中断，势必引起角膜的营养障碍与炎症 的出现。 并发症 n(一)虹膜睫状体炎和角膜瘢痕浅。深层角膜 溃疡或角膜基质炎。在炎症阶段。可并发 虹膜炎或虹膜睫状体炎。此时若形成前房 积脓。则为无菌性前房积脓。当角膜溃疡 或基质炎愈合。修复后。在角膜上形成的 不透明部分叫角膜瘢痕。其对视力的影响 。随瘢痕的厚薄。大小及位置而异。 n1、角膜云翳(cornealnebual)薄云雾状的角 膜瘢痕。用斜照法或裂隙灯检查方法可发 现。 n2、角膜斑翳(cornealmacula)较厚。呈灰白 色混浊。半透明。肉眼即可看见。 n3、角膜白斑(cornelleucoma)为最厚的角膜 瘢痕，呈乳白色或瓷白色混浊，不透明。 一望而知。 n(二)角膜溃疡穿孔引起的并发症与后遗症 n1、角膜瘘(cornealfistula)小的角膜穿孔后。 如果角膜上皮细胞沿创缘长入创口内。防 碍穿破口愈合。则形成角膜瘘。使眼球内 外相通。很容易引起球内感染。检查时。 在角膜混浊处中央可看到一个黑色小点。 前房变浅。眼压降低。用荧光素滴在角膜 上。从瘘孔流出的房水会将荧光素冲淡。 形成一条淡绿色细流。如瘘管暂时被上皮 细胞封闭。在该处可见一小泡。眼压恢复 或升高时又破溃。如此反复。威胁眼球。 n2、前极性白内障(anteriorpolarcataract)在 角膜穿孔后，前房突然消失。角膜破口直 接与晶体接触及毒素的刺激。可引起晶体 局部代谢障碍，发生晶体前极局限性混浊 ，为前极性白内障。 n3、虹膜脱出(irisprolapse)角膜溃疡穿孔时 。由于房水流出，虹膜可脱出于穿孔处。 瞳孔失去圆形，呈瓜子状，其尖端朝向虹 膜脱出处，有三种类型： n(1)粘连性角膜白斑 (adherentcornealleucoma)虹膜脱出后。在 虹膜表面上很快产生纤维蛋白性渗出物。 凝聚在穿孔处及脱出的虹膜上。并将溃疡 边缘与虹膜脱出部分固定起来。不使前房 与外界相通。前房逐渐恢复。溃疡愈合后 。在角膜瘢痕组织中。夹杂有脱出的虹膜 组织 n (2)角膜葡萄肿(cornealstaphyloma)如果角 膜穿孔范围较大，嵌入的虹膜和角膜发生 粘连，形成疏松的瘢痕封闭穿孔。前粘连 的虹膜阻碍房水排出，导致眼压升高。如 果瘢痕组织不能对抗眼内压力而逐渐向前 膨出于正常角膜表面时，这种膨出的角膜 瘢痕叫角膜葡萄肿。其中膨出仅限于角膜 的一部分时，叫部分角膜葡萄肿。全部角 膜向前膨出时，叫全角膜葡萄肿。 n(3)继发性青光眼(secondaryglaucoma)由于虹膜有 相当广泛的前粘连。使前房角变窄或被堵塞。房 水排出发生障碍。导致眼压升高。形成继发性青 光眼. n4、化脓性眼内炎(xuppurativecndophthalmitis)及 全眼球炎(panophthalmitis)角膜溃疡穿孔后。可使 化脓性细菌进入球内。如治疗不当。或细菌毒力 较强。可引起化脓性眼内炎或全眼球炎。最终可 分别导致眼球萎缩(atrophybulbi)或眼球痨 (phthisisbulbi)而失明。 预防 n1、患者应注意充分休息。让眼睛多与新鲜 空气接触。以利康复。多听轻松音乐。也 利于缓解眼痛与局部刺激症状。 n2、饮食上宜多吃富含维生素及纤维素的蔬 菜和水果。多吃豆类。豆制品。瘦肉。蛋 类等高热量。高蛋白食品。以利角膜修复 。应戒烟酒。不要吃煎炸。辛辣。肥腻和 含糖度高的食品。精神调养于本病十分重 要。最忌郁怒。以免加重肝火。不利康复 。