睡眠障碍的中医辨证治疗课件

睡眠障碍的中医辨证治疗睡眠障碍的中医辨证治疗 Treatment of Sleep Disorders with TCMTreatment of Sleep Disorders with TCM 学 习 内 容 l睡眠障碍的概念与源流 l病因病机 l中医治疗 l预防与调护 睡眠障碍的概念与源流 睡眠障碍的概念 l睡眠障碍是由于各种原因引起的人体睡眠和觉 醒机制失常，从而造成以睡眠不足和睡眠过多 为主要表现的一系列疾病。 睡眠障碍的发病情况 l据调查，我国人群中有45.5%的人存在睡眠问 题。睡眠障碍既是医学问题又是社会问题。在国 外，“睡眠医学”已经成为一门重要的边缘学科 ，并逐步成为医学研究的热点。 广义的睡眠障碍分两类 l睡眠障碍：包括失 眠、过度嗜睡，醒 觉与睡眠的节律障 碍。 l异常睡眠：包括睡 行症、睡惊症、梦 魇等。 中医学范畴与源流 l内经有“不得卧”、“不得眠”、“卧不安”、“ 目不瞑”等记载，认为其病机在于胃气不和与阳盛不入 于阴等。 l素问逆调论篇曰：“胃不和则卧不安。” l灵枢大惑论曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留 于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛。不得入于阴，则阴气 虚，故目不瞑矣。” l创制半夏秫米汤治之。该方流传至今，卓有效验。 中医学范畴与源流 l伤寒论辨少阴病脉证并治云：“少阴病，得之 二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之” 。 l金匮要略血痹虚劳病则有“虚劳，虚烦不得眠 ，酸枣仁汤主之”的记载。 中医学范畴与源流 l隋巢元方诸病源候论：“大病之后，脏腑尚 虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行 于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者， 心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。” 指出脏腑功能失调和营卫不和是睡眠障碍的主要 病机所在，并结合脏腑功能的变化对本病的证候 作了初步分类。 中医学范畴与源流 l唐王焘外台秘要伤寒不得眠方四首中说：“虽复 病后仍不得眠者，阴气未复于本故也。”进一步阐明了 在热病后，阴血耗损是引起睡眠障碍的常见病因。 l宋许叔微普济本事方论述睡眠障碍的病因说：“平 人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪 ，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”阐明了肝经血 虚，魂不守舍，影响心神不安而发生睡眠障碍的机理。 中医学范畴与源流 l明代医家张介宾著景岳全书，对不寐的病因病机 进行了概括，指出：“不寐证虽病有不一，然惟知邪 正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐 ，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一 由营气之不足耳；有邪者多实证，无邪者皆虚证。” 明确提出以邪正虚实作为本病辨证的纲要。 中医学范畴与源流 l清代各家论述很多，对失眠的证治认识不断深化。 