头晕课件

头晕的诊断与治疗头晕的诊断与治疗 重庆医科大学神经病学研究所重庆医科大学神经病学研究所 董为伟董为伟 前言前言 常见症状常见症状 诊断困难诊断困难 严重性严重性 正确诊断正确诊断治疗治疗 病史病史: : 有无旋转感觉：前庭终末器官有无旋转感觉：前庭终末器官( (半规管、椭圆囊半规管、椭圆囊) )前庭神经，前庭神经， 前庭核前庭核 伴随症状：恶心、呕吐伴随症状：恶心、呕吐( (除外中枢疾患则为前庭性除外中枢疾患则为前庭性) ) 听觉症状：听力丧失、耳胀、耳鸣听觉症状：听力丧失、耳胀、耳鸣内淋巴积水内淋巴积水 波动性听力丧失波动性听力丧失自身免疫性或耳梅毒自身免疫性或耳梅毒 语音辨别力下降语音辨别力下降听神经瘤听神经瘤 其他神经症状其他神经症状 眩晕的时间：起病、时程、程度、与活动、用药的关系眩晕的时间：起病、时程、程度、与活动、用药的关系 首次发作的过程及性质首次发作的过程及性质 引起耳毒性的药物 药 物 小 结 庆大霉素、妥布霉素、链霉素 氨基糖苷类的毒性最大 顺帕 可逆性 水杨酸盐 耳蜗毒性较前庭毒性大 万古霉素、紫霉素 卷曲霉素、 不常见 红霉素、二甲胺四环素、放线霉素、 袢利尿剂性耳毒性发生于 大剂量时，可逆性 布来霉素、速尿及其他袢利尿剂、 利尿酸、头孢霉素、先锋霉素IV 保泰松哌嗪盐，磺胺类、 氯奎及其他抗疟药，汞、铝 用药史用药史 既往内科病史、手术史、家族史既往内科病史、手术史、家族史 内科病史内科病史 血管问题：冠状血管问题：冠状A A疾病、颈动脉病疾病、颈动脉病 头痛：偏头痛伴头晕头痛：偏头痛伴头晕 手术史手术史 耳手术史耳手术史 吸烟、饮酒、服用违禁品吸烟、饮酒、服用违禁品 梅毒性耳症状梅毒性耳症状 头颅、颈受伤史头颅、颈受伤史 饮食：盐摄入多饮食：盐摄入多 症状性内淋巴积水症状性内淋巴积水 精神病史：抑郁、焦虑常可有头晕表现精神病史：抑郁、焦虑常可有头晕表现 检检 查查 头、颈部头、颈部 血压：不同体位，有无直立性改变？血压：不同体位，有无直立性改变？ 听力检查：语音试验、音叉试验、电测听听力检查：语音试验、音叉试验、电测听 完全的颅神经检查完全的颅神经检查 脑干功能脑干功能 心血管检查：颈心血管检查：颈A A杂音、心脏杂音、心律不齐杂音、心脏杂音、心律不齐 平衡功能平衡功能 临床：临床：head thrust head thrust 试验试验 head shake head shake 试验试验 HallpikeHallpike maneuver maneuver 手法检查（阵发性眼震试验）手法检查（阵发性眼震试验） fistula test (pneumatic fistula test (pneumatic otoscopeotoscope) ) 气耳镜气耳镜 正压：眼离开正压侧正压：眼离开正压侧 负压：眼朝向负压侧负压：眼朝向负压侧 小脑功能小脑功能 Romberg Romberg 试验，试验，tandem Romberg tandem Romberg 试验，本体感觉障碍试验，本体感觉障碍 微量冰水试验微量冰水试验 6060120120180180 0.2ml0.2ml 0.2ml0.2ml ( (应用应用FrenzelFrenzel 护目镜护目镜) ) 0.2ml0.2ml、0.4ml0.4ml、0.8ml0.8ml、1.6ml1.6ml 单侧周围前庭病变：指误单侧周围前庭病变：指误(+)(+)，倒向病侧，数天内可代，倒向病侧，数天内可代 偿偿正常正常 两侧周围前庭丧失，难以代偿两侧周围前庭丧失，难以代偿不平衡，闭目加重不平衡，闭目加重 (Romberg(Romberg征，征，tandemtandem行走试验行走试验) ) 实验室检查实验室检查 血血HbHb、HctHct、T T 3 3 、 T T 4 4 