精神科常见急症处理课件_1

精神科常见急症的处理 张磊 2013-9-10 常见的精神障碍急症 常见的精神障碍急症包括各种急性精神病 性障碍、兴奋躁动行为、自杀、精神药物 中毒、精神药物所致急性不良反应及心理 危机问题等。 临床常见精神科急症 p谵妄状态 p兴奋状态 p暴力行为 p自杀/自伤 p急性幻觉状态 p急性妄想状态 p木僵状态 p抽动和抽搐 pp惊恐发作惊恐发作 pp戒断综合征戒断综合征 pp急性中毒急性中毒 pp 步骤流程 五步： 接诊 评估 诊断及鉴别诊断 治疗 安排 评估、诊断和处理评估、诊断和处理原则原则 评估评估快速，恰如其分： 病史、躯体检查、实验室检查 精神检查：灵活、重点突出、注意观察 重点：既往精神病史；人格特点；首发或复发；既往及急诊 前用药；起病缓急；有无意识障碍；有无酒药依赖；有无精 神病性症状；有无自知力；暴力肇事肇祸、自杀自伤风险； 有无社会心理因素及其在发病中的作用等； 诊断、鉴别诊断 主要症状和综合征 先对症，观察后能诊断者再疾病学诊断； 思维方法： 精神异常是不是因躯体病所致，包括酒精或 其他物质依赖、中毒、药物不良反应所致； 精神异常是不是因精神分裂症或抑郁、躁狂 应激所致； 精神异常是不是因其他障碍，如焦虑、分离 （转换）障碍或人格障碍等所致； 精神异常是不是与得到好处或逃避惩罚有 关。 （一）兴奋躁动状态 可见于以下疾病： 精神分裂症 躁狂发作 器质性精神障碍 精神活性物质滥用 人格障碍：反社会型边缘型 兴奋躁动状态的处理方法 非药物干预： 1、安全技巧：保持一定距离；避免直接目光对视；不随 便打断患者谈话；要有安全逃离通道；及时发现愤怒迹象 ；取走凶器 。 2、检查技巧：避免过度刺激；足够个人空间；随和语调 和姿势；尊重、认可病人的感受，表示随时帮助；多做言 语安抚减少恐惧；无效时约束。 药物治疗 抗精神病药物控制兴奋躁动状态：一般选用镇静作用较强的抗精 神病药物，如氟哌啶醇、氯丙嗪、氯氮平等药物，若需快速控制 兴奋，可注射给药，兴奋程度较重者可静脉给药，第二代抗精神 病药物对兴奋躁动状态有效，不良反应少而轻，是控制兴奋躁动 的理想药物 苯二氮卓类药物：口服地西泮、氯硝西泮或劳拉西泮，也可采用 氯硝西泮肌注 电痉挛治疗 对症处理:兴奋躁动患者应予以补液，营养支持治疗，纠正水、电 解质紊乱，抗感染，保持安静，减少兴奋。 （二）自杀自伤 自杀：有充分依据可以断定死亡的结局系故意采取自杀：有充分依据可以断定死亡的结局系故意采取 自我致死的行为所致。自我致死的行为所致。 自杀未遂：有自杀动机和可能导致死亡的行为，但自杀未遂：有自杀动机和可能导致死亡的行为，但 未造成死亡的结局。未造成死亡的结局。 自杀观念：只有自杀意念，而未采取自杀行动。自杀观念：只有自杀意念，而未采取自杀行动。 自伤：有充分证据可以证实系故意采取自我伤害行自伤：有充分证据可以证实系故意采取自我伤害行 为，其后果可以导致残疾，但无意造成死亡的结为，其后果可以导致残疾，但无意造成死亡的结 局。局。 （二）自杀自伤 可见于以下疾病： 抑郁症 精神分裂症 精神活性物质滥用 器质性精神障碍 人格障碍 癔症 心理因素引起的自杀 关于自杀的误解与事实关于自杀的误解与事实 谈论自杀的人不是真正要自杀。谈论自杀的人不是真正要自杀。 大多数自杀的人已经出现自杀意图的线索和警示信号。大多数自杀的人已经出现自杀意图的线索和警示信号。 如果一个人决定要自杀，那么我们没办法阻止如果一个人决定要自杀，那么我们没办法阻止他。他。 自杀通常出现压力特别大的阶段，如果在应对危机时自杀通常出现压力特别大的阶段，如果在应对危机时 接受帮助，他接受帮助，他就就能够成功度过难关。