眼睛视网膜病课件

眼睛视网膜病 n组织学 视网膜（retina）是一层透明的膜。由胚胎时期的神经外胚叶形成的视杯 发育而来。 n视杯：外层-retina pigment epithelium RP 内层-neurosensory retina 视网膜神经感觉层 n外层、内层之间存在潜在间隙 n组织学上由外向内分为10层： 色素上皮层 视锥视杆细胞 外界膜 外核层 外丛状层 内核层 内丛状层 神经节细胞层 神经纤维层 内界膜 n三级神经元： 第一神经元 -光感受器 第二神经元-双级细胞 第三神经元 -神经节细胞 主要病变 n 血管改变 n 循环障碍及其并发症 n 神经组织变性 n 色素上皮细胞变性 临床表现 n自觉症状： 视力下降，视物变形。 检 查 （一）血循环障碍与视网膜缺血引起的病 变 视网膜出血： n深层出血：位于外丛状层和内核层之间。眼底 镜下：出血呈暗红色、圆形，如DR。 n浅层出血：位于神经纤维层，色鲜红、呈线状 、条状、火焰状，如高血压、中央静脉阻塞。 n视网膜前出血：位于内界膜与玻璃膜之间，形 似口袋、半月形、有水平面，色深浓，一般伴 有颅内硬脑膜下、蛛网膜下腔出血。 n玻璃体出血：视网膜前出血突破内界膜进入玻 璃体凝固成块 视网膜静脉出血进入 玻璃体 视网膜水肿 n细胞性水肿：循环突然中断（动脉阻塞 ），其管辖区缺血，引起双极细胞、神 经节细胞及神经纤维层水肿、混浊。 n细胞外水肿：毛细血管内皮细胞受损， 血液成分渗漏，引起视网膜水肿。 n黄斑区Henle纤维放射状排列，液体聚集 形成特殊的花瓣状外观，称为黄斑囊样 水肿，FFA尤其明显。 视网膜渗出： n硬性渗出：毛细血管渗漏的液体渐吸收 后，在视网膜外丛状层留下的脂质沉着 。眼底镜下：黄白色小点或斑块、界清 ，融合成线状、环状、弧形排列。位于 黄斑区的硬性渗出呈星芒状、扇形、厚 的斑块。 n软性渗出（棉绒斑cotton-wool spot）： 边界不清的灰白色棉花或绒毛状斑块， 实际上不是渗出。前小动脉阻塞后，神 经纤维层的微小梗塞，轴浆运输阻断所 致 。 视网膜新生血管 n视网膜大面积毛细血管闭塞，慢性缺血 ，血管内皮因子的释放有关。 n新生血管起子视盘、视网膜小静脉，沿 视网膜表面生长，深入玻璃体，并含有 数量不等的纤维组织，称新生血管膜， 从而引起玻璃体出血、牵拉性视网膜脱 离，如DR、静脉阻塞等。 （二）视网膜色素上皮病变 色素改变 RPE代谢障碍而发生萎缩、变性、死亡、增生 等。眼底：色素脱失、色素紊乱、骨细胞状沉着 等 n脉络膜新生血管（chroidal neovascularization ，）也称视网膜下新生血管 原因：RPE代谢物积聚，局部炎症或玻璃膜破 裂，诱发向内生长致色素上皮层下或神经 感觉层，导致渗出、出血、机化、 nRPE增生：在一定刺激下，离开原位的RPE可游 走、增生、化生为成纤维样细胞样细胞，分泌胶 原，形成PVR（玻璃体内或视网膜表面的增殖膜 ）。 （三）视神经病变 n神经元可因不同原因发生变性和死亡， 不能再生。 n神经胶质具有增生修复能力，神经元死 亡之后，由胶质瘢痕所代替。 视网膜 中央动脉栓塞 n引起视网膜急性缺血，突发眼无痛性失明，是眼科急 症，发病率1/10000，病因复杂。 n病因： 1、血管栓子：（占20%） 各种栓子进入视网膜 中央动脉导致血管堵塞。如：胆固醇栓子、血小板纤 维蛋白栓子、钙化栓子、肿瘤栓子、脂肪栓子、脓毒 栓子等。 