肺淋巴管肌瘤病的临床及ct表现课件

肺淋巴管肌瘤病的 （pulmonary lymphangiomyomatosis ） 临床及CT表现 概述 淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis， LAM）是一种原因不明的弥漫性肺部疾病， 主要病理改变为支气管、血管和淋巴管内出 现未成熟的平滑肌异常增生。 由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变， 通常称为肺淋巴管肌瘤病。 流行病学 vLAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与 遗传病结节性硬化症（TSC）有关。 v成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000 ；成年女性TSC患者LAM的发病率大约是 30-40%。 v男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报 道。 LAM与TSC的关系 v结节性硬化症(Tuberous Sclerosis Complex，TSC)是 一种多系统受累的常染色体显性遗传病，儿童和成 人均可受累，主要表现为癫痫、皮肤病变、良性肿 瘤。 vTSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以 TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但一 般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体细胞 突变。 v有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。 发病机制 目前一般认为LAM与雌激素有一定的相关性。 弹性蛋白酶/1-抗胰蛋白酶系统的不平衡 LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或 前体细胞移位 近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞TSC2/TSC1 基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用 临床表现 v气短：细支气管壁平滑肌增生 气道狭窄 v气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发 v咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血 v胸水：淋巴管或胸导管阻塞 + 破裂、乳糜性 胸水 v肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹 膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤 诊断标准 v诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴 结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部 HRCT。镜下如见到极具特点的平滑肌细胞 侵袭肺小气道、小血管和淋巴管即可确诊。 vHMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感 性和特异性。 确诊LAM 特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检 符合LAM病理标准； 或 特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或 者与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何一项 ：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平 滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的TSC。 拟诊LAM v育龄期年轻女性，绝经后女性也可发病。 v原因不明的渐进性呼吸困难、咯血 v反复气胸或乳糜胸液 vCT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴影 出现上述情况应高度疑诊为LAM 拟诊LAM v1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史 ； 或 v2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何 一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。 疑诊LAM v特征性的或与疾病相符的HRCT表现。 v注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤其 多发和（或）双侧气胸】和（或）符合LAM 的肺功能表现（ FEV1和DLCO 下降）。 1981-2009年中国111例LAM临床资料分 析 临床症状 例数 发生率（% ） 女性 111 100.0 呼吸困难 104 93.7 气胸 54 48.6 咳嗽 45 45.7 咯血 39 35.1 乳糜胸 37 33.3 胸痛 21 18.9 合并TSC 11 9.9 胡晓文，朱建荣，徐凯峰. 1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献 资料汇总分析J.中国呼吸与危重监护杂志,2010: 9(5); 508-511. 病理改变 基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其周 围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。 组织内可见一定程度的含铁血黄素。 免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的 HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断 价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通常较小 ，HMB-45染色有助于LAM的确诊。 LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。 病理诊断标准 vLAM的两种特征性 损害： v囊性病变； v由不成熟的平滑 肌细胞和血管周上 皮样细胞（LAM细 胞）增殖形成的多 发结节。 病理诊断推荐 v疑诊LAM（或其它弥漫性实质性肺疾病）的 病理标本应该由对LAM有经验的病理医师检查 。 v当病变由大小不一的囊性病变为主、多发的 不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞组成 时，考虑LAM。 v应该进行-平滑肌动蛋白和HMB45免疫组化 染色，尤其当病变的形态特点不能肯定为LAM 时。雌激素和孕激素受体检查可能对诊断有帮 助。 肺功能检查 vFEV1和DLCO与LAM的CT和组织学异常相关，并随 疾病进展动态改变。和FEV1相比，更多的患者出现 DLCO异常，因此DLCO可能是更敏感的早期病变指标 。 v推荐： v1）LAM（包括TSC-LAM ）患者初始评估应该进行肺 通气功能、支气管扩张试验和弥散功能检查。 v2）应该检查FEV1和DLCO以便评估疾病进展和对治 疗的反应。 v3）在疾病进展患者，应该每3-6个月重复一次肺功能 检查；在稳定患者，每6-12个月重复一次。 动脉血气分析推荐 v1）初始LAM患者评估需要检查动脉血气分析 ，以获得基线资料，再有就是用于严重患者 评估包括肺移植会诊之前。 v2）严重患者应该进行动脉血气分析，以评价 氧疗的指征。 影像诊断标准 vHRCT是包括LAM在内的弥 漫性实质性肺疾病的诊断 、评估、随访的推荐影像 学检查方法。 v肺部囊性病变是LAM病变 的主要特征。其外形、大 小、轮廓变化很大，多数 直径在25mm，偶尔可达 到30mm。囊通常是圆形， 均匀分布在全肺，肺实质 正常。大多数囊壁厚度2 mm。 影像诊断推荐 v1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率重 建算法进行肺部HRCT扫描。 