及及TSHTSH，抗核抗体、空腹血糖、抗核抗体、空腹血糖、 胆固醇、类风湿因子、性病试验胆固醇、类风湿因子、性病试验 眼球震颤图眼球震颤图( (局限性：水平半规管及前庭神经上支局限性：水平半规管及前庭神经上支) ) 旋转试验旋转试验( (两侧受刺激，可评估轻微前庭功能紊乱两侧受刺激，可评估轻微前庭功能紊乱) ) CDP(computerized dynamic CDP(computerized dynamic posturographyposturography) ) 视觉及躯体视觉及躯体 感觉系统在平衡中的相对作用。感觉系统在平衡中的相对作用。 听力测验听力测验 影象学检查：影象学检查：CT MRI CT MRI 耳蜗及耳蜗后通路病变耳蜗及耳蜗后通路病变( (包括脑干包括脑干 、小脑、小脑) ) 眩晕眩晕 (vertigo)(vertigo) 紧张性前庭信号不平衡紧张性前庭信号不平衡 听觉及前庭功能听觉及前庭功能 自身或环境运动自身或环境运动( (旋转旋转) ) 发作性眩晕，数秒到数日发作性眩晕，数秒到数日 发作性眩晕应包括的特点：时程、首次发作的日期，发发作性眩晕应包括的特点：时程、首次发作的日期，发 作长短，加剧因素作长短，加剧因素 晕厥前头昏晕厥前头昏( (PresyncopalPresyncopal light headedness) light headedness) 大脑血流低灌注大脑血流低灌注 心血管功能心血管功能 头昏，晕厥感头昏，晕厥感 持续数秒到数小时持续数秒到数小时 应询间：应询间：有过昏厥？发作时发生在什么情况？有过昏厥？发作时发生在什么情况？ 是否仅在直立时发作？是否仅在直立时发作？ 发作时是否伴有心悸？服药、用餐、沐浴、发作时是否伴有心悸？服药、用餐、沐浴、 呼吸困难、胸部不适呼吸困难、胸部不适 心理生理性头晕心理生理性头晕( (PsyohophysiologicPsyohophysiologic dizziness) dizziness) 眼性，倾斜环境眼性，倾斜环境 感觉的中枢整合受损感觉的中枢整合受损 精神功能检查精神功能检查 难以叙述，包括游动或沉浮感，模糊头昏感，分离的感觉难以叙述，包括游动或沉浮感，模糊头昏感，分离的感觉 经常出现，数日或数周，有时数年经常出现，数日或数周，有时数年 应询问：应询问：伴焦虑或过度换气？伴焦虑或过度换气？视力变化与头晕起病？视力变化与头晕起病？ 环境倾斜感觉？环境倾斜感觉？( (提示耳石问题提示耳石问题) )？ 平衡失调平衡失调(Disequilibrium)(Disequilibrium) 前庭、脊髓、本体感觉或小脑功能紊乱前庭、脊髓、本体感觉或小脑功能紊乱 前庭、周围神经及小脑功能前庭、周围神经及小脑功能 不稳感：不稳感：主要为下肢；主要为下肢；站立，行走时突出，站立，行走时突出， 坐、躺下缓解坐、躺下缓解 经常存在，强度可波动经常存在，强度可波动 单独出现或伴有其他头晕亚型；加剧因素。单独出现或伴有其他头晕亚型；加剧因素。 鉴别诊断鉴别诊断 非非系统性头晕系统性头晕 1. 1.本体感觉异常：本体感觉纤维或脊髓后柱病变：慢性酒本体感觉异常：本体感觉纤维或脊髓后柱病变：慢性酒 精中毒、恶性贫血、脊髓痨精中毒、恶性贫血、脊髓痨 2. 2.眼异常：位置感觉眼异常：位置感觉 依赖视觉、前庭系统及本体感觉，依赖视觉、前庭系统及本体感觉， 视觉受损视觉受损( (视力减退、复视、青光眼视力减退、复视、青光眼) ) 3. 3.脑缺氧、缺血脑缺氧、缺血 直立性直立性 平衡差平衡差 不稳感不稳感 头昏头昏 4. 4.感染感染 脑炎、脑膜炎脑炎、脑膜炎 常进行性，而非阵发性常进行性，而非阵发性 颅内压增高颅内压增高 5. 5.肿瘤肿瘤 6. 6.