精品口腔颌面部课件

第五节第五节 血血 管管 口腔颌面部、颈部的血供 十分丰富，来源于颈总动脉和 锁骨下动脉。 一、动脉 锁骨下动脉：颈部下份深面、脑的后2/5。 上述A之间存在大量的吻合。 颈总动脉 颈内动脉：脑的前3/5部分、眶内结构及额部等处 颈外动脉：颈前部、口腔颌面部、颅顶及硬脑膜 (一)颈总动脉 头臂干 主动脉弓左颈总动脉 右颈总动脉 胸锁关 节深面 颈鞘内 气管、喉的 外侧，胸锁 乳突肌深面 颈动脉三角(浅表) 甲状软骨上缘水平 颈内动脉 颈外动脉 颅内 分支 (一)颈总动脉 1颈动脉窦：颈内动脉起始处 或颈总动脉分叉处的膨大部分， 含有特殊压力感受器，动脉压 心率减慢、末梢血管扩张、血压 。手术中为防止颈动脉窦综合征 ，常用利多卡因对颈动脉窦进行 局部封闭。 2颈动脉体：系于颈总动脉分叉处后壁或其附近的 棕色的椭圆形扁平小体，内含有丰富的感觉神经末梢 ，属化学感受器，感受血液中CO2浓度，当CO2 可反 射性地使呼吸运动加快、加深。 颈内动脉前内侧略向前弯 转向上后二腹肌后腹及茎突 舌骨肌深面穿腮腺实质或其深 面下颌骨髁突颈部内后方分 为上颌动脉、颞浅动脉两终支。 (二)颈外动脉 颈外动脉起始部的前内侧壁 弓形弯向前下甲状软骨外侧下行 甲状腺上极甲状腺。 分支与对侧同名动脉分支 、甲状腺下动脉分支吻合 。途中发出： 胸锁乳突肌支：末梢向上与枕动脉分支吻合 舌骨下肌支：分布于舌骨下肌群及其附近的皮肤 环甲肌支： 喉上动脉：与喉上神经内侧支一起穿入甲状舌骨肌， 分布于喉粘膜和喉内肌。 1甲状腺上动脉 2舌动脉 平舌骨大角尖，自颈外动脉前壁发出 ，以舌骨舌肌为界分为三段。 第一段：舌动脉的起点至舌骨舌肌后 缘，位于颈动脉三角上部，呈向上凸的 弓形，二腹肌后腹的稍下方，浅面有舌 下神经越过。 2舌动脉 第二段：舌动脉在舌骨舌肌深面一段，沿舌骨上缘水 平前行，位置较深，表面有舌骨舌肌、二腹肌中间腱 、茎突舌骨肌止点、下颌下腺。发出： 舌背动脉：走向舌根背侧供应舌根部的肌肉、粘膜 ，终支不超过界沟和舌正中线。 2舌动脉 第三段：舌骨舌肌前缘 处分支：舌下动脉、 舌深动脉。 舌下动脉颏舌肌与下颌舌骨肌之间舌下腺:供应舌 下腺、口底粘膜、舌肌。舌下动脉穿过下颌舌骨肌与面动 脉的分支颏下动脉吻合。有时舌下动脉缺如，即由颏下动 脉的穿支代替。 舌下动脉经过口底前磨牙或第一磨牙区时，表面浅层 组织菲薄，不慎损伤此区口底粘膜，可导致舌下动脉出血 。 舌深动脉：是舌动脉 的直接延续，舌骨舌肌 前缘处转向上行舌神 经内侧、颏舌肌与舌下 纵肌间、舌系带两侧的 粘膜下迂曲前行达舌 尖部，供应舌肌和舌粘 膜。 舌深动脉的投影在每侧舌的内、中1/3交界线上。分出： 长支：至肌浅层分成数支舌粘膜下动脉网舌粘膜。 短支：供应肌肉。 舌粘膜下动脉网丰富、表浅、直接连于舌动脉干，血液 来源直接，含氧高，能较真实地反映机体循环状况，并对调节 口内温度起着重要作用。 (超越界沟和舌正中线) 舌骨大角的稍上方、二腹肌 后腹下缘处，起于颈外动脉的 前壁，行向前内上方，经二腹 肌后腹与茎突舌骨肌深面，进 入下颌下三角穿下颌下腺鞘 3面动脉(颌外动脉) 腺上缘腺上面的沟或腺实质内急转向外咬肌附着 处前缘弓形绕过下颌骨体的下缘上行面部(经面神经 下颌缘支深面)笑肌、颧大肌深面、颊肌浅面、面静脉 的前方迂曲行向前上口角、鼻翼外侧眼内眦内眦 动脉。 3. 面动脉(颌外动脉) 以弯曲行走为特点，以适应唇颊活动，跨越下颌骨体 下缘处位置表浅，能扪到搏动，主要分支： (1)下唇动脉：迂曲前行于降口角肌深面、穿入口轮匝 肌、下唇粘膜下层行至中线，与对侧同名动脉吻合，还与 下牙槽动脉分出的颏动脉吻合。 供应：下唇粘膜、腺体和肌肉。 (2)上唇动脉：比下唇动脉稍粗，弯曲明显，穿口轮匝 肌与唇粘膜之间前行至中线，与对侧同名动脉吻合，供应 上唇组织。 上、下唇动脉围绕口裂可互相吻合形成动脉环，可扪 及搏动。临床行唇裂修复术或严重的唇外伤出血，可用唇 夹或拇食二指夹持口唇进行暂时止血。 (3)内眦动脉(角动脉)：为面 动脉的末段鼻的外侧上行眼 内眦，与眼动脉的分支相吻合。 供应鼻背、鼻翼。可缺如，由眼 动脉或眶下动脉的分支代替。 (4)颏下动脉：面动脉即将转至面部时发出下颌骨 体下方下颌舌骨肌浅面前行至颏部，分支布于舌下 腺、颏部各肌与皮肤、舌骨上区的前部，并与舌下动脉 、下唇动脉、颏动脉相吻合。舌下动脉缺如时，颏下动 脉的穿支经下颌舌骨肌至舌下区，以代替舌下动脉。 (5)腭升动脉：起自面动脉起 始部沿咽上缩肌与翼内肌之间 上行达颅底分布于软腭及腭 扁桃体处。 位于面侧深区，是颈外动脉终支之一，于下颌骨 髁突颈部的内后方起于颈外动脉髁突颈的深面前 行至颞下窝翼外肌的浅面或在深面行向前上翼突 上颌裂(翼上颌裂)翼腭窝。可分为三段： 4. 上颌动脉(颌内动脉) 主要分支： 脑膜中动脉：起始后 经蝶下颌韧带与翼外肌 之间上行耳颞神经两 根之间穿棘孔进入颅 中窝硬脑膜内分为前 后两支，供应硬脑膜。 (1)第一段：下颌段，起 始处至翼外肌下缘，横行 于髁突颈部深面，耳颞神 经浅面。临床行髁突切除 或行颞下颌关节成形术时 ，应注意保护该段动脉。 下牙槽动脉：翼外肌下缘附近起自上颌动脉下壁下颌支 的内侧面、下牙槽神经后方穿下颌孔进入下颌管：供应 下颌骨、下颌磨牙、前磨牙、牙槽突、牙周膜及牙龈。动脉 与神经伴行至第一前磨牙处分为两支： 颏动脉穿颏孔颏部，供应颏部及下唇，并与颏下动 脉及下唇动脉相吻合。 切牙支(较小)尖牙及 切牙根部下方，与对侧的 同名动脉相吻合，分支供 应下颌尖牙及切牙。 下颌舌骨肌动脉(下牙 槽动脉进入下颌孔前发出) 下颌舌骨肌。 (2)第二段(翼肌段)：最 长，经翼外肌下头的浅 面(有时在肌的深面)， 斜向前上行于颞肌深 面翼外肌两头之间 翼上颌裂。主要供应： 咀嚼肌、颊肌、颞下颌 关节囊等，分支与面动 脉、颞浅动脉、眼动脉 的分支相吻合。 (3)第三段(翼腭段)： 上 颌动脉的末段，翼上颌裂 翼腭窝。分支有： 上牙槽后动脉：上颌动 脉即将进入翼腭窝处发出 沿上颌骨体后面下行 发出分支穿牙槽孔进入 上颌窦后壁的牙槽管上 颌磨牙、前磨牙及上颌窦 粘膜。