感染后的闭塞性细支气管炎课件

感染后闭塞性细支气管炎 北京儿童医院呼吸专业 刘秀云 王维 闭塞性细支气管炎的概念 闭塞性毛细支气管炎（Bronchilitis Obliterans BO） 是由小气道的炎症病变引起的慢性气流阻塞的临床综 合征。 闭塞性细支气管炎是一病理诊断。由肉芽组织或纤维 化组织部分或完全的阻塞细支气管或肺泡小管。BO 是气道上皮损伤继发的上皮再生和瘢痕的结果。 闭塞性细支气管炎的病因 n感染后 n结缔组织疾病 n骨髓或肺移植 n严重皮肤粘膜过敏性疾病如Stevens-Johnson 综合症. n胃食管反流 n吸入有毒物质 在儿童最常见的原因为感染因素 感染后的闭塞性细支管炎 小儿BO最常见的原因为感染，可为腺 病毒、流感病毒、麻疹病毒、肺炎支原 体的呼吸道感染所致。 其中腺病毒感染为最常见的感染因素 病因感染（续） n与BO相关病毒：麻疹病毒、单疱病毒 、流感病毒、副流感病毒3型、人类 免疫缺陷病毒1型。 nRSV：也有，但相对于感染的率要少 的多 n支原体感染、百日咳等与BO的发生相 关。 感染后BO的病原 我院最近的数据的显示：大部分患儿为感染后BO（ 76.2 ），大多数为病毒感染（53.1），腺病毒 为主要病原（25）， 其次为麻疹病毒（21.9），再次为呼吸道合胞病毒 （6.2），3例为支原体感染 我们先前的病例感染后BO占多数（20/23）,2例确 诊为腺病毒肺炎后，3例为麻疹后肺炎。 感染后BO的病因 n在一引起闭塞性细支气管炎的危险因素的研 究中，腺病毒毛细支气管炎和机械通气为闭 塞性细支气管炎的较强的、独立的危险因素. n另一研究将腺病毒肺炎和非腺病毒肺炎进行 比较，发现腺病毒肺炎中有2例死亡，存活的 46例中有5例发生BO。 n而非腺病毒的70例肺炎中无死亡病例，也无 发生后遗症的病例 感染后BO病因 n台湾最近的腺病毒肺炎的5年随访的 研究中发现，几乎一半（47.7%）的腺 病毒肺炎患者发展为BO。 n发展BO的危险因素主要为急性期需ICU 住院、机械通气、需氧治疗、和全身激 素的应用有关BO 。 感染后BO 病因 n腺病毒肺炎的病情重的多，以坏死性肺 炎、毛细支气管炎为特点，腺病毒肺炎 后遗的BO发生率高 发病机理 n研究较少。 n腺病毒为DNA 病毒，在感染机体细胞内复制 的周期中，可引起细胞的溶解和死亡。在引 起坏死的过程中，中性粒细胞、炎性介质也 起着重要作用。研究表明重症腺病毒肺炎的 患儿体内IL-6，IL-8，TNF增高。 n在麻疹病毒感染的BO患儿的肺泡灌洗液中， 中细粒细胞、 IL-8 和CD 8T细胞较对照组为 高。 发病机理 n我们报道的23例病人中，15/22例有支 气管肺泡灌洗液的细胞分析，其中 13/15例示中性粒细胞增高，均大于 10%，其中8例大于40%。 n以上说明中细粒细胞、 IL-8 可能参与了BO 的发病过程。 发病机理 nIL8是最强的中性粒细胞和T淋巴细胞 激活和趋化因子，IL-8在炎性反应过程 中起着关键作用。它可激活中性粒细胞 的溶酶体酶的释放、氧自由基的释放等 功能，从而破坏肺组织。 发病机理 n腺病毒肺炎的病理为坏死性毛细支气管炎、 坏死性的肺浸润。坏死性的小气道的上皮和 粘膜下纤维化,瘢痕的形成导致细支气管腔向 心性的狭窄和破坏，可见粘液栓、慢性炎症 。