皮肤黏膜淋巴结综合征麻疹幻灯片课件

皮肤黏膜淋巴结综合征 厦门大学附属中山医院 陈琪 *1 教 学 目 的 与 要 求 n了解川崎病的病因和病理改变 n熟悉川崎病的实验室检查、诊断与鉴别 诊断 n掌握川崎病的临床表现、诊断标准及治 疗原则 Date2 定 义 n一种病因未明的血管炎综合征，幼儿高 发 n临床特点为急性发热，皮肤黏膜病损和 淋巴结肿大 Date3 病 因 n感染:病毒、细菌、支原体、立克次体 n免疫反应：患儿免疫系统处于异常活化 状态 n其他因素 环境污染 药物 化学剂 洗涤 剂 Date4 发 病 机 制1 n感染原的特殊成分作为超抗原，直接通过与T 细胞抗原受体V片段结合，激活CD30+T细 胞和CD40配体表达。 n在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和 凋亡减少，产生大量免疫球蛋白和细胞因子 n抗中性粒细胞胞浆抗体、抗内皮细胞抗体和 细胞因子损伤血管内皮细胞使其表达细胞因 子进一步血管壁损伤 Date5 发 病 机 制2 n血液流变学改变 高聚集、高粘滞、高 凝固及低血浓度 n血小板形态与功能改变 n血脂代谢异常及氧自由基变化 Date6 病 理 n本病病理变化为全身性血管炎，好发于 冠状动脉，病理过程的分为四期。 Date7 n期：约1-9天，小动脉周围炎症，冠状动脉 主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到 侵犯。 n期：约12-25天，冠状动脉主要分支全层 血管炎，血管内皮水肿、血管平滑肌层及外 膜炎症细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可 形成血栓和动脉瘤 n期：约28-31天，动脉炎症渐消退，血栓 和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚 ，导致冠状动脉部分或完全阻塞 n期：数月-数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕 形成，阻塞的动脉可能再通 Date8 临 床 表 现 n年 龄：好发于婴幼儿，80%以上患儿3 岁 n性 别：男 多于女 n特 点：发病无明显季节性有自限性 n病 程：多为68周，有心血管症状时可持 续 数月至数年 Date9 主要症状和体征 n发热为最早出现的症状，热型不一，多为发 热稽留热，体温高达3940度，持续5天以 上，并对抗生素治疗无效 n皮肤粘膜表现：多形皮疹，多见于躯干、四 肢，肛周皮肤发红、脱皮。 n肢端变化：硬性水肿、指（趾）端脱皮 n粘膜改变：双眼结膜充血、口唇红、干燥， 口腔粘膜弥漫性充血，杨梅舌 n淋巴结肿大 Date10 眼球结膜充血 发病初期出现，日达 到高峰。双眼无分泌物 Date11 眼睑结膜充血 Date12 手硬性水肿 Date13 脚掌红斑 Date14 指端膜状脱皮 Date15 肛门周围脱皮 Date16 皮 疹 n胸、腹部呈现类似麻疹样、风疹样、荨 麻疹样不规则皮疹。接种部位可 出现发红 Date17 Date18 Date19 口唇、口腔所见 n唇色潮红，可有皲裂、出血，草莓舌， 口腔喉部粘膜弥漫性发红 Date20 口唇皲裂,出血 Date21 杨梅舌 Date22 心血管症状和体征 n急性期（1-10天）：冠状动脉炎 n亚急性期（11-28天）：冠状动脉瘤，巨大 冠状动脉瘤有破裂可能，血栓形成，高血压 ，心肌缺血 n恢复期（28-40天）：冠状动脉狭窄，梗死 ，心绞痛，心源性休克，猝死 n后遗症期：冠状动脉瘤不消失，冠状动脉狭 窄，梗死持续存在 Date23 其他伴随症状 n脓尿、尿道炎 n腹泻、呕吐、腹痛、麻痹性肠梗阻 n少数患儿可发生肝脾肿大、轻度黄疸及 转氨酶升高 n间质性肺炎 n偶见无菌性脑膜炎 n关节痛和关节炎 Date24 病 程-1 一般分四期： 1 第一期为急性期约111天，主要症 状明显，可发生严重的心肌炎 2 第二期为亚急性期，约23周，症状 缓解，指（趾）端膜状脱皮。