慢性肾衰竭病人的护理 颜双美课件

慢性肾衰竭病人 的护理 颜双美 一、概述 n肾衰竭是各种慢性肾脏病发展到后期引起 的肾功能部分或全部丧失的病理状态。 分类： 急性肾衰竭 慢性肾衰竭：简称肾衰 n急性肾衰竭是由于各种病因一起的短时间 内（数小时或数天）肾功能突然下降而出 现的临床综合症。常说的是指急性肾小管 坏死 n简称肾衰，它发生在各种慢性肾脏疾病的 基础上，缓慢出现肾功能进行性减退，最 终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平 衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。 一、概述 n慢性肾衰竭分期： 肾储备能力下降期 氮质血症期 肾衰竭期 尿毒症期 分期肾储备能力下 降期 氮质血症期肾衰竭期尿毒症期 GFR（占正常 的） 约50%80%约25%50%约10%25%10%以下 内生肌酐清除 率（ml/min） 805050252510707 临床症状无症状肾衰早期。通 常无明显症状 ，可有轻度贫 血、多尿和夜 尿 贫血 较明显， 夜尿增多，水 电解质紊乱， 并可有轻度胃 肠道、心血管 和中枢神经系 统症状 肾衰晚期。肾 衰的临床表现 和血生化异常 已十分显著 二、病因与发病机制 n病因 原发性肾脏疾病 慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等。 继发性肾脏疾病 糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病等。 梗阻性肾脏疾病 尿路结石、前列腺肥大等。 n国外常见病因顺序： 糖尿病肾病、高血压肾病、 肾小球肾炎、多囊肾。 n我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗 阻性肾病。 二、病因与发病机制 n发病机制 健存肾单位学说； 矫枉失衡学说； 肾小球高压力高灌注和高滤过学说； 肾小管高代谢学说； 其他。 三、临床表现 n水、电解质和酸碱平衡失调 心血管系统和呼吸系统表现 n各系统症状体征：血液系统表现 神经肌肉系统表现 胃肠道表现 皮肤表现 肾性骨营养不良症 内分泌失调、代谢失调 感染 高血压和左心室肥大 心血管系统表现: 心力衰竭 心包炎 动脉粥样硬化 呼吸系统表现：酸中毒深大呼吸；尿毒症性支 气管炎、肺炎、胸膜炎等 返回 血液系统表现： 贫血 出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。 白细胞异常：减少、趋化、吞噬和杀菌能 力减弱 ，易感染。 必有症状 返回 神经肌肉系统表现 n早、中、晚期表现。 n尿毒症脑病（中枢神经系统异常） 淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。 n“尿毒症不安腿”（周围神经异常） 下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢 返回 胃肠道表现 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，晚期 口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指 肠炎、消化道出血。 最早出现和最突出的症状 返回 皮肤表现 n皮肤瘙痒 n“尿毒症”面容 面色深而萎黄 轻度浮肿 返回 骨性骨营养不良症 n简称肾性骨病 n纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨 硬化症。 症状者少见，早期诊断靠骨活组织检查 返回 内分泌失调：内分泌功能紊乱。如空腹血胰 岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高甲状 腺和性腺功能低下等 代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢 异常高尿酸血症和脂代谢异常等 返回 感染 肺部和尿路感染常见。 体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功 能障碍所致。 CRF主要死因之一 返回 四、实验室及其他检查 n血液 Hb80gL，红细胞减少；血小板功能 障碍；血沉加快。 