维化组织部分或完全的阻塞细支气管或肺 泡小管。 n管腔内充满大量的炎症渗出物以及管腔内坏 死物质机化后均可阻塞导致闭塞性细支气管 炎。感染后的BO为狭窄性的闭塞性的细支气 管炎。 病理改变 n特征性病理改变： 大气道的支气管扩张， 小气道炎性细胞、肉芽组织和/或纤维组 织阻塞和闭塞 细支气管旁的炎症和/或纤维化 肺不张 血管容积和/或数量的减少。 n具体表现： n狭窄性毛细支气管炎 病理 nBO从组织学上变化大，可分为轻的细支 气管炎到细支气管和气管被纤维化组织 完全阻塞。 n早期毛细支气管上皮坏死和粘膜、粘膜 下、毛细支气管周围以及毛细支气管腔 的炎症渗出，主要是终末毛细支气管腔 。 病理 炎症渗出有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞 ，单核细胞主要在毛细支气管壁，中性粒细 胞主要在毛细支气管腔。毛细支气管扭曲和 包含粘液栓。 进一步发展粘膜下纤维化，并发展到毛细支 气管腔，管腔减小最后闭塞，不可逆。 BO经常侵犯外周的支气管和细支气管少数情 况下侵犯大支气管包括软骨。这些结果导致 严重气道阻塞和进行性呼吸困难。 病理 nBO经常侵犯外周的支气管和细支气管少 数情况下侵犯大支气管包括软骨。这些 结果导致严重气道阻塞和进行性呼吸困 难。 临床表现 n慢性咳嗽、喘、运动耐受性差，重者可 有三凹征。喘鸣音和湿性罗音是最常见 体征。 n患儿往往表现为急性感染或肺损伤后持 续出现以上症状达数月或数年。 n并且咳嗽、喘、湿性罗音、胸部X线的 过度充气可因以后的呼吸道感染而加重 。 临床表现 n起病：急性或亚急性 n病程进展：缓慢 n临床病情：轻重不一，可有轻微症状，哮 喘样发作，快速进展恶化直至死亡的病程 变化 n主要表现：急性感染或肺损伤后持续出现 慢性咳嗽、喘息、呼吸困难，运动耐受性 差，对支气管扩张剂无反应，易患呼吸道 感染，并可因此而症状加重 n常见体征：喘鸣音和爆裂音，呼吸增快， 重者可有三凹征，杵状指不多见 实验室检查 n血气分析 n肺功能 n影像学高分辨CT（HRCT） n电子支气管镜检查 n肺活检（开胸或胸腔镜的肺活检） 实验室检查血气分析 n低氧血症，动脉血氧饱和度降低 n可用来评估病情的严重程度 实验室检查肺功能 n常用而重要的方法 重要指标用来诊断小气道疾病的方法 FEV1 :第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in 1 second） FEF2575 :呼气中期的用力呼气流速(mid -expiratory flow rate) 影像学的检查 nBO的胸片主要表现为无明显实变的过度 通气。 nBO时其HRCT的特点为：支气管壁增厚 、支气管扩张、Mosaic 灌注、肺不张、 黏液栓。 影像学胸片示过度通气 HRCT n在报道的20例感染后BO的HRCT研究中: 所有的病人均有气体滞溜和马赛克征象 。 n认为马赛克征象的出现高度提示BO的诊 断 n呼气相的气体滞溜更敏感. 影像学 n马赛克灌注征 n马赛克灌注征为肺 密度减低区域合并 血管管径的细小， 通常边界不清。相 邻的肺密度增高区 域血管影粗，表明 灌注增高。 