头痛中医内科最新课件

头痛 陕西中医学院中内教研室 李守朝 头痛是中医的病症名，是内科杂病范围内 最常见的病症之一，头痛程度有轻重，轻 者可不治即止，重者头痛如裂，病程有久 暂，短者数小时至数天，长者可达数年， 甚至终生反复不愈，严重影响健康及工作 ，所以一个内科医生，必须熟悉头痛的辨 治方法。 一.概述 （一）涵义（一）涵义 头痛头痛 又名头风，头疼。它既是一种常见又名头风，头疼。它既是一种常见 病症，又是临床上常见的自觉症状。可以病症，又是临床上常见的自觉症状。可以 见于多种疾病之中，此处讨论的是前一个见于多种疾病之中，此处讨论的是前一个 含义。至于各种病程中兼有头痛症状者，含义。至于各种病程中兼有头痛症状者， 不属本篇讨论范围。不属本篇讨论范围。 定义定义：头痛是中医的病症名，是指头部经 脉拘急或失养，清窍不利所引起的头部疼 痛为特征的一种病证。是指内科杂病中以 头痛作为主要症状者。 分类：头痛有几种分类方法，必须了解它各自 的分类特征。 1.按病因分类：外感头痛（风寒、风热、风湿） 内伤头痛（气、血、阴、阳虚等） 2.按经络分类：三阳头痛（太阳、阳明、少阳） 三阴头痛（太阴、少阴、厥阴） 3.发作特点分类：真头痛、头风、偏头痛、雷头 风、脑风、巅顶痛） （二）文献摘要 内经最早提出了头痛的病名，并提出了“脑风”、“首 风”、“真头痛” 等病名。 伤寒论：伤寒六经辨证有四经明确论及头痛，并有 相应的辨证用方。 东恒十书：按经络分类治疗头痛的开始。将头痛分 为外感头痛和内伤头痛，根据症状和病机的不同而有伤 寒头痛、湿热头痛、偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚 头痛、气血俱虚头痛，并补充了太阴头痛和少阴头痛。 李东垣还是头痛分经用药的创始人。 丹溪心法：朱丹溪认为头痛偏主于痰与火。 他又是痰病大家，在内伤头痛的治疗中有重要意 义。提出头痛加引经药的观点。 证治准绳提出头痛与头风的区别。 景岳全书：景岳认为头痛新病多实，久病多 虚，实证又有表里之分。 医碥：何梦瑶认为头痛应分内外虚实。 医林改错提出瘀血头痛的治法。 头痛可见于西医学内、外、妇、神经、五官等各科疾病中。本节主 要讨论内科范围的头痛。包括： 。 血管性头痛，偏头痛、丛集性头痛。 三叉神经痛、神经性头痛。 紧张性头痛。 颅内占位病变：包括脑瘤、血肿、脓肿、囊虫。 全身疾病: 高血压病、贫血、中毒后头痛、神经衰弱 邻近器官疾病：副鼻窦炎、视神经病变及眼底病变、屈光不正。 外伤性头痛：脑震荡后遗症、腰穿后头痛、手术后头痛。 （三）范围（三）范围 外感六淫外感六淫 风寒风寒寒伤阳气，清阳受阻，寒凝血涩， 经脉不畅，拘急而头痛。 风热风热热为阳邪，风热上犯清空，壅滞不 畅而头痛。 风湿风湿湿为阴邪，风湿蒙蔽清窍而头痛。 二.病因病机 内伤不足内伤不足 年老，劳欲过度年老，劳欲过度 肾阴亏虚，水不涵木，肝阳上亢，上扰 清窍而头痛 肾虚不能生髓，髓海空虚，脑失濡养而头 痛。 情志失调情志失调 肝失疏泄，气郁化火，上扰清窍而头痛。 内伤不足内伤不足 饮食不节劳逸失度饮食不节劳逸失度 脾失健运，痰浊内生，痰浊中阻，清阳不 升，浊阴不降，蒙蔽清窍而头痛。 脾失健运，生化之源不足，气血亏虚，脑 脉失养而头痛。 