2、血管壁的改变： 常为粥样硬化栓塞，斑下出血、血管形成、 血管痉挛、动脉硬化、或粥样硬化，使血管内皮 受损，增殖，管腔变窄，易于堵塞。 3系统性病因：偏头痛、外伤、凝血障碍、口服避 孕药等。 4、视网膜脱离手术或眶内手术、下鼻甲或球后注 射泼尼松龙等偶有引起。 n临床表现： 1、视力瞬间失明：光感、手动。 2、瞳孔开大，直接对光反应迟缓 3、眼底检查：后极部视网膜灰白色弥漫 性 水肿，动脉细，少见视网 膜出血 视乳头：色淡、边界模糊，轻度水肿， 黄 斑呈樱桃红色 治 疗 分秒必争，积极抢救视力，视网膜完全缺血 分钟造成不可逆损害。 n血管扩张剂： 立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油片。 球后注射：妥拉苏林 烟酸 金纳多、胞二磷胆碱 n降低眼压、按摩眼球、前房穿刺，iamox口服 n n吸氧:95%的氧及5%的二氧化碳混合气体,每小时10分钟 n支持疗法:潘生丁、阿司匹林等 视网膜中央静脉阻塞 （ceneral retinal occlusion CRVO） n在筛板或其后水平的视网膜中央静脉阻塞 n病因： 1、血栓形成：与视网膜中央动脉粥样硬化有 关。 压迫使静脉血流受阻，内皮损伤 ， 导致血栓形成。 2、相关的血管病：高血压、动脉硬化、DR。 高血脂血液黏度增加，血流缓慢，血液动力学 发生改变。 3、远视：小视盘 4、炎症：视网膜血管炎 n临床表现： 1、非缺血型：视力下降不显著，有点状、 火焰状出血，视盘轻度水肿，各分支静 脉迂曲较轻。 2、缺血型：视力0.1左右，各象限视网膜 有明显的出血、静脉扩张、棉绒斑， CME和NV。 n治疗： 1、非缺血型：黄斑水肿格子状光凝 2、缺血型：全视网膜光凝术 视网膜血管炎 （retinal vasculitis） n由多种原因引起，可伴有眼内其他部位的炎症。一般表 现为非特异性的血管周围浸润，血管壁增厚为白鞘，动 脉静脉均受累。常伴有视网膜血管炎的眼部或系统性疾 病中间葡萄膜炎、病毒性视网膜炎、Behcet病、系统 性红斑狼疮、多发性硬化、多发性动脉炎、结节病等。 n 特发性视网膜血管炎，即Eales病。又称视网膜静脉周 围炎或青年复发性玻璃体出血，双眼反复发作。 n病因：不清。以往认为可能是对结核蛋白的免疫反应， 病灶感染。 n临床表现：早期无症状，视力不受影响 n双眼周边部小血管闭塞、白鞘、迂曲、无灌注区出血入 玻璃体，视力突然下降，NV，新生血管膜，牵拉网脱， 视力丧失。 治疗 1、寻找病因，对因治疗 2、早期：激素 3、维生素C、复方路丁、碘剂 4、激光光凝 5、玻璃体出血，牵拉网脱；玻切术+眼内光凝术 四、视网膜脱离 n定义：指视网膜本身组织中的神经上皮层与色素上皮层分离。 两层之间的液体为网膜下液。 n分类：孔源性： 小圆裂孔萎缩 马蹄孔 巨大孔90 锯齿缘离断外伤 先天性脉络膜内缺损区内裂孔，无晶体眼 和 白内障术后裂孔 牵拉性：指因增生性膜牵拉引起的视网膜疾 病，见 于DRP，RVO，Eales病等 ， 视网膜缺血 引起的视网膜新生血管牵拉，眼球穿通伤 引起的眼内纤维组织 增生牵拉。 渗出性：见于原田氏病 ，葡萄膜炎、后巩膜炎、恶 性高血压、coats病、特发性葡萄膜渗漏综 合症、视网膜血管瘤、脉络膜肿瘤等。 临床表现： 症状： 飞蚊症、闪光感、视野缺损 眼底：波浪状起伏、有裂孔张口状 、 半月形、马蹄形、圆孔 治疗： 原则是手术封孔、激光光凝、透巩膜冷 凝、电凝，使裂孔周发生无菌炎症反 应 中心性浆液性脉络膜视网膜病变 n病因： RPE水平的泵功能不足，不是屏障功 能的损害，使视网膜的感觉层浆液性脱离。