慢性阻塞性肺疾病chronic obstructive pulmonary disease 课件

慢性阻塞性肺疾病 chronic obstructive pulmonary disease, COPD 具有气流受限特征的肺部疾病 气流受限不完全可逆 呈进行性发展 n常见病和多发病，患病率和病死率均高 。因肺功能进行性减退，严重影响患者 的劳动力和生活质量。 nWHO资料显示：死亡率居所有死因的第4 位。至2020年COPD将成为世界疾病经济 负担的第五位。 n我国北部和中部地区调查，其患病率占 15岁以上的3%。美国男性成人患病率占 46%，女性占13%。 n慢性支气管炎 支气管壁的慢性、非特异性炎症。 每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更 长，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以 诊断。 n肺气肿 肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的 扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无 明显的肺纤维化。 “破坏”指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一 致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和 丧失。 n当慢支和肺气肿患者肺功能检查出现气 流受限不能完全可逆时，诊断为COPD。 n如无气流受限，不能诊断为COPD。 n支气管哮喘不属于COPD。 n肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎及 闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。 n病因和发病机制 一、吸烟：发病的重要因素。 烟 草 （焦油、尼古丁和氢氰酸等） 损伤气道上皮细胞，纤损伤气道上皮细胞，纤 毛运动减退和巨噬功能毛运动减退和巨噬功能 降低降低 粘液腺肥大、杯状粘液腺肥大、杯状C C增生增生 ，粘液多，粘液多，气管净化力下气管净化力下 降降 使副交感功能亢进，使副交感功能亢进，支气支气 管平滑肌收缩，气流受限管平滑肌收缩，气流受限 支气管粘膜充血水肿， 粘液积聚，易于感染 OROR增多，诱导增多，诱导PMNPMN释放蛋释放蛋 白酶，抑制抗蛋白酶系白酶，抑制抗蛋白酶系 统，破坏肺弹力纤维，统，破坏肺弹力纤维， 诱发肺气肿形成。诱发肺气肿形成。 n二、职业性粉尘和化学物质 如烟雾、过敏原、工业废气及室内空 气污染，均可产生与吸烟无关的COPD n三、空气污染 SO2、NO2、cl、O3等损伤气道粘膜和其 细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘 液分泌增加，为细菌感染增加条件。 n四、感染因素：COPD发生发展的重要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒。 细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡莫拉 菌及葡萄球菌。 n五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡： 二者平衡是保证肺组织正常结构免受损伤 和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不 足使组织结构破坏产生肺气肿。 n六、其他：如自主神经功能失调、营养、气温 的突变都可能参与发病。 病理：慢支+肺气肿的病理变化 n慢性支气管炎 n纤毛粘连、倒伏、脱失，部分脱落 n粘膜上皮C空泡变性、坏死、溃疡、增生、鳞化、肉芽肿 n杯状C增多且肥大，分泌亢进 n基底膜变厚坏死 n支气管腺体增生肥大 n炎症C浸润并向周围组织扩散，炎症损伤气道壁与修复反复 发生，使气道壁重塑及疤痕形成，为气流受限的主要病理 之一 n晚期：粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷 n阻塞性肺气肿和间质纤维化。 n电镜： n型肺泡上皮细胞肿胀变厚 n型肺泡上皮细胞增生 n毛细血管基底膜增厚， n内皮细胞损伤，血栓形成和管腔纤维化 、闭塞 n肺泡壁纤维组织弥漫性增生。 肺气肿 病理 n大体标本： 肺过度膨胀，弹性减退，表面大小不等的大泡 n镜检： 肺泡壁薄、腔大、破裂或肺大泡，血供减少， 弹力纤维网破坏。 细支气管壁炎C浸润，狭窄或扭曲扩张 细支气管的血管内膜增厚或管腔闭塞 n阻塞性肺气肿分类： n小叶中央型 n全小叶型 n混合型 慢性支气管炎 病理生理 n早期反映大气道功能检查多为正常 n（FEV1、MMV、MMEF） n小气道功能检查（CV增大、动态肺顺应 性降低）已发生异常 n病情加重：阻塞性通气功能障碍 肺气肿 病理生理 n早期：仅CV增大 nRV、RV/TLC 增加 nV/Q比例失调： nV/Q0.8 生理无效腔气量增加 nV/Q0.8不能参与气体交换 n弥散面积减少，换气功能障碍 n晚期出现呼衰 临床表现 n一、症状： n慢性咳嗽 n咳痰 n活动后气短或呼吸困难：COPD标志性症 状 n喘息或胸闷 n晚期 体重下降，食欲减退等。 n体征 n视诊：桶状胸、呼吸变浅，频率增快。 严重者可有缩唇呼吸 n触诊：语颤减弱 n叩诊：过清音，心界缩小，肺下界和肝 n 浊音界下降 n听诊：呼吸音减弱，呼气延长；可闻及 n 干性罗音或湿性罗音 实验室和特殊检查 n肺功能检查： 判断气流受限的主要客观指标。 对诊断、严重程度评估，病情进展、预后及治疗反应有重要意义 nFEV1/FVC：是评价气流受限的敏感指标 FEV1/FVC70% nFEV1%pred是评估严重程度的良好指标。 吸入支扩剂后FEV1/FVC70% ， FEV1%pred 80%为气道不完全可逆 nTLC、FRC、RV增高，VC减低，表明肺过度充 气，参考价值。RC/TLC增高 nDLCO及DLCO/VA下降，参考价值。 n胸部X线检查： 两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、 斑点状阴影 肺气肿改变 n胸部CT、HRCT n血气检查： 低氧，高碳酸，酸碱失衡及呼衰有重要价 值 n其他：血象、痰培养等。 诊断与严重程度分级 n高危因素史、临床症状、体征及肺功能 检查可确诊。 n不完全可逆的气流受限是诊断的必备条 件。 n吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70% FEV180%pred可确定为不完全可逆的气 流受限。 COPD的严重程度分级 分级 0级：高危 级：轻度 级：中度 级：重度 级：极重度 分级标准 有罹患COPD的危险因素； 肺功能正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%； FEV1 80%pred 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%； 50%FEV180%pred80%pred； 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%； 30%FEV150%pred 50%pred 有或无咳嗽、咳痰症状 FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%； FEV130%pred30%pred FEV150%pred50%pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰 nCOPD病程分期 n急性加重期 n稳定期 诊断和鉴别诊断 n支气管哮喘 n支气管扩张 n肺结核 n肺癌 n其他原因所致呼吸气腔扩大： 代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综 合症中的先天性肺气肿等 并发症 n慢性呼吸衰竭 n自发性气胸 n慢性肺源性心脏病 治 疗 一、稳定期治疗 戒烟，脱离污染环境 n支气管舒张药： 2肾上腺素受体激动剂：salbutamol、 terbutaline气雾剂、salmeterol、 formoterol 抗胆碱药：ipratropium 茶碱类：aminophylline n祛痰药：盐酸氨溴索（ambroxol ） 羧甲司坦（carbocisteine） n长期家庭氧疗（LTOT） 指征： 1 PaO2 55mmHg或 SaO2 88%，有或无高碳 酸血症； 2 PaO2 55 60mmHg，或SaO2 89% ，并有 肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（血细胞 比容 0.55）。 方法： 1 鼻导管吸氧 2 氧流量为1.0 2.0L/min 3 吸氧时间15h/d 达到 PaO2 60mmHg ， SaO2 升至90% 二、急性加重期的治疗 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染 2 决定门诊或住院治疗 3 支气管舒张药 4 控制性吸氧：氧浓度为2830% 吸入氧浓度（%）=214流量（L/min）