如冯氏锦囊中，对壮年人及老年人睡眠状态不 同的认识，提出“壮年人肾阴强盛则睡沉熟而长， 老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”。说明本病与肾 阴的盛衰有关。 病 因 病 机 病 因 l思虑太过，劳逸失调 l素质不强，病后体虚 l惊恐郁怒 l饮食不节 病 机 l不寐的病因虽多，但其主要病机不外脏腑阴阳失调， 气血失和，病邪滞扰以致神失所养或神不能安。不寐 实证多以火、热、痰、瘀、食、郁为主，虚证多以脏 腑虚弱，脑神失养为主。但不寐在临床上都表现为虚 实夹杂，以虚证为多。 病 机 l病理变化：属阴阳失交。阳不交阴则不寐。 l病理性质：有虚实之分。虚者为心失所养， 实者为邪扰心神。 l病位：在心、肾为主，涉及肝脾。 l预后转归：本病预后一般良好，少数顽固病例采取 药物治疗、生活调理等综合措施方能治愈。 中 医 治 疗 辨 治 要 点 1辨脏腑归属： 不寐是由于脏腑阴阳气血失调，神机紊乱所致，涉 及心、肝、胆、脾、胃、肾，但最终导致心神不 宁。如： l不寐而兼不思饮食，或食欲减退，口淡无味，饭后脘腹胀闷， 便溏，面色萎黄，四肢困乏，或嗳腐吞酸等症状者，多属脾胃 病变导致心神不宁； l兼急躁易怒，口干口苦，面赤、苔黄者，则属肝郁化火扰心； l兼多梦易惊，终日惕惕然，心悸胆怯者，则为心胆气虚所致； l如若心烦心悸，头晕健忘而不寐，多为阴虚火旺、心肾不交 等。 辨 治 要 点 2辨邪正虚实： 不寐有邪正虚实之不同，与其病情轻重、久暂及禀 赋等有关。如： l虚证多属阴精气血不足，神失所养，临床特点为体质瘦弱，面 色无华，神疲懒言，心悸健忘，腰膝酸软，眩晕多梦等，多因 脾失健运，肝失藏血，肾失藏精等，导致心脾两虚、心胆气 虚、心肾不交、阴虚火旺，以致阴精、气血不能荣养心神所 致。 l实证则为火盛扰神，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲 赤。多因肝郁化火、痰热内扰、胃气不和、心火亢盛等，邪扰 心神，神明不安所致。 辨 治 要 点 3治疗原则 不寐的治疗，首先应该明辨其阴阳气血脏腑虚实， 采取“补其不足，泻其有余，调其气血，和其阴阳” 等方法，达到“安其心神”的目的。 l重视情志调养：消除焦虑及紧张情绪，保持精神舒 畅，在治疗中有重要作用，特别是因情志不舒或紧 张而造成的不寐，精神治疗更有其特殊的作用，应 引起重视。 辨 治 要 点 3治疗原则 l治心兼顾他脏：不寐之本在心，但邪正虚实变化多端 ，故为达到治心、宁心的目的，辨证求因、审因论治 是用药的前提与原则。应着重调治所病脏腑及其气血 阴阳，“补其不足，泻其有余，调其虚实”，施以补益心 脾、滋阴降火、交通心肾、清肝泄热、益气镇惊、化 痰清热、和胃化滞诸法，使气血调和，阴阳平衡，脏 腑的功能得以恢复正常。 辨 治 要 点 3治疗原则 l注意安神镇静：根据本病心神不安的共同病理特征， 不管何种证型，属虚属实，均宜酌配安神定志之品。 但必须在平衡脏腑阴阳气血，也就是辨证论治的基础 上进行。否则，单纯“安神”则难以取效，这是中医治病 的特点。 安神的方法，有养血安神、清心安神、育阴安神、益 气安神、镇肝安神等不同，可以随证选用。 分 型 辨 治 l1、心脾两虚型 l2、阴虚火旺型 l3、痰热内扰型 l4、肝郁化火型 l5、心胆气虚型 l6、胃气不和型 1心脾两虚型 l临床表现：梦多易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦 神疲，纳食无味，面色少华，舌质淡、苔薄白，脉 象细弱。 l治法：补益心脾，益气生血。 