重者有心 肌炎、心肌梗死与冠状动脉瘤破裂 Date25 病 程 - 2 3 第三期为恢复期，为48周。临床症 状消退，无心血管损害者逐渐康复，冠 状动脉瘤者可继续发展，可发生心肌梗 死或缺血性心脏病 4 第四期为慢性期或称后遗症期，仅少 数严重的冠状动脉瘤者可迁延数年，导 致冠状动脉狭窄。遗留缺血性心脏病、 心肌梗死 Date26 辅助检查-1 n血液改变：轻度贫血，白细胞计数升高 以中性为主，早期血小板数正常，以后 升高 n发热期血沉增快，C反应蛋白增高 n血浆内皮素升高 n抗“O”滴度正常 Date27 辅助检查-2 n部分病例SGPT和SGOT活性升高 n激活的CD4-T细胞增多，CD8-T细胞减 少 n血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环 免疫复合物升高；TH2类细胞 因子明显 增高 n总补体和C3正常或增高 Date28 辅助检查-3 n尿检查 尿中白细胞可增高或为脓尿 n脑脊液检查 以淋巴细胞升高为主的白 细胞增高 Date29 辅助检查-4 n心血管检查： 心电图改变：ST段和T波改变、P-R间 期和Q-T间期延长、低电压、心律失常 Date30 辅助检查-5 n心血管检查： 1. 超声心动图检查：从2-3周开始检查，每周 一次，主要改变为：心脏扩大、瓣膜改变、 心包积液、冠状动脉扩张、动脉瘤形成、狭 窄、闭塞 2.冠状动脉造影：超声波检查有多发性冠状动 脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行 冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度， 指导治疗 Date31 Date32 Date33 辅助检查-6 nX线检查：心脏扩大、肺纹理增多、肺 部可见斑点状影 Date34 诊 断 标 准 n持续发热5天以上，抗菌素治疗无效 n四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿：恢复 期指趾端膜状脱皮。 n多形性红斑 n眼结合膜充血，非化脓性 n唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌 n颈淋巴结肿大 以上6条中具备包括发热在内的5条即可诊断或4条+冠 状动脉炎或冠状动脉瘤可确诊，另外需排除其他疾 病 Date35 鉴别诊断-1 猩红热 n发热、皮疹、脱屑 、 杨梅舌 n多大于2岁 n无手足硬肿、趾指 端膜样脱皮 n青霉素治疗有效 n溶血性链球菌感染 MCLS n同左 n小婴儿多见 n有手足硬肿、趾指 端膜样脱皮 n青霉素治疗无效 n目前病因不明 Date36 鉴别诊断-2 渗出性多形红斑 n发热、皮疹 n有水疱，结合膜及 口唇疱疹的分泌物 多，有假膜形成 MCLS n同左 n无疱疹 Date37 鉴别诊断-3 败血症 n发热、皮疹 n中毒症状明显，可 有中毒性休克 n有感染灶存在 nWBC增高，血培养 阳性 MCLS n同左 n结膜充血、口唇鲜 血、皲裂和杨梅舌 nWBC升高、轻度贫 血、血培养阴性 Date38 鉴别诊断-4 幼年类风湿性关节炎 n发热、皮疹 n关节肿痛并呈梭形 肿大 n病程长，发热时间 长 n皮疹反复出现 n无口唇红、皲裂， 无指趾端硬肿及膜 样脱皮 MCLS n同左 n指趾关节呈梭形肿 胀，并有疼痛和强 直 n有口唇红、皲裂， 无指趾端硬肿及膜 样脱皮 Date39 治 疗1 n急性期和亚急性期治疗 1 一般治疗 注意休息，保证营养，改善全身状态 。 对高热持久不退者应及时补充水分、葡萄糖、维 生素。及时纠正低蛋白血症与电解质紊乱等。 2 阿司匹林 具有抗炎、抗凝作用 3 静脉注射丙种球蛋白（IVIG） 4 其他 a.肾上腺皮质激素（目前有争议） b.根据病情给予对症和支持治疗 Date40 阿司匹林应用方法 n可单独应用或与IVIG合用 n剂量：开始时每日3050mg/(kg.d) ，分34次口服；退热后可减为每天3 5mg/(kg.d)，一次顿服，持续用药 到症状消失，血沉正常，共约68周 。 