但也不宜过度言谈嘻笑。以心情舒畅。 宁静为度。 n为了预防角膜炎。应注意建立健康的生活 方式。由于单疱角膜炎患者终身带毒。任 何影响免疫波动的因素。都会引发旧病复 发。患者应该生活规律，避免熬夜，饮酒 ，暴饮暴食，感冒发烧，日光暴晒等诱因 ，才能减少旧病复发的危险。一旦旧病复 发。要及时到医院接受医生的诊疗和咨询 ，不要胡乱用药，以免使病情复杂化。加 大疾病的治疗难度 。 治疗 n角膜炎症的治疗，应抓着去除致病因素与 促进机体修复能力两个环节进行。 n (一)常用治疗方法 n 1、消除诱因。如对睑内翻。倒睫。慢 性泪囊炎。结膜炎等及时处理和治疗。 n 2、控制感染针对致病微生物。选用适 当的抗生素配制成不同浓度的眼药水或眼 膏点眼。对严重感染的病例可首先选用广 谱抗生素,如0.4%庆大霉素。0.5%卡那霉素 。0.25%氯霉素等眼药水滴眼。必要时可作 结膜下注射及全身用药。可一药单用。或 联合用药 n n3、散瞳凡有巩膜刺激症状。如瞳孔缩小。 对光反应迟钝及并发虹膜睫状体炎。均应 散瞳。常用散瞳药为0.53%阿托品及眼膏; 必要时可结膜下注射散瞳合剂(mydricaine) 。 n 4、热敷用湿热敷法。可使眼部血管扩 张。促进和改善局部血液循环。减轻刺激 症状。促进炎症吸收。增强组织的修复能 力。每日可热敷23次。每次1520分钟。 n5、皮质类固醇的应用只限于变态反应性角膜炎或 角膜溃疡愈合后。角膜基质仍有浸润及水肿时应 用。对各种原因引起的角膜上皮损伤或角膜溃疡 。原则上禁用皮质类固醇。以免促使溃疡恶化。 或延缓上皮损伤的愈合。 n 6、包扎用无菌纱布将患眼遮盖，可避免光线 刺激，减少眼睑对角膜表面的磨擦，保护溃疡创 面，并可减轻疼痛。促进溃疡愈合和预防继发感 染，还可戴用治疗性软性角膜接触镜。但对伴有 结膜炎和脓性分泌物多者禁用。必要时可戴有色 眼镜。 n 7、支持疗法可应用多种维生素。如维生素C 。E和AD。 n(二)顽固性角膜溃疡的疗法 n1、角膜烧灼法在0.5%的卡因表面麻醉下。 用1%的荧光素染色确定溃疡的范围(即需要 烧灼的范围)。可选用1030%三氯醋酸。5 7%碘酊。20%硫酸锌或纯石碳酸等。烧 灼溃疡处。使溃面上的病原微生物与坏死 组织凝固脱落。在烧灼过程中注意保护健 康角膜。每23天可烧灼一次。45次为1 疗程。 n2、冷冻法表面麻醉后。用荧光染色确定冷 冻范围。用-60-80冷冻头进行冷冻。冷 冻时间一般为510秒;冷冻点数视溃疡面积 大小而定。每次一般不超过10个冷冻点。 n 3、胶原酶抑制剂的应用 近年研究证 明。在碱烧伤的兔角膜和单疱病毒性角膜 炎中。胶原酶的水平升高。胶原酶可破坏 胶原纤维。影响溃疡的愈合。因此。对久 治不愈的角膜溃疡。可试滴胶原抑制剂。 如23%半胱氨酸。0.52.5%依地酸钙钠 (EDTA-Na,Ca)。0.5%硫酸锌等。也可用自 家血。青霉胺。麸氨基硫液(glutathione)等 点眼。 n4、手术 n(1)小结膜瓣遮盖术。当角膜溃疡有穿孔危 险时，应将患眼轻轻加压包扎或戴角膜接 触镜;口服降眼压药。以降低眼压。防止穿 孔，必要时作结膜瓣遮盖术。如已穿孔。 并有虹膜脱出时。可作虹膜切除兼结膜瓣 遮盖术。遮盖术式视角膜溃疡的部位。面 积大小而定。 n(2)治疗性角膜移植术对于长期不愈的顽固 性角膜溃疡。视力在0.1以下。角膜后层正 常。可行治疗性板层角膜移植术;对有穿孔 危险或已穿孔者，有新鲜角膜材料时