l方药：归脾汤加减：党参12g、黄芪15g、白术10g、 当归10g、枣仁15g、夜交藤15g、合欢花12g、远志 12g、茯神12g、五味子10g。 l加减：血虚甚，面色少华，加熟地、丹参；心神不宁，夜寐易 惊，加龙齿、珍珠母；心胆虚怯，梦多易惊，胆怯心悸，合安 神定志丸。 2阴虚火旺型 l临床表现：稍寐即醒，或虚烦不眠，心悸，五心烦热 ，汗出，口干咽燥，头晕，耳鸣，健忘，腰酸或有梦 遗，舌质红，脉细数。 l治法：滋阴降火，养心安神。 l方药：朱砂安神丸、补心丹加减：生熟地各12g、麦冬 12g、玄参12g、制首乌12g、黄连5g、柏子仁15g、茯 神10g、五味子10g。 l加减：相火偏旺，遗精频作，加知母、黄柏；阴虚阳亢，心烦不 安，头昏、耳鸣，加珍珠母、龙齿、阿胶；心肾不交，虚阳上越 ，头面烘热，舌尖红，足冷，加肉桂；肝血不足，阴虚内热，虚 烦不眠，头晕、目眩，咽干口燥，脉弦细数，合酸枣仁汤。 3痰热内扰型 l临床表现：睡眠不实，心烦不宁，或时醒时寐，或恶梦 纷纭，胸脘痞闷，痰多，头晕目眩，口苦，舌苔黄腻， 脉滑数。 l治法：化痰清热，和胃安神。 l方药：温胆汤加减。药用半夏10g、陈皮6g、枳实10g、 竹茹10g、远志10g、茯苓10g、甘草5g。 l加减：热重，心烦口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数，加黄连5g、山 栀10g；食滞、脘腹胀闷不适，苔厚腻，加神曲10g、山楂10g、莱 菔子10g；痰热伤阴，懊恼不寐，加北秫米10g、麦冬10g、酸枣仁 15g。 4肝郁化火型 l临床表现：烦热不寐，性情急躁易怒，面红目赤，口苦 口干，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。 l治法：疏肝泄热，宁心安神。 l方药：龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g、山栀10g、黄芩10g 、香附10g、郁金10g，当归10g、生地15g、茯神15g、牡 蛎30g。 l加减：尿黄赤，加木通、车前子清热利湿；大便秘结，加大黄通腑 泄热；肝气不舒，胸闷胁胀，善太息，加柴胡、合欢花理气解郁。 5、心胆气虚型 l临床表现：心烦不寐，多梦易醒，胆怯心悸，触事易 惊，伴有气短自汗，倦怠乏力，舌淡，脉弦细。 l治法：益气镇惊，安神定志。 l方药：安神定志丸合酸枣仁汤加减：人参9g，茯神15g ，远志9g，龙齿（先煎）30g，石菖蒲9g，珍珠母（先 煎）30g，酸枣仁12g，知母12g，川芎6g。 l加减：若心悸甚，惊惕不安者，加生牡蛎、生龙骨；自汗多加黄 芪。 6、胃气不和型 l临床表现：睡卧不安，辗转反侧，胸脘满闷，不思饮 食，恶心泛呕，暖腐吞酸，大便糟粕不化，舌苔厚腻 ，脉滑。 l治法：和胃安神。 l方药：半夏秫米汤合保和丸加减：半夏9g，秫米9g， 炒山楂15g，神曲15g，茯神12g，陈皮6g，莱菔子15g ，石菖蒲6g，连翘9g，枳实9g。 l加减：若食积较甚者，加谷芽、麦芽；食积化热者，加黄芩；便 秘者，加大黄。 瘀血阻滞型 l此外，还有瘀血阻滞一型，临床也非少见。治疗选 用王清任医林改错名方血府逐瘀汤加减（桃仁 9g，红花9g，当归10g，生地黄15g，川芎9g，赤芍 12g，珍珠母30g，牛膝9g，酸枣仁12g，桔梗6g， 柴胡6g，枳壳9g，甘草6g）。或选用成药甜梦胶囊 等。 其 它 疗 法 1单验方 l酸枣仁炒香为末，每服6g，每日2次，以温开水调服；或竹叶煎 汤调下更好。 l百合30g，龙眼40g，莲子50g。