能够成功度过难关。 要自杀的人通常不愿意接受要自杀的人通常不愿意接受帮助。帮助。 对已经自杀者进行回顾性分析，对已经自杀者进行回顾性分析，50%50%在自杀前在自杀前6 6个月寻个月寻 求过医学帮助。求过医学帮助。 关于自杀的误解与事实关于自杀的误解与事实 谈论自杀可能引起某人的自杀谈论自杀可能引起某人的自杀意念。意念。 直接询问有关自杀直接询问有关自杀可以可以： 减少自杀有关的焦虑而成为阻止因素；减少自杀有关的焦虑而成为阻止因素； 表达你的关注；表达你的关注； 表示你认真对待；表示你认真对待； 表表示你分担此人的痛苦。示你分担此人的痛苦。 14 SAD PERSONS Scale S sex A age(19, 45, 65) D depression P previous attempts E ETOH R Rational thinking loss S Social support lacking O Organized plan N No Spouse S sickness 自杀：急诊抢救生命 服毒者尽快排毒解毒 割腕、坠楼、撞车等外科急救 心跳呼吸停止者心肺复苏 处理休克，纠正酸中毒 自杀的处理 躯体治疗：处理自伤所致的外伤及其并发症 精神科治疗：针对不同的病因给予相应的药物治疗，包括 抗精神病药物、抗抑郁药、抗癫痫药等。 人格障碍、心理因素所致自杀：以心理治疗为主，辅助药 物治疗。 电休克治疗对于自杀自伤是最佳治疗之一，可以迅速见效 ，是急诊药物治疗理想的联合治疗手段。此外，对有自杀 企图的蓄意自伤，需要预防患者再次自杀的发生。 17 概念： 木僵 亚木僵 蜡样屈曲 空气枕头 （三）缄默木僵状态 （三）缄默木僵状态 可见于以下疾病： 器质性疾病 紧张型精神分裂症 抑郁发作 心因性 缄默木僵状态的处理方法 器质性木僵：主要对因治疗 紧张性木僵：首选电休克治疗，可静点舒必利200一 800mg天。精神分裂症患者的缄默状态可予抗精神病药 物治疗。 抑郁性木僵：首选电休克治疗，同时口服抗抑郁药治疗 心因性缄默症：暗示治疗有效 （四）急性肌张力障碍 常发生于治疗初始24小时内，临床表现为个别肌群的持续 性痉挛如斜颈或颈后倾、动眼危象（仰视症）、角弓反 张、吞咽障碍等，同时伴有焦虑，烦躁及心率增快、出汗 等植物神经症状。 处理：即刻肌注东莨菪碱，十几分钟后症状可迅速缓 解。预防措施可加用口服抗胆碱能药如安坦。预防措 施效果不明显，则应减少抗精神病药物剂量。重症肌无 力和青光眼患者禁用抗胆碱能药，可试用抗组胺药苯海拉 明或异丙嗪。 （五）恶性综合征 是一种罕见但可致命的不良反应，几乎所有抗精神病药物 都可引起，常见于剂量过大或加药过快者。 多发生于治疗初期，患者表现持续高热、肌肉僵硬、吞咽 困难及明显的植物神经紊乱症状如心动过速、出汗、排尿 困难和血压升高等；严重者出现意识障碍、呼吸困难，甚 至死亡。实验室检查可发现白细胞增高，磷酸肌酸激酶升 高。 恶性综合征处理 即刻停用所有抗精神病药物。 支持和对症疗法，如物理降温、补液、纠 正水和电解质紊乱、酸碱平衡失调，预防 感染等。 继发感染者使用抗生素。 加快药物从体内排除。 使用多巴胺激动剂（溴隐亭）。 （六）精神药物中毒 苯二氮卓类中毒 抗精神病药物中毒 三环类抗抑郁药物中毒 锂盐中毒 精神药物中毒的诊断依据 具有顿服超量精神药物的病史； 目前临床表现上述中毒症状； 患者的胃内容物、血和尿中可检测出上述 精神药物或其代谢产物。 精神药物中毒的一般处理 催吐：饮温开水500600ml后刺激咽后壁或舌根部引起呕 吐。但有明显意识