另有分支继续前行 ，供应上颌磨牙及前磨牙 牙槽突颊侧粘膜和牙龈。 眶下动脉：起于上颌动脉上牙槽后动脉起点附近(共 干)眶下裂眶眶下沟眶下管眶下孔面部： 颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌深面，供应颊的前 部、上唇根部、唇侧牙龈，并与上唇动脉和内眦动脉 相吻合。 上牙槽前动脉：眶下动脉在眶下管内发出上颌 窦前外侧壁的牙槽管牙槽突，供应上颌前牙、牙周 组织及上颌窦粘膜。上牙槽前、后动脉在上颌窦前及 后外侧壁内互相吻合。 腭降动脉：翼腭窝内 发出翼腭管下行分 支：腭大动脉腭大孔 腭沟前行于硬腭的粘 膜下组织内，供应硬腭 粘膜、上颌腭侧牙龈； 腭大动脉的末支鼻腭支 切牙孔切牙管鼻 腔，与蝶腭动脉的鼻中 隔支相吻合。 分支：腭小动脉：腭降动脉在翼腭管内发出腭小孔 向后行布于软腭及腭扁桃体。 临床上翼腭管麻醉时应注意回抽，以免将局麻药注入腭 降动脉。 蝶腭动脉：上颌动脉终支蝶腭孔鼻腔，分支供 应鼻腔外侧壁、鼻窦及鼻中隔。 上颌动脉分支较多，位置深，吻合多，除一支脑膜 中动脉进入颅腔外，大部分分支供应上、下颌骨，牙 齿、腭、鼻窦、咀嚼肌和鼻腔等处。临床可利用其上 述血供特点设计各种轴型皮瓣。 起自颈外动脉 起始部内侧壁沿 咽侧壁上行颅底 ：分支布于咽、软 腭、腭扁桃体和颈 深肌群。 5咽升动脉 与面动脉同高度起于颈外 动脉的后外壁二腹肌后腹的 下缘向后上乳突根部内侧向 后斜方肌、胸锁乳突肌附着 点之间穿出筋膜枕部皮下。 胸锁乳突肌支胸锁乳突肌 浅支与颈横动脉升支吻合 深支向下与颈深动脉吻合 6枕动脉 在制作胸锁乳突肌肌皮 瓣时，要注意上述动脉 走行与吻合情况。 下颌后窝内，二腹肌后 腹和茎突舌骨肌上缘处起自 颈外动脉后壁腮腺深面沿 茎突舌骨肌上缘向后上行 面神经主干浅面外耳道软 骨与乳突之间分布于耳廓 后部的肌肉和皮肤。 7耳后动脉 耳后动脉与枕动脉、颞浅动脉均有吻合，临床常以 该动脉为蒂设计耳后轴型皮瓣。 颈外动脉另一终支。腮 腺深面、下颌骨髁突颈的 平面，由颈外动脉发出 外耳道软骨前上方与颞 浅静脉和耳颞神经伴行 腮腺上缘浅出越过颞骨 颧突根部表面颧突根部 上方3cm处分为额、顶两 终支，供应颅顶部软组织 ，较大的分支有： 8颞浅动脉 (1)面横动脉：颞浅动脉穿 出腮腺以前发出咬肌浅面 颧弓与腮腺导管之间水平前行 眼外侧角下方：与面动脉及 眶下动脉分支吻合，供应腮腺 、颞下颌关节、咬肌和邻近皮 肤。 (2)额支：是颞浅动脉前终 支斜向前上迂曲行于额部 皮下组织内营养额部，并与 眼动脉分支吻合。 (3)顶支：较大，是颞浅动脉后终支颞筋膜浅面 行向上后与对侧同名动脉、耳后动脉、枕动脉以及同 侧的额支相吻合，分支供应颅顶部。 颞浅动脉在颧弓根部上方 ，可扪及搏动，有静脉伴行， 是常用的受区部吻合血管之一 ，亦为动脉插管进行化疗与造 影术常选用的部位。 颞浅动脉起始段走行方向与颈外动脉关系可分为二型： 型：颞浅动脉起始段与颈外动脉成一直线，约占62。 