n有冠状动脉扩张者需延长用药时间并加 用维生素E或潘生丁，直至冠状动脉内 径缩到3mm Date41 阿司匹林应用机理 n小剂量阿司匹林具有抑制血小板聚集、抗凝 、预防血栓形成作用(抑制血小板环氧化酶产 生，阻断血栓素A2） n大剂量阿斯匹林可抑制血管内皮细胞还氧化 酶，影响前列腺素I2的形成，从而促进血栓 形成，所以用量要适当 n如伴肝功损害者或不能耐受阿司匹林胃肠道 反应者可用布洛芬或复方丹参取代阿司匹林 ，待肝功能改善后再以阿司匹林继续 Date42 IVIG应用方法 现有三种方法： 1 400mg/(kg.d)，以5%G.S稀释成5%溶 液作静脉滴入。按5ml6ml/(kg.h)速度， 于2小时内滴毕。连用45天。 2 1g/(kg.次)X2天 3 2g/(kg.次)X1天 第3种方法热退迅速，防止动脉瘤形成疗效最 好 Date43 IVIG应用机制 n抑制自身抗体产生 n中和引起异常免疫反应的抗原 n调节细胞因子的活性 n抗独特型抗体，阻断自身抗体活性 n与自身抗体竞争结合靶细胞上Fc段 n抑制CD4功能 Date44 IVIG应用注意事项 n在病程10天以内应用 n与阿司匹林合用 n注意药物副作用：如输入过快可增加心 脏负担，诱发心力衰竭，制剂不纯引起 输液反应、过敏等 n接受IVIG治疗者麻腮风疫苗注射至少 要推迟9个月，其他免疫接种可照常进 行 Date45 治 疗2 n恢复期和慢性期治疗 1 药物治疗 a 继续应用阿司匹林，无心血管损害者 ， 812周停药，有损害者则坚持治疗直 至康复 b 合并冠状动脉瘤者，继用阿司匹林加潘 生丁，用至冠状动脉瘤消退 c 出现心绞痛症状者可酌情加用硝酸甘油 2 严重冠状动脉狭窄可用球囊导管作血管成形术，以 扩 张狭窄的冠状动脉 Date46 后 期 管 理1 n 无冠状动脉损害者，停止治疗后仍应 定期随访观察，于病程1、3、6个月、 1年、2年，之后在入园、入学应随访 一次。进行心脏检查。生活与运动均不 受限制。 Date47 后 期 管 理2 n伴有冠状动脉损害者，继续长期给予药物治 疗 n遗留有小冠状动脉瘤，无症状者每年进行全 面检查，无心肌缺血表现者，生活、学习、 运动可无需限制 n遗留有巨大冠状动脉瘤者或多发冠状动脉损 害者应每612个月全面检查一次，评估病 情进展，制定治疗方案，加强生活管理 Date48 预 后 n大多数病程自限，愈后良好 n约1%2%可复发 n目前病死率已从2%降到0.1% n死亡的主要原因：急性期、亚急性期为重症 心肌炎、心力衰竭、冠状动脉瘤破裂、心肌 梗死；慢性期为缺血性心脏病 n心血管并发症的发生发展，尤其冠状动脉损 害的程度是决定预后的重要因素 Date49 思 考 题 nMCLS的临床表现、诊断标准是什么 nMCLS治疗的主要药物是什么 nMCLS危及生命的并发症是什么 Date50 麻 疹 *51 特 点 n麻疹病毒所致 n以发热、上呼吸道炎(咳嗽、流涕)、结 肠炎、口腔麻疹粘膜斑及皮肤特殊性斑 丘疹为主要临床表现、 n易并发肺炎 n病后免疫力持久，大多终身免疫 Date52 病 因 学 n麻疹病毒属副粘病毒 n只有一个血清型 n抗原性稳定 n病毒不耐热，对日光和消毒剂均敏感 n低温中能长久保存 Date53 流 行 病 学 n传染源：急性期患者和亚临床型带病毒者 n传染途径：飞沬传播，密切接触者亦可经污 染病毒的手传播，通过第三者或衣物间接传 播甚少见 n传染期：麻疹病人自出疹前5天至出疹后5天 ，如合并肺炎，传染性可延长至出疹后10天 n好发季节：以春季发病数较多，高峰在2-5 月份 Date54 发 病 机 制 n麻疹病毒侵入呼吸道上皮细胞后，约于第2 天进入附近淋巴结，并通过第一次病毒血症 散布到肝、脾及其它单核细胞系统的细胞中 。 n病毒在被侵细胞中大量增殖，再进入血循环 ，称为第二次病毒血症 病毒血症后引起机体免疫反应暂被抑制 ，导致继发细菌感染及变态反应性疾病得到 缓解。 