HRCT 异常病人数百分数 支气管壁增厚 27100 支扩2385.2 轻度1555.6 中度或重度829.6 马赛克2281.5 肺不张1970.4 节段或亚节段 1970.4 大叶 磨玻璃 11 4 40.8 14.8 马赛克灌注征的意义 n有文献报道比较14例BO患儿和30例严重哮喘 的患儿的HRCT 结果 nBO呼气相的气体潴溜占100%，为BO的最常 见的表现。其次为支气管壁增厚占93%，磨 玻璃改变占50%，马赛克征占50%， n严重哮喘患儿的CT可见呼气相的气体潴溜和 支气管壁增厚，但马赛克征象仅1例， 马赛克灌注征 n马赛克征象的出现高度提示BO的诊断。 单侧透明肺 n单侧透明肺（unilateral hyperlucent lung）又称为Swyer James Macleod Syndrome。 n是一临床、病理、x线综合征。 n患侧肺或肺叶（段）过度透亮，呼气时 气体储溜明显。肺容积可正常或不同程 度的缩小，病肺之血管纤细、稀疏、短 缩。 n病理也为闭塞性的细支气管炎 影像学 单侧透明肺（ Swyer-James综合征）： 幼年时患腺病毒肺炎、 麻疹肺炎或百日咳后， 气道损伤伴有血管炎的改变， 阻止了肺泡囊的正常发育 单侧肺部分或全部体积减小， 纹理稀少，及透光度增强 单侧透明肺 肺功能 n肺功能可显示阻塞性通气功能障碍或混 合性的通气功能障碍 实验室检查电子支气管镜 n除外气道发育畸形 n取支气管粘膜活检 肺活检 n为确诊的金标准 n但由于其分布的斑片状，不一定取到病 变部位 n难于被家长接受。 诊断 n病理诊断的局限性： 病变呈补丁样分布 有创 敏感率为1578 特异性7593。 n病情重，家长难以接受。 临床诊断OB的条件：(参考Hardy KA的文章 ) n急性感染或急性肺损伤后的6周以上反复或持续气 促、喘息或咳嗽,喘鸣对支扩剂无反应。 n胸片与临床表现轻重不符。临床很重，但胸片多为 过度通气。 n肺CT：支气管壁增厚、支气管扩张、肺不张、 Mosaic 灌注 n肺功能示通气功能障碍 n胸片为单侧透明肺 n排除其他阻塞性疾病如哮喘、先天性纤毛运动不良 征、免疫功能缺陷症、胰腺纤维囊性变等。 Teper A的文章用的感染后BO诊断标 准为 n急性感染事件 n持续的阻塞症状如喘息、湿落音、气短 持续6周以上。 nHRCT示支气管扩张和马赛克征象。 n排除其他肺疾病如CF、异物吸入、先天 异常、结核、AIDS和其他免疫缺陷。 也有用以下诊断标准 n支气管造影Pruned tree 或病理 nHRCT和肺的通气/灌注扫描 n长期的临床和影像学的随诊. 临床诊断的要点 n急性感染病史后持续喘息、咳嗽持续6 周以上。 n结合肺功能和高分辨CT的改变来诊断。 n在临床诊断过程中既往健康，有急性感 染病史，排除其他呼吸系统的疾病最为 重要。 n随访临床和影像学的改变持续也是很重 要的诊断条件。 鉴别诊断 n支气管哮喘-此组患儿以咳嗽、气促为 特点，喘鸣音持续时间长，非可逆性。 用2激动剂无反应，与哮喘不符。 n间质性肺炎-此组患儿喘息、呼吸困难 重；胸片相对轻，为过度充气。CT也无 弥漫间质炎及纤维化的改变。故与肺纤 维化、间质性肺炎不符。 