损伤损伤 周围前庭系统损伤周围前庭系统损伤( (钝性、爆炸伤、气压伤钝性、爆炸伤、气压伤) ) 迷路震荡迷路震荡 鼓室膜常破裂鼓室膜常破裂 骨传递结构破坏骨传递结构破坏 内耳损害内耳损害 耳蜗或毛细胞与基底膜的剪切损伤罕见，耳蜗或毛细胞与基底膜的剪切损伤罕见， 大气压改变或深水潜水所致内耳损伤大气压改变或深水潜水所致内耳损伤 7. 7.代谢性异常代谢性异常 甲状腺功能异常甲状腺功能异常 妊娠妊娠 月经期月经期 外源性激素外源性激素 低血糖低血糖 8. 8.偏头痛偏头痛 头晕先兆头晕先兆 无头痛的偏头痛相关头晕无头痛的偏头痛相关头晕 9. 9.癫痫癫痫 全身性失神发作全身性失神发作( (头晕感头晕感) ) 眩晕眩晕 1. 1. 外耳道异物及耳垢外耳道异物及耳垢 症状轻，去除异物后消失症状轻，去除异物后消失 2. 2. 中耳炎伴溢液中耳炎伴溢液 眩晕由突然运动及位置改变而触发。头晕在中耳炎治眩晕由突然运动及位置改变而触发。头晕在中耳炎治 愈后消失愈后消失 3. 3. 急性化脓性中耳炎：头晕、眩晕、听力丧失急性化脓性中耳炎：头晕、眩晕、听力丧失 4. 4. 咽鼓管功能紊乱咽鼓管功能紊乱 中耳负压可引起眩晕样症状，阵发中耳负压可引起眩晕样症状，阵发 性，轻度，鼓气后好转性，轻度，鼓气后好转 5. 5. 胆脂瘤胆脂瘤 听力丧失及眩晕听力丧失及眩晕( (严重、但不很长严重、但不很长) ) 6. 6. 内耳病变所致眩晕内耳病变所致眩晕 良性阵发性位置性眩晕良性阵发性位置性眩晕 cupulolithiasiscupulolithiasis ( (壶壶腹结石腹结石) ) canalolithiasiscanalolithiasis ( (半规管结石半规管结石) ) 体体( (头头) )位改变时突然发生位改变时突然发生( (阵发性阵发性) ) 位置试验位置试验(+)(+)易疲乏性，经头动后可耐受，易疲乏性，经头动后可耐受， 抗抗 组胺药减轻症状，但会推迟其疲乏性组胺药减轻症状，但会推迟其疲乏性 “ “颈性眩晕颈性眩晕” ”？ 颈性眩晕的鉴别诊断，眩晕、不稳或头-颈触发/加剧的摆动幻视（Oscillopsia） 前庭神经炎前庭神经炎 血管性血管性 血管痉挛血管痉挛 血栓性阻塞血栓性阻塞 出血出血 内淋巴积水，最常见的是内淋巴积水，最常见的是MeniereMeniere病病 反复自发性眩晕反复自发性眩晕 耳鸣耳鸣 波动性感觉性听力丧失波动性感觉性听力丧失 耳胀耳胀 伴突发听力丧失、耳鸣 发作性眩晕：发作性眩晕：CNSCNS原因原因 家族性发作性共济失调家族性发作性共济失调(EA1(EA1、2 2型型) ) 眩晕与偏头痛眩晕与偏头痛 眩晕与卒中眩晕与卒中( (脑干、前庭皮质病变脑干、前庭皮质病变) ) 脑干病变：脑干病变：MSMS、IVIV室附近病变室附近病变 颞叶癫痫颞叶癫痫 反复自发性眩晕发作 病史 起病年龄、发作时程、伴听力丧失、 伴神经症状、偏头痛(病人或家庭)自身免疫病 检查 局灶神经征单侧听力丧失 正常 MRI电测听 眼震图 多发性硬化 V-B缺血 不对称听力 变温试验不对称 正常 变温试验不对称 血液检查(CBC 血沉、FTA-ABS ) 偏头痛 V-B缺血 Meniers病、 偏头痛 Mineres病、 自身免疫、 梅毒 急性眩晕及不平衡 病史 病毒性疾患、系统性疾患、以往卒中、 TIA、中耳炎、梅毒、损伤 检查 明显不平衡 方向可变的眼震 局灶神经体征 中度不平衡 自发单向 性眼震 不对称VOR 听力正常 中度不平衡 自发单 向性眼震 不对称VOR 单侧听力 MRI 症状治疗 血液检查(CBC) 血沉、FTA-ABS 小脑梗塞 小脑出血 脑干梗塞 多发性硬化 损伤性迷路病 耳乳突 炎 自身免疫 迷路梗塞 梅毒性迷路炎 48h 未好转 48h 好转 MRI 前庭神经炎 反复发作位置性眩晕 病史 以前耳感染史 头颅损伤 神经症状 检查 