社区医院高血压分级管理模式探讨皮林课件

北京市垂杨柳医院心脏中心 皮 林 社区-医院高血压分级管理模式探讨 慢病定义 慢性非传染性疾病，主要指以心脑 血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等 ）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺 部疾病、精神异常和精神病等为代表的 一组疾病，慢病通常发病隐匿且潜伏期 长、 一旦发病不能治愈或很难治愈，预 后差、易复发、并伴有严重的并发症。 慢病在我国的流行特点 n1 发病率和死亡率居高不下 n2 农村较城市增长幅度快 n3 增长速度加快，发病年龄提前 n4 危险因素水平持续上升，多种危险因 素相互作用 慢病管理进展 国际环境 国内环境 n中国癌症预防与控制规划纲要(20042010) n中国慢性病防治规划(20062015年) n国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要 慢病监测 国外的慢性病信息监测状况 n肿瘤的监测 nWHO的“心血管疾病监测“(MONICA)项目 我国慢性病信息监测状况及防治实践 n80年代后期开始：天津市、无锡市、成都市、上海南市区 n周期性的开展了大规模的单病种流行病学调查 在70年代和90年代：恶性肿瘤为主的全国死因回顾调查 1979年-1980年全国糖尿病大调查 1994年：全国19个省市25岁以上人群，糖尿病普查 慢病防治实践 n美国 ：Framinnham心脏研究与干预 n我国：世行贷款疾病控制项目 “维持健康体重与控制血压管理关键技术” “子宫颈癌及食管癌早诊早治项目” 1997年4月：全国17个地区建立社区慢性病综 合防治示范点 社区慢病健康管理 指组织慢病专业医生及护理人员，为 慢病病人提供全面、连续、主动的管理， 以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并 发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活 质量并降低医药费用的一种科学管理模式 。 该模式从生物一心理一社会医学模式 出发，全方位、多角度为慢病病人提供健 康服务， 建立社区慢病临床路径管理模式 临床路径是缩短医疗服务疗程，降 低医疗资源消耗，提高医疗质量，使病 人获得最佳医疗照顾的先进管理模式 高血压分级管理模式研究 n目的： 探索对高血压患者进行社区-医院分级管理的 模式探索及效果评价 。 n方法： 根据国家高血压防治标准对辖区内高血压患 者进行分级，并按分级管理要求进行社区管 理。 n依据“指南”，统一培训 n参照“规范”，分清职责 n共用分级管理数字化网络平台 n实行双向转诊 慢性病患者自我管理 慢性病自我管理方法(CDSMA)是近 年来在国际上兴起的针对慢性病患者的 治疗及管理方法。它是指在医疗专业人 员的协助下，患者承担一定的预防性和 治疗性保健、治疗任务，在自我管理技 能指导下进行自我保健。 慢性病患者自我管理 注重以技能培训为主的健康教育 患者是高血压治疗的积极参与者，承担一 定自我管理职责，包括自我监测血压、 报告病情等 医生是患者的伙伴、顾问、老师，为病人 提供建议 医生与患者共同参与，互为支持 社区综合干预 通过调查了解当地慢病的疾病模式 和社区卫生服务情况，探索出本地特色 的慢病社区卫生工作模式，从而降低慢 性病的发病率和死亡率。 以社区为基础的慢病综合干预措施 社区卫生定向服务是我国现行社区慢 性病管理普遍采取的模式。主要步骤是: 定义社区人群范围 收集社区健康信息 社区诊断 确定优先解决问题并制定解决方案 病情评估 垂杨柳医院社区管理模式 n根据不同社区医院的特点，采取不同的 管理办法 n城区（双井、劲松） n城乡结合（小红门、南磨房、十八里店 ） 社区慢病健康管理存在问题 社区医务人员专科知识、技术能力欠缺，缺 乏高层次、专业化、高素质的慢性病防治专 业技术队伍与学科带头人 综合医院和社区医院分工负责及双向转诊的 运行机制还不十分健全 慢性病防治组织机构和社区监测网络不健全 ，没有建立统一的慢性病信息平台 动态资料不足 建立完善社区居民健康电子档案 搭建计算机网络信息管理平台 统一的基础健康调查表、慢性病管理 记录、建立电子档案，可以与上级医院互 动和动态查询 实施社区-医院之间分级管理 n建立医院慢病门诊，建立管理队伍，形 成慢性病防治结合的一条龙服务。 管理体系 医院和社区设立慢病管理专门工作 机构，设立专职或兼职人员，制订工作 制度；医院专家、专科医生和社区全科 医师及相关人员组成慢病管理团队，具 体实施慢病管理方案。 建立三级管理构架 n 社区医生 n医院慢病管理办公室 n专科医生 社 区 人 群 健 康 教 育 血 压 异 常 者 登 记 血压正常 一般管理 中度管理 强化管理 年 度 评 估 血压控制 良好的进 入一般管 理组 血压控制 不良或出 现并发症 或符合转 出条件的 患者 新发现的血 压增高患者 确 诊 综合医院 筛 查 能确诊 按血压及 危险因素 分层 每6个月随访一次，重点开展健康 教育和提高病人自我管理能力 每2个月至少随访一次， 制定保健计划和随访 每个月至少随访一次， 制定保健计划和随访 不 能 确 诊 （转出） （转出） 对于病情危急（如高血压危象）的患者应先进行适当的处理再转诊 垂杨柳医院高血压管理流程 慢管病人随访流程 慢管病人出现健康问题 社区卫生服务中心 垂杨柳医院慢病管理 4J1健康网 慢管人员 客服中心 回复 零挂号 预约 垂医慢病门诊 慢病管理客服中心 三 天 内 专科慢病管理医师信箱 健全队伍，提高能力 社区医生培训： 定期系统对社区全科医生、医院专科医 生进行统一培训，使之在慢病治疗和管 理方面形成共识。 对慢病患者进行阶段性评估 患者管理率 一般管理 126 121 96.0% 中度管理 20 17 85.0% 强化管理 115 112 97.4% 合计 261 250 95.8% 管理级别 患者登记人数 规范管理人数 管理率 研究初步结果 研究特色 1.资料采集： 电子慢病管理系统电子慢病管理系统 随访随访 评估评估 研究特色 2.干预模式 n n 医院医院 n n 社区社区 n n 讲座讲座 n n 网络网络 研究特色 3.3.数字化双向转诊数字化双向转诊 n n 在传统的转诊模式基础上，借助社区在传统的转诊模式基础上，借助社区 电子健康档案和医院电子病历系统，并电子健康档案和医院电子病历系统，并 在社区与医院之间建立起数字化双向转在社区与医院之间建立起数字化双向转 诊信息平台，通过完善的双