Date55 病 理-1 n单核内皮系统全身淋巴组织有不同程 度的增生 n颊粘膜下层的微小分泌腺发炎，其病变 内有浆液性渗出及内皮细胞增殖形成 koplik斑 n真皮毛细血管内皮细胞增生、血浆渗出 、红细胞相对增多形成麻疹淡红色斑丘 疹 Date56 病 理-2 n疹退后，表皮细胞坏死、角化形成脱屑 。 n由于皮疹处红细胞裂解，疹退后形成棕 色色素 n间质性肺炎 n脑、脊髓初期可有充血水肿，后期少数 可有脱髓鞘改变 n肝、心、肾可有细胞混浊肿胀和脂肪变 性等改变 Date57 临 床 表 现-1 n潜伏期 大多数6-18天，平均为10天。潜伏 期末可有低热、全身不适 n前驱期 也称发疹前期，一般为3-4天。 表现：发热、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑及一 些非特异症状 n出疹期 多在发热后3-4天出皮疹，体温增高 至40-40.5度，全身毒血症状加重，皮疹按 顺序发出 n恢复期 皮肤有糠麸状脱屑及棕色色素沉着 Date58 Date59 Date60 临 床 表 现-2 非典型麻疹 n轻型麻疹 n重型麻疹 n异型麻疹 n无皮疹型麻疹 Date61 轻 型 麻 疹 n见于有一定免疫力的病儿 n潜伏期长、前驱期短、临床症状轻 n常无麻疹粘膜斑，皮疹稀疏、色淡，疹 退后无色素沉着或脱屑 n病程约1周，无并发症 Date62 重 型 麻 疹 n见于体弱多病、免疫力低下或护理不当继发 严重感染者 n临床症状重 n皮疹密集融合，呈紫蓝色，常有粘膜出血， 称黑麻疹-DIC的一种形式 n若皮疹少，色暗淡，常为循环不良表现 n若皮疹骤退、四肢冰冷，血压下降，则出现 循环衰竭表现 n多有并发症出现，死亡率高 Date63 异 型 麻 疹 n主要见于接种过麻疹灭活疫苗或减毒活 疫苗再次感染麻疹者 n表现为高热、全身乏力、肌痛、头痛， 无麻疹粘膜斑 n出疹期皮疹不典型 n临床诊断较困难，血清麻疹血凝抑制抗 体检查有助诊断 Date64 无 皮 疹 型 麻 疹 n主要见于用免疫抑制剂的患儿，或体内 尚有母传抗体的婴儿，或近期接受过被 动免疫者 n症状不典型，可轻可重，无特异性 n临床诊断较困难，只有依赖前驱症状及 血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊 Date65 临 床 表 现-3 并发症 n肺炎：占麻疹患儿死因的90%以上 n喉炎 n心肌炎 n神经系统 麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎 n结核病恶化 n营养不良与维生素A缺乏症 Date66 实 验 室 检 查 n血常规：WBC总数，淋巴细胞相对增多。 淋巴细胞严重减少提示预后不好。若血细胞 数增加，尤其是中性粒细胞增加，提示继发 细菌感染。 n血清学检查 抗体检测：测定血清特异性IgM、IgG 抗原检测：检测鼻咽部脱落细胞内的麻疹 病毒抗原 n病毒分离 Date67 诊 断-1 n接触史 n前驱期出现koplik斑 n皮疹形态和出现顺序 n出疹与发热关系 n退疹后皮肤脱屑及色素沉着 Date68 诊 断-2 n前驱期鼻咽分泌物找到多核巨细胞及尿 中检测包涵体细胞有助于早期诊断 n在出疹1-2天时用ELISA法测出麻疹抗 体可确诊 Date69 鉴别诊断-1 麻疹 n病原：麻疹病毒 n临床表现：呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发 热第2-3天口腔粘膜斑（Koplik斑） n皮疹特点：红色斑丘疹，自头面部颈躯 干四肢，退疹后在色素沉着及细小脱屑 n发热与皮疹关系：发热3-4天，出疹期热更 高 n麻疹属传染病，一旦发现应及时报告 Date70 鉴别诊断-2 风疹 n病原：风疹病毒 n临床表现：全身症状轻，耳后、颈后、 枕后淋巴结肿大并触痛 n皮疹特点：面部躯干四肢，斑丘疹 ，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着 及脱屑 n发热与皮疹关系：发热后半天至1天出 疹 Date71 鉴别诊断-3 猩红热 n病原：乙型溶血性链菌 n临床表现：高热，中毒症状重，咽峡炎，杨 梅舌