型：二者不成一直线，有一定角度(110170) 约占38。 老年人颞浅动脉迂曲较多，与颈外动脉之间也呈一定的角 度，对逆行插管造成困难。 营养脑、眶内结构、额、鼻部的动脉主干 (三)颈内动脉 颈动脉三角内起自颈总动脉沿咽侧壁颅底颞骨 岩部颈动脉管颅腔。 行程稍弯曲，起始处较浅，位于颈外动脉的后外侧 颈外动脉后内侧二腹肌后腹、茎突舌骨肌深面向上 ，颈内、外动脉之间隔以茎突、茎突舌肌、茎突咽肌、 舌咽神经等； 1颈内动脉颈部 可突向咽侧壁，也可紧 贴腭扁桃体的后方，因此， 在摘扁桃体时，需避免损伤 颈内动脉。 颈内动脉颈部无分支， 偶见枕动脉发自颈内动脉者 。 分支有： 眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉和后交通动脉。 眼动脉与内眦动脉吻合，大脑前动脉和后交通动脉参与 脑底动脉环的构成。 2颈内动脉颅内部 较粗，左侧起于主动脉弓，右侧起于头臂干(无名 动脉)肺尖前内侧出胸廓上口颈根部斜过胸膜 顶前面斜角肌间隙第1肋外侧移行为腋动脉。主要 分支： (四)锁骨下动脉 穿61颈椎横突孔枕骨大孔颅腔基底动 脉：供应脑、脊髓左、右大脑后动脉参与脑底 动脉环。 1椎动脉： (1)甲状腺下动脉：横 过颈动脉鞘后面甲状腺 侧叶下端分数支布于甲 状腺、咽、喉、食管、气 管等。与甲状腺上动脉分 支吻合。 2甲状颈干 (2)颈横动脉：多起自甲状颈干向外走行前斜角肌 、膈神经前面颈内静脉、胸锁乳突肌深面，分支布于 颈肌、背部浅层肌。发升支与枕动脉吻合。 为一短动脉干， 起自锁骨下动脉第二 段。 分支：颈深动脉颈 深部，与枕动脉降支 相吻合。 3肋颈干 (五)头颈部的动脉吻合 1颈外动脉分支间的吻合： 左、右上下唇动脉口唇内形成动脉环； 两侧颞浅动脉分支在颅顶吻合成网； 颏下动脉(面A)与舌下动脉(舌A)及颏动脉(下牙槽A) 的吻合。 2颈内、外动脉间的吻合： 内眦动脉与眼动脉分支相吻合； 额部颞浅动脉额支与眶上动脉相吻合。 3颈内、外动脉与锁骨下动脉间的吻合： 甲状腺上、下动脉间的吻合； 脑底动脉环：颈内动脉分支与锁骨下动脉的椎 动脉的基底动脉分支吻合； 颈部：枕动脉降支与颈深动脉及颈横动脉的升 支之间的吻合。 (五)头颈部的动脉吻合 (五)头颈部的动脉吻合 吻合广泛，血供丰富，以利于创伤愈 合及整形手术成功； 为防止出血，虽结扎动脉主干，但通 过动脉吻合不影响局部血供； 损伤时，出血较多，虽结扎大动脉主 干，但仍不能完全止血。 特点 口腔颌面颈部的静脉 分浅静脉和深静脉两类。 静脉的行径、分布大 多与动脉一致，但分支多 而细，变异较多，吻合更 丰富，常呈现网状。 二、静脉 1面静脉(即面前静脉)：内 眦静脉循面动脉后方斜向后外 下方咬肌前下角颧大肌、笑 肌、颈阔肌的深面及颊肌、咬肌 的浅面穿颈深筋膜浅层颈部 斜向后下下颌下三角下颌 下腺、二腹肌后腹和茎突舌骨肌 的浅面下颌角的后下方，与从 后上方来的下颌后静脉的前支汇 合成面总静脉舌骨大角附近 颈内静脉。 (一)口腔颌面部浅静脉 接纳面动脉分布区域的 内眦、鼻背、眶下区、上下 唇及颏下区域的静脉血。 还接纳面深静脉引流由 翼丛而来的面深部静脉血。 面静脉以有瓣膜者为多,占70，在面深静脉汇入面 静脉的上方或下方有瓣膜者,占53。特别在口角平面以 下，出现率逐渐增高，静脉瓣袋口呈向心性开放，静脉 有瓣但又不能阻止血液反流。 面静脉部分行走于肌肉中，肌收缩时，血液可返流 ，有的静脉内瓣膜少而薄弱，难以阻挡逆流，当上唇和 鼻根部炎症，若处理不当，可导致颅内海绵窦炎症。 危险区：鼻根部至两侧口角三角区。 2颞浅静脉：循颞浅动脉后 方，起始于头皮静脉网，额、 顶支汇合而成颧弓根部浅面 穿腮腺，沿途接纳来自腮腺、 颞下颌关节、耳廓的小静脉 下颌骨髁突颈后方与上颌静脉 合成下颌后静脉。 颞浅静脉与眶上静脉、枕 静脉、耳后静脉交通，临床上 作额部皮瓣时，应注意避免损 伤颞浅静脉及其静脉交通支。 1翼丛(翼静脉丛) ： 位于颞下窝，相当于上 颌结节后上方处，分布 于颞肌、翼内、外肌之 间(上颌动脉分支伴行的 静脉均参与形成)上颌 静脉，施行上牙槽后神 经传导阻滞麻醉时，应 避免刺破翼丛而发生血 肿。 (二)口腔颌面部深静脉 翼丛主要收集口腔颌面及眼的静脉血，这些交通静脉 可将该处感染扩散蔓延到海绵窦。 颞下窝内，起始于翼丛的后端，短而粗，下颌骨髁 突颈的内侧与上颌动脉第一段伴行下颌骨髁突颈与蝶 下颌韧带之间下颌支后缘附近处汇入下颌后静脉。 2上颌静脉(颌内静脉) 由颞浅静脉和上颌静脉在腮腺内于下颌骨髁突颈部后 方合成腮腺下端穿出二腹肌和茎突舌骨肌浅或深 面下颌角分为前支行向前下下颌角后下方与面 静脉汇合成面总静脉；后支向后下与耳后静脉汇合而 成颈外静脉。 下颌后静脉出腮腺下 端后有面神经的下颌缘 支跨越其浅面，故可借 下颌后静脉寻找下颌缘 支，再追踪面神经主干。 3下颌后静脉(面后静脉) 短粗静脉干，位于颈动脉三角内，下颌角后下方， 由面静脉和下颌后静脉的前支汇合而成斜过舌下神经 及颈内、外动脉的浅面平舌骨大角、胸锁乳突肌深面 汇入颈内静脉。 有时面总静脉还接受舌静脉及咽深静脉等属支，面 总静脉有吻合支与颈外静脉相通，有时主干注入颈外静 脉，反而以小支与颈内静脉相连。 面总静脉与颈内静脉交角处有角淋巴结，上颌窦、 鼻、咽癌转移时可先至此结。在施行颈外动脉结扎时， 常需先处理面总静脉，便于颈外动脉的显露。 4面总静脉 1颈外静脉：颈部较大的浅静 脉，表浅，大部位于浅筋膜内， 胸锁乳突肌的表面，由前支(下 颌后静脉的后支)和后支(枕静脉 与耳后静脉合成)下颌角附近 汇合胸锁乳突肌表面向下后行 胸锁乳突肌后缘锁骨中点上 方约2.5cm处穿颈深筋膜浅层 汇入锁骨下静脉(偶有汇入颈 内静脉者)。 收集枕部、颈外侧部的皮肤 和肌肉的静脉血。 (三)颈部浅静脉 (三)颈部浅静脉 2颈前静脉：起于颏下部浅静脉颈前正中线两侧下行 颈下部附近呈直角转向外行注入颈外静脉终末部(偶 尔注入锁骨下静脉或头臂静脉)。 胸骨上筋膜间隙内，左、右颈前静脉的下端发出一横 行的交通吻合支称颈静脉弓。 