v2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层厚 和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得图像 。 LAM的CT表现 v一、双肺多发囊腔； v二、双肺网格状改变； v三、双肺斑片状密度增高影； v四、乳糜性胸水； v五、肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平 滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤 。 一、双肺多发囊腔 v最常见的影像学表现，其出现率为100%。 v双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，多 数小于10mm，囊壁多小于3mm，囊壁间组织相对 正常，弥漫性分布，无分布规律。 v血管位于囊腔周围，不位于中央。 v随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分融合 为肺大泡。 囊腔形成机制 v细支气管壁平滑肌细胞增生 小气道狭窄 空气潴留 肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶 间隔增厚形成“薄壁囊腔”。 v平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质胶 原和弹力蛋白 肺泡壁破坏融合成囊腔。 LAM分度 轻度：囊腔范围 60%。 女，52岁 女，38岁 女，34岁 双肺多发囊腔 二、双肺网格状改变 v由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈网 格状改变。 v此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道少 见。 女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年 三、双肺斑片状密度增高影 v原因： 肺小静脉狭窄阻塞、淤血、破裂、出血，含 铁血黄素沉积。 v表现： 双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚。 女，36岁，LAM患者，左肺移植术后10个月 四、乳糜性胸水 双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾 病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋白 含量明显高于正常，可确诊。 乳糜性胸水 五、肺外表现 v肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性越 大。 v最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑 肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜 后淋巴管肌瘤。 女，28岁 女，46岁，LAM患者 典型病例 病例1、女，28岁 肺组织病理显示扩张的淋 巴管及异常增生的平滑肌 LAM的标记抗体HMB-45在 增生的平滑肌细胞染色阳性 同上病例、女，28岁 病例2、女，28岁 同上病例、女，28岁。 腹部 病例3、女，28岁 同上病例、女，28岁 病例4、女，48岁 同上病例、女，48岁。 15月后 同上病例：两肺广泛分布小气囊影，右侧少量胸腔积液。 同上病例、女，48岁。 15月后 病例5、女，28岁 病例6、女，24岁 同上病例、女，24岁 同上病例、女，24岁。 两年后 鉴别诊断 v一、肺气肿； v二、组织细胞增多症； v三、肺间质纤维化； v四、结节性硬化症； v五、囊状支气管扩张。 一、肺气肿 小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺泡扩张， 周围部分不受累，病变位于小叶中心。 CT表现为小圆型含气低密度区，但无明确的壁，分 布不均匀，多见于上肺，囊一般较小，多介于5- 10mm之间，部分融合成团。薄层CT上低密度区中可 见小叶中央动脉血管影。 v肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布 均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有 助鉴别。 小叶中心性肺气肿 二、组织细胞增多症 v肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性 疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及 单个器官。 vCT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿,囊壁厚 薄不均，以两上肺为甚,下肺及肋膈角区相对正常； 无乳糜胸水。 一定时间内结节影逐渐出现空洞并向 囊性病变进展,有别于PLAM。 两肺多发薄壁小气囊，有融合， 同时肺内见多发微结节影。 男，50岁。两肺见多 发囊状影，肺底层面 示肋膈角区少量透亮 区外，余无异常。 三、肺间质纤维化 肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈 厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显。 病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。 肺间质纤维化 肺间质纤维化 四、结节性硬化症 结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。 当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与肺 淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及血管 平滑肌，而极少侵犯淋巴管和淋巴结，故无乳糜胸 水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫痫样抽搐 、骨硬化性病变等肺外多器官改变。 五、囊状支气管扩张 v支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同 时有管状影及气液面。 囊状支气管扩张 肺部囊 性病变变 分布囊壁囊的 大小 囊的 数量 血管结节结节 淋巴管肌 瘤病 弥漫 薄而均一 较较小较较多显显示不清少 组织细组织细 胞 增多症 上肺 为为主 不规则规则大小不一较较多增生 多 肺间质纤间质纤 维维化 下肺， 胸膜下 薄，与网 状影共存 大小不一多有增生有 肺气肿肿上肺或 弥漫 薄 较较小 多 血管数量及 直径减少 很少 囊性支扩扩下肺重厚较较大 相对对少 有增生少见见 总结-肺部多囊性病变的鉴别诊断 LAM在危险人群中的筛查（一） 评估目的建议 明显自发性气胸女性患者 是否需要行CT ？ 首发气胸患者不常规检查 。复发者 检查胸部CT是合适的，第三次（和 更多）次发生的患者更推荐此项检 查，尤其对于不吸烟的女性和气胸 发生前有症状（如呼吸困难）的患 者。 TSC的女性患者是否需要 行HRCT筛查LAM ？ 1）女性TSC患者应该在18岁时行 HRCT；如果正常，30-40岁时再查 。 2）如果呼吸系统症状持续进展，则 应该重复HRCT检查。 3）对于存在不能用其它疾病解释的 呼吸系统症状的女性TSC患者，应该 行胸部HRCT检查。 评估目的建议 患有TSC的男性患者是否需要 行HRCT筛查LAM? 1）有TSC和其它不能解释的 呼吸系统症状的男性患者应该 根据症状进行检查，这可能包 括HRCT筛查。2）没有呼吸系 统症状的男性TSC患者不需要 行HRCT筛查LAM。 是否需要在散发血管肌脂瘤女 性中筛查LAM？ 1）单侧肾 血管肌脂瘤患者， 没有TSC临床特征或没有肺部 症状，可以行HRCT筛查LAM 。 2）双侧肾血管肌脂瘤患者， 需要筛查TSC。如是TSC，应 该进一步筛查LAM。 LAM在危险人群中的筛查（二） LAM患者的评估（一） 项目意义和建议 腹部影像学（CT或MRI ） 检查血管肌脂瘤、淋巴 管平滑肌瘤或淋巴结肿 大情况 头颅MRI了解有无脑膜瘤。黄体 酮会促进脑膜瘤生长， 使用前应检查 。对出 现相应神经系统症状 时也应检查 LAM患者的评估（二） 项目意义和建议 TSC检查散发的LAM患者也应 接受TSC检查 肺功能用于初始评估到定期复 查，根据病情轻重间 隔3-12个月不等 LAM患者的评估（三） 项目意义和建议 动脉血气分析用于氧疗初始评估及肺移 植前的评估 心肺运动功能