非疲管的纯垂 直位置性眼震 或伴神经体征 疲乏性扭转性 位置性眼震 MRI 位置性手法 小脑肿瘤 多发性硬化 小脑萎缩 位置性眩晕及 眼震消失 良性位置性眩晕 平衡失调(非眩晕) 病史 摆动幻视 耳毒性药物 +家族史 共济不能 检查 +转头试验 动态灵敏度 +Romberg征 无力 感觉丧失 反射消失 步态紊乱 失用症 运动不能 构音困难 肢体共济失调 ENG 位置性试验 EMG 神经传导 MRI MRI 双侧前庭病变周围神经病 肌病 脑积水 帕金森病 多梗死综合症 老年 小脑病变 处理 病因治疗 对症治疗 前庭功能代偿训练 主要作用药物指征剂量 抗焦虑佳乐定急性焦虑 0.25mg prn 抗-组胺 抗胆砼能性 盐酸氯苯苄嗪 敏可静(meclizine) 急性前庭神经 炎，迷路炎 Ramsay Hunt syn 急性前庭神经 炎、迷路炎 25-50mgq6h3d 抗炎症强的松 50mg/d.10d 内减量停服 抗病毒无环鸟苷 Ramsay Hunt syn 400mg5/d.10d 苯噻嗪 异丙嗪 丙氯拉嗪 25mg po,q12h 血清素激动剂 抗头晕剂 枢复宁(ondansetron) 西比灵 都可喜 中枢性眩晕所致 恶心 脑微循环障碍 脑微循环障碍 4mg q8h3d, 1#, Bid 5-10mg qN 急性眩晕及慢性头晕的药物治疗 Ramsay Hunt syn 急性前庭神经炎 迷路炎 Ramsay Hunt syn 可引起头晕或加重头晕的药物(1) 药物可引起头晕药物干预前庭代偿耳毒性 (前庭 )药物 抗心失律失常 碘氨硐、奎宁 抗惊厥药 巴比妥、卡马西平 苯妥英、乙琥胺 抗抑郁剂 西咪嗪、河米替林 抗高血压药物 氢氯噻嗪 速尿、利尿酸 (协同性) (协同性) 1- 阻滞剂 哌唑 嗪(Prazosin) 特拉唑嗪(terazosin) - 阻滞剂 atenolol, ，心得安 硝苯吡啶 ，异搏定 抗炎症药 布洛芬，消炎痛 阿斯匹林 (可逆性) 抗菌素 链菌素，庆大霉素 可引起头晕或加重头晕的药物(2) 药物可引起头晕干预前庭代偿耳毒性 (前庭 ) 可引起头晕或加重头晕的药物(3) 药物可引起头晕干预前庭代偿 耳毒性(前庭 ) 托布霉素 化疗药 顺铂 镇静剂 三唑仑 肌松剂 环苯扎林， Orphenidrine 前庭抑制剂 敏可静 (meclizine)，东莨若硷 安定 增强前庭功能的代偿性训练 增强前庭增强前庭 - - 眼反射的训练眼反射的训练 1. 1. 在双眼前方的墙壁贴一张卡片；在双眼前方的墙壁贴一张卡片； 2. 2. 头部侧向活动，并保持眼球注视头部侧向活动，并保持眼球注视 卡片上的字，连续卡片上的字，连续1-21-2分钟，每日数次；分钟，每日数次； 3. 3. 头部上下活动，并保持眼球注视卡片头部上下活动，并保持眼球注视卡片 上的字，连续上的字，连续1-21-2分钟，每日数次；分钟，每日数次； 4. 4. 上述训练顺利完成后，尝试阅读报纸上述训练顺利完成后，尝试阅读报纸 或书，连续或书，连续1-21-2分钟，每日数次。分钟，每日数次。 增强静态平衡的训练增强静态平衡的训练 1. 1. 双足靠紧，双手扶墙，保持平衡；双足靠紧，双手扶墙，保持平衡； 双手离墙，保持平衡。双手离墙，保持平衡。 2. 2. 睁眼站立，与肩同宽，直视前方；睁眼站立，与肩同宽，直视前方； 缓慢移动，靠紧双足，先分后合；缓慢移动，靠紧双足，先分后合； 单足缓慢前移，而后足跟足尖衔接，两足再换先单足缓慢前移，而后足跟足尖衔接，两足再换先 后；后； 每次移动每次移动1 1寸，每个姿势保持寸，每个姿势保持1515秒，先易后秒，先易后 难，双手可保持伸展、下垂和抱胸等位置；这难，双手可保持伸展、下垂和抱胸等位置；这 个训个训 练也可以在闭眼进行，先可间歇训练，而练也可以在闭