颈前静脉有时只有一条，位于 颈前正中线附近，称颈前正中静脉 胸骨上间隙内分为两支分别注 入左、右颈外静脉或颈内静脉。 收集：颈前部皮肤的静脉血。 (三)颈部浅静脉 临床上颈外和颈前静脉常作为游离组织瓣整复口 腔颌面部缺损的吻合静脉。 1颈内静脉：是头面颈 部血管回流的主要静脉。 起于乙状窦膨大称 颈静脉上球颈内动脉的 背侧邻咽外侧壁颈总动 脉外侧下行，与迷走神经 一起被包于颈鞘内向前 下行至锁骨胸骨端深面 与锁骨下静脉汇合成头臂 静脉。 (四)颈部深静脉 颈内静脉下端的膨大称颈静 脉下球，膨大的腔内上方有一对 瓣膜，有时下方亦有，这些瓣膜 有防止血液逆流的作用。 属支有：面总静脉、舌 静脉、咽静脉、甲状腺上、中 静脉。多在舌骨大角附近汇入 颈内静脉。舌静脉、咽静脉和 甲状腺上静脉，可直接汇入面 总静脉。 颈内静脉壁附着于颈动脉 鞘内壁，鞘与颈深筋膜中层及 肩胛舌骨肌中间腱相连，管腔 常处于开放状态，有利于血液 回流。当颈内静脉损伤时，管 腔不易闭锁，加之胸腔负压对 静脉血的吸引，可导致空气栓 塞。 颈内静脉周围有颈深淋巴结群与其紧密相连，肿瘤切 除颈内静脉时，颅内静脉血的回流则依靠颅内外静脉的交 通来代偿。 (四)颈部深静脉 2锁骨下静脉：颈根部，为 腋静脉的延续，第一肋骨外侧 缘胸锁关节后方前斜角肌 内侧缘与颈内静脉汇合形成头 臂静脉，其夹角为颈静脉角， 左侧有胸导管注入，右侧有右 淋巴导管注入。 锁骨下静脉的主要属支： 颈外静脉、肩胛上静脉，有时 颈前静脉也注入锁骨下静脉。 颅内静脉血主要经同侧 的颈内静脉回流，但在颅内 、外静脉之间还有许多交通 静脉，双侧颈内静脉被结扎 后，一旦不能完全代偿，往 往需要采用各种减低颅内压 的措施，使交通静脉逐渐代 偿颈内静脉的分流，以免导 致脑部并发症的发生。主要 交通静脉如下： (五)颅内外静脉的交通 (五)颅内外静脉的交通 1导血管：是颅内、外 通过颅骨直接相连的短静 脉，颅外静脉可通过导血 管与颅内硬脑膜静脉窦相 交通，顶骨导血管、乳突 导血管、破裂孔导血管。 导血管正常时可以均衡颅 内、外静脉的压力，颅外 感染亦可经导血管传到颅 内； (五)颅内外静脉的交通 2板障静脉：穿行颅顶骨内、外板之间的板障之中 ，板障静脉除与颅内静脉窦相通外，还与颅顶部软组 织静脉相联系，也是颅外感染向颅内蔓延的途径。 根据其位置可分为额板障静脉、颞板障静脉及枕 板障静脉。 (五)颅内外静脉的交通 3脑神经及血管周围的静脉网 位于颅底骨孔处，伴 随颅底脑血管及神经穿行于管内，如：颈动脉管内的静 脉网、舌下神经管内的舌下神经静脉网等，均有联系颅 内、外静脉的作用。 (五)颅内外静脉的交通 4眼静脉：眼上静脉向前与内眦静脉相交通，向后 经眶上裂与海绵窦相交通。眼下静脉一支经眶上裂注 入眼上静脉，另一支经眶下裂与翼丛相交通。 双侧颈内静脉被结扎后，颅内静脉血液回流途径如下： See You Later !See You Later ! 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