视 网膜毛细血管的原发病变也参与发病。 n临床表现：视物变形、变小、变远。 视力下降，常不低于0.5 双目间接检眼镜:黄斑呈圆顶状盘状脱离区 FFA:黄斑部有一个或数个荧光素渗漏点,渐 呈 喷射状或墨迹样。 n治疗：数月内自愈。若渗漏点距中心凹200um 以外，可激光凝固渗漏点。 年龄相关性黄斑变性 （age- related macular degeneration，AMD ） n病因：尚未确定，可能为遗传、慢性光损伤、 代谢营养等因素有有关。 n干性AMD（或呈萎缩性、非新生血管性） n主要有玻璃膜疣（drusen）和RPE异常改变。 drusen呈圆形、黄色，位于后极部外层视网膜 下，由脂质等代谢产物沉积在Bruch膜内层和 RPE基底膜之间形成，可使 RPE脱离。 drusen可分大、中、小，硬性、软性和融合性 。大、软和融合性的，是RPE萎缩及脉络膜新 生血管的危险因素。 n临床表现： n早期（萎缩前期）：中心视力轻度损害 。 眼底：黄斑区色素脱失或增殖，中心 反射不清，散在drusen。 FFA：黄斑区 透见荧光或弱荧光 n晚期（萎缩期）： 中心视力严重减退， 有绝对性中心暗点 。 眼底：金箔样外观 ，地图状色素上皮萎缩、囊样。 FFA： RPE萎缩导致的窗样缺损，日久，低荧 光区。 治疗 n干性AMD：尚无特效治疗，无预防措施 湿性AMD：经FFA、IGC显示CNV，在中心凹外200 um可激光治疗，但复发。 近年手术切除CNC，光动力疗法（PPT）， 810nm激光经瞳孔热疗（TTT），黄斑转位手术、 放疗等均有报告，但疗效尚待评价。 视网膜母细胞瘤（retinoblastoma，RB ）n 病因：确切病因不明，一般认为与遗传 ，染色体畸变，病毒有关。 n婴幼儿最常见的原发性眼内恶性肿瘤， 发病率为1：40001：20000，无种族及 地域、性别差异。平均年龄12（双侧） 24个月（单侧），90%于3岁前发病， 双眼发病占30%35%，发病早，多个肿 瘤病灶。 n症状：瘤体小，且为婴幼儿，故早期无 症状，肿瘤增大瞳孔大， 故称为黑 蒙猫眼白瞳症特点，斜视。 临床分期：（四期） n眼内期：视网膜局限性隆起，边界清，圆形，椭 圆形，白色、黄白色或浅红色。表面有网膜血管 或新生血管，常见眼底后极部偏下方。当肿瘤向 玻璃体发展，瞳孔区黄白色反光、KP、虹膜结节 、斜眼。 n青光眼期：肿瘤长大眼压高角膜水肿眼球 膨大（形成牛眼）。 n眼外蔓延期：肿瘤沿视神经向眼眶内或颅内蔓延 。 肿瘤起于前部视网膜穿过睫状体和角巩膜向 眼外蔓延眼突、角膜穿孔。 n转移期：通过血循环淋巴循环脑、骨、肝、脾 、肾死亡。 n自行退化：1%偶尔可见瘤体发生退行变 性、坏死、萎缩。 n三侧性视网膜母细胞瘤：双眼、颅内松 果体和蝶鞍旁的神经母细胞瘤。在双眼 视神经母细胞瘤的发生率为0.4%-2.3%。 n第二恶性肿瘤：治愈后的视网膜母细胞 瘤患者中，活若干年后发生成骨细胞瘤 。 n诊断：早期诊断极为重要。除依据临床 表现之外，还需要X-线：肿瘤 有钙化 斑。眼B超：早期实质性肿块回波 晚期 囊性回波。 n鉴别： n眼内炎（转移性）：儿童传染病后（如 高热）病原体引起的转移性眼内炎 玻璃体脓肿、瞳孔黄白色、虹膜后粘连 、 KP、眼压下降眼球萎缩。 nCoats病：