加糖煮汤食用，每日1次。 l何首乌粉，每服6g，每日2次。 l夜交藤、枣仁、枳实子各50g，加水500ml，煎至200ml，去渣取 汁，加入白糖适量，每日睡前服30ml。 l大枣30g，甘草10g，淮小麦50g。每日1剂，加水煎服。 l枣仁双藤方：炒枣仁粉1.53g，夜交藤30g，鸡血藤30g，二藤 清水煎，睡前半小时送服枣仁粉。适用于各种不寐。 l红花6g（另煎），干姜10g，附子6g，补骨脂10g，焦白术12g， 桂枝8g，吴茱萸6g，炙甘草12g，用于阳虚湿盛型不寐。 2中成药 l天王补心丹：每日2次，每次1丸（9g），温开水送 服。 l琥珀多寐丸：每日2次，每次24g，温开水送服。 l安神补脑液：每次l0ml，每日2次。 l人参五味子糖浆：每次10ml，每日2次。 l速效枣仁安神胶囊：每次12粒，睡前服。 l柏子养心丸：每日2次，每次1丸（9g），温开水送 服。 2中成药 l 舒眠胶囊-具有舒肝解郁，宁心安神的功效。适 用于心肝火旺型。每日2次，每次3粒，分别在晚饭 后和临睡前各服一次。 l乌灵胶囊-具有补肾健脑，养心安神的功效，用于 肝肾阴亏型。每日3次，每次3粒。 3、针灸推拿 l体针疗法： 取内关、太冲为主穴，泻法，留针2030分钟，隔5 分钟提插捻转1次，隔日1次。配穴：心脾两虚者，加 心俞、脾俞，补法；肾精亏虚的加肾俞、太溪，补法 ；脾胃不和，加胃俞、足三里，平补平泻；痰涎壅盛 ，加丰隆、尺泽、泻法；湿浊困脾，加脾俞、阴陵 泉、神庭；脾俞施捻转平补平泻法，阴陵泉施捻转泻 法12分钟，神庭施捻转补法。 3、针灸推拿 l耳穴疗法：取心、肾、脑、皮质下、神门等穴为主 ；每次取34个穴，交替使用。针刺法：用5分 寸毫针，进针1分许，略捻转几次，留针1530分 钟。每日治疗1次。1015日次为1个疗程。压药 法：用中药冰片或王不留行籽，胶布固定于耳穴， 每日睡前自行指压贴药23分钟。每35天更换1 次，36次为1个疗程。 l灸法：取穴百会、涌泉、足三里。艾条灸法，早上 灸百会，临睡灸足三里、涌泉，可促进睡眠，亦可 治疗虚证嗜寐，但对肝阳上亢者，不宜灸百会。 4、药膳食疗 l酸枣仁粥：酸枣仁50g，捣碎，煎取浓汁，用粳米100g 煮熟，待米熟时加入酸枣仁汁同煮，粥成淡食，加糖 食亦可，每日晚餐趁热食用。治疗虚性烦扰，不寐多 梦疗效甚好，无论不寐新久，均可适用。 l莲子糯米粥：莲子肉100g，芡实100g，加适量糯米煮 粥，熬粥时，再加一巴掌大的荷叶盖在水上，粥好后 即可食用。适用于脾胃虚弱而致的睡眠不安等症。 l莲子龙眼粥：莲子肉30g，龙眼肉30g，百合20g，山药 20g，大枣6枚，粳米30g，煮粥服，每日2次。常服有 养心安神之功效，多种不寐症均可服用。 4、药膳食疗 l莲子茶：莲子心2g，生甘草3g，开水冲泡代茶，每日 数次。此茶对高血压伴有不寐者有效。 l苍术薏苡粥：苍术5g，薏苡仁10g，大米50g，共煮 粥食，可用于湿盛困脾型不寐。 此外，还有诸如练功（内养功、静坐、桩功、太极 拳、八段锦等）、足浴、热敷、穴位埋线、药枕等， 以及众多的其他自然疗法，均有助于调节改善机体功 能，促进睡眠，有一定的疗效。 预防与调护 一般护理 l保持病室环境安静，避免声光刺激，指导患者养 成良好的生活习惯。 l加强交流，密切观察病人的情志变化。 l对外感热病引起之嗜寐，要注意观察体温及神志 变化；对内伤慢性病之嗜寐，要及时治疗相关疾 病。 饮食调养 l戒烟戒酒； l节制肥甘厚味，选取清淡而营养丰富的食物，适 当多吃新鲜蔬菜和水果； l不寐睡前不要喝茶、咖啡以及其他兴奋性饮料； 嗜寐患者可