n 尿液 少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重 尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC阳性； 颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。 四、实验室及其他检查 n肾功能 Ccr降低，Scr和BUN升高。 血Ca 2mmolL；血磷17mmolL。 n B超 双肾缩小 五、诊断要点 根据各系统症状和体征； Ccr降低，Scr和 BUN升高；B超双肾缩小。 即可做出诊断 六、治疗要点 n病因和加重因素的治疗 n饮食治疗 n中医药治疗 n对症治疗 n替代治疗 七、护理评估 n三方面资料 病史： 既往病史、症状特点、治疗经过及效果等。 身体评估： 生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。 实验室检查： 血尿常规、肾功能、B超和X线。 八、常用护理诊断 n营养失调 低于机体需要量：与消化道功能 紊乱有关。 n体液过多：与肾小球滤过功能降低致钠水潴留 有关。 n活动无耐力：与营养失调和心功能减退有关。 n有感染的危险：与WBC功能降低和透析有关。 九、护理措施 n营养失调 低于机体需要量： 饮食护理：优质低蛋白和充足热量 饮食指导：合理饮食计划，改善食欲措施 监测肾功能和营养状况：病人体重、血尿 素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白。 九、护理措施 n有感染的危险 密切观察病情； 定期行有关项目的检查； 采取预防感染的措施； 血液透析的病人，应进行乙肝疫苗的接 种，并尽量减少输注血液制品。 九、护理措施 n活动无耐力 评估活动耐受情况； 充分休息并加强生活护理； 纠正和去除导致活动无耐力的因素； 观察护理效果。 n慢性肾功能衰竭透析指征 透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室 检查结果以及经济条件等综合决定，过分强调保 守治疗，开始透析时间过晚是十分有害的。尿毒 症患者开始透析时间过晚，患者病情严重，透析 前常因高血钾或心力衰竭致命，即使度过诱导透 析期，患者一般状况差、并发症多，因此，尿毒 症患者需要适时透析。 、早期透析指征 a、有尿毒症的临床表现：通常血尿素氮 28.6mmol/L，血肌酐707.2umol/L，出现严重 的代谢性酸中毒、高度水肿或伴有肺水肿、水钠 潴留性高血压、心包炎，均应开始透析治疗。 nb、肾移植前准备，肾移植后急性排异导致急性肾 衰竭或慢性排异移植肾失功时均需透析维持。 nc、糖尿病肾病，结缔组织病、妊娠、高龄及儿童 患者，尽管血肌酐未达到以上指标，也应早期开 始透析治疗。 n、紧急透析指征 na、严重高血钾症，血钾7.0mmol/L或有严重心 律失常。 nb、急性肺水肿，对利尿剂无反应。 nc、严重代谢性酸中毒，二氧化碳结合力 13mmol/L. 十、血液透析病人的护理 透析前的护理 透析过程中患者的监护和护理 透析结束的护理 n（1）心理护理 n（2）保护一侧上肢的静脉，避免静脉注射，为保 证建立一个良好的血管通路做准备。 n（3）了解患者的一般情况：饮食、体重增长、出 入量、尿素氮、肌酐电解质、酸碱平衡以及有无 出血倾向等。 n（4）护士要熟练掌握透析机的操作常规及穿刺技 术，严格执行血液透析护理操作常规。 返回 n（1）上机操作后再次核对各类治疗参数，从而保 证患者安全。 n（2）严密观察病情变化。 n（3）血管通路护理：定时检查患者的血管通路情 况，观察有无肿胀、渗血及针头滑脱等情况。 n（4）严密观察透析管路及透析器内血迹的颜色。 n（5）透析过程中患者进食应选择不油腻、易消化 的食物，以免因大量血液涌入胃内，导致患者低 血压的发生。 n（6）密切观察有无并发症的发生 n（7）、透析过程中会出现透析机各种报警，需要 护士熟练掌握机器的性能，及时处理各种报警， 返回 n（1）测量体重，估计透析效果。 n（2）若透析后血压下降，应卧床休息，取头低脚 高位及增加回心血量，及时补充血容量，直到血 压稳定为止。 n（3）穿刺处局部压迫止血要严密观察，及时发现 渗血情况，力度要适应，无论动脉或静脉穿刺处 压迫时间均应10-15分钟。 n（4）透析后要注意内瘘护理。 n（5）做好患者的饮食指导，严格控制摄入量，使 得透析间期的体重增加控制在干体重的3%以下。 n（6）嘱患者要遵医嘱服药，不可随意变动或中断 ，尤其是服用降压药。 n（7）加强自我管理，生活要有规律，避免剧烈运 动和精神紧张。 n动-静脉内瘘的护理 n 内瘘术前护理：有意识保护一侧上肢静脉，避 免静脉穿刺和输液 n 内瘘术中