感染后BO与感染后反复喘息的鉴别 感染感染后BO反复喘息 症状 湿罗音 影像学的改变 病理生理 持续 持续 持续 毛细支气管的闭塞 间断 缺乏 间断 气管的高反应 对支气管扩张剂 的反 应 预后 不好 不好 好 好 鉴别诊断先天发育异常 n气道发育畸形：气管、支气管狭窄、软化 n先天性心血管发育畸形：异常血管环 鉴别诊断隐原性机化性肺炎（续） 鉴别点BOCOP 肺功能 阻塞性 限制性 影像学马赛克，支扩，支气 管壁增厚，气体潴留 多发性斑片状浸润影 ，弥漫性网状间质阴 影或呈大叶分布的肺 泡性浸润影，特征性 改变为游走性阴影 病理狭窄性毛细支气管炎增殖性毛细支气管炎 激素治疗效果 不明显 明显 预后 差 良好 治疗治疗概论 n目前尚没有世界公认的BO治疗准则 n困难且不成功：可能是由于诊断过晚 ，不可逆的纤维化改变和气道阻塞已 经存在 n早期治疗可能可以阻断疾病的进程 治疗治疗概论（续） 皮质醇激素 支气管扩张剂 早期的纤维支气管镜的灌洗治疗 其他方法 治疗皮质醇激素 一些动物实验已经提示激素可以减轻这一 疾病过程 激素应用的剂量、疗程和形式存在争议 治疗皮质醇激素（续） 口服泼尼松12 mg/（kgd），13月逐 渐减量，总疗程1年 静脉甲强龙30 mg/（kgd）,连用3d，每 30天1次。连用3月。 纤维支气管镜 n文献有对8例BO的患儿进行纤维支气管 镜灌洗并无疗效的报道。 n我们5例病人在灌洗前后短期内肺功能 、血氧饱和度均有不同程度的改善，说 明纤维支气管镜的灌洗治疗有效。 n但仍有待进一步的观察。 治疗 n我们报道的23例均应用了口服强的松， 10例病人同时做纤维支气管镜灌洗，其 中5/10例病人的临床症状和血氧饱和度 有一定的改善。提示早期的纤维支气管 镜肺泡的灌洗对治疗有帮助。 治疗 n1例腺病毒感染后的闭塞性细支气管炎 ，早期用甲强的10mg/kg/d冲击治疗3 天，喘息明显改善，血氧饱和度由91% 升至94%。氧分压由57.1mmhg升至 74.5mmhg。 n由于病人数少，尚无对照的资料。 治疗支气管扩张剂 可以部分减少阻塞症状，特别在2岁以 内的小儿 绝大多数患者没有立即的反应出现 治疗其他治疗方法 抗生素合并感染可选用 肺部理疗 氧疗 治疗其他治疗方法（续） 肺移植： n适应症：持续存在的严重的气流阻塞状态， 伴有肺功能降低，越来越需要氧气支持的BO 病人 n提供了多年的生活质量改善，不可取代的方 法 n儿科移植后存活几率与成人相似 预后 nBO的预后不确定，可能与潜在病因和疾病发 展速度相关 n一项前瞻性的研究观察31例感染后BO的临床 过程和影响预后的因素。3.5年的随访过程中 ，22.6%临床缓解，67.7%呼吸道症状体征持 续，9.7%死亡。 n影响预后的因素有：起病年龄晚，过敏体质 存在，表现为血清IgE升高，预后不佳 _ Zhang L,Irion K,Kozakewch H . Clinical course of postinfectious bronchiolitis obliterans. Pediatr Pulmonol. 2000 May;29(5):341-50. 男，1 岁9月，主因咳喘两月半入院。患儿于两月 半前因高热，咳嗽，气促，呼吸困难明显。双肺 散在大量湿罗音及喘鸣音，胸X线片示两肺内带 可见模糊薄片影。呼吸道分泌物腺病毒抗原（+ ），诊断为腺病毒肺炎。经治疗病情控制，但咳 嗽，喘鸣音持续存在。每呼吸道感染后咳嗽、喘 加重。用氨茶碱、激动剂止喘无效。查体 呼 吸 44次/min，三凹征阳性，双肺有喘鸣音及湿罗 音