久病入络，跌仆脑损久病入络，跌仆脑损 头部外伤、跌仆伤、手术损伤，久病入络 ， 气血瘀滞，脑脉不通而头痛 病因病机示意图 风邪 寒邪 湿邪 热邪 外感 侵袭经络 寒凝血滞 蒙蔽清窍 扰乱清空 邪扰清窍 内伤 情志所伤 怒 思 饮食劳倦 大病久病 先天、年老 肝气郁结 化火 肝阳上亢 伤牌 脾失健运 痰浊中阻 气血亏虚 伤肾 肾精不足 髓海空虚 外伤 跌仆震动 损伤脉络 脉络瘀阻气滞血瘀 头 痛 综上所述（综上所述（病机概要病机概要） 头痛可以分外感外感与内伤内伤两两大类： 外感主要是风邪，常兼湿兼寒兼热上犯清窍，壅滞经络，不通则 痛。 内伤者主要因情志、饮食劳倦、体虚病久所致多与肝、脾、肾功 能失调有关。肝火、肝阳上扰，或肝肾阴虚；肾精亏虚，髓海不 足；脾失健运，痰浊内生，或生化乏源，气血两虚； 病理性质病理性质有虚实两大类：虚证主要是肾精或气血的亏耗，实 证则有邪扰、肝阳、痰浊、气滞、血瘀等的不同。临床以实证为 多。 病位病位在头，累及肝脾肾三脏。 病理因素有病理因素有风、火、痰、瘀、虚风、火、痰、瘀、虚五类。 三. 诊查要点 （一）诊断依据： 1以头痛为主症，或全头痛，或局部疼痛，头痛性质 可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。 2外感头痛者当兼有外感证候，且起病较急，病程较 短暂，内伤头痛者则兼有内伤证候，且起病缓慢，呈反 复发作。 3血常规、脑脊液检查，测血压及经颅多普勒、脑电 图、头颅CT或MRI等检查有助于西医诊断。 （二）病证鉴别 临床应与真头痛真头痛鉴别。 真头痛真头痛：真头痛呈突发性剧烈头痛，或呈 进行性加剧头痛。常伴喷射性呕吐，或颈 项强直，或偏瘫、偏盲、神昏，甚至肢厥 、抽搐。 外感头痛与感冒的鉴别 感冒的病机是邪犯肌表，营卫不和。表现以恶寒 发热，头身疼痛，鼻塞，喷嚏，咳嗽等表证为主 。治疗重在解表达邪，调和营卫。 外感头痛的病机是邪袭经络，上犯巅顶，不通则 痛。表现以头痛为主，可以兼见表证。治疗重在 疏风散邪，清利头目。 辨证论治辨证论治 辨外感与内伤 外感头痛外感头痛 起病较急，病程短，头痛较剧烈，常 伴外邪犯肺卫之征，应区别风、寒、湿、热之不 同； 内伤头痛内伤头痛 起病缓慢，病程较长，常反复发作， 时轻时重。并当分辨气虚、血虚、肾虚、肝阳、 痰浊、瘀血之异。 （一）辩证要点 外感内伤鉴别表 外感内伤伤 病因外邪情志、内伤、久病 病机邪扰清窍肝阳、痰浊、脑失养 病性实有虚有实 发病急缓 疼痛掣、跳、灼、重隐、昏、空、胀 痛势剧轻 发作无休止时作时止 病程短长 治则疏风散邪调理脏腑 辨证候虚实 头痛辨虚实以内伤头痛为主。因为外感大多属实，实证 从病因讲有肝阳、痰浊、瘀血的不同；虚证主要是肾精 或气血的亏耗。 从病机讲，实证是邪扰清窍，邪阻清窍，或邪蒙清阳； 虚证主要是脑失所养。 从表现讲，实证多为胀痛、重痛、或刺痛；虚证多为空 痛、隐痛、绵绵作痛。 从发作特点讲，实证多为时作时止；虚证多为持续性。 从治疗原则将，实证以祛邪为主，虚证以扶正为主。 辨头痛部位与所属经络 头为诸阳之会，手足之阳经均循头面，厥阴经 亦会于巅顶。由于脏腑经络受邪的不同，头痛 的部位亦各异。 阳明头痛阳明头痛，多在前额及眉棱等处； 少阳头痛少阳头痛，多在头两侧，并连及耳部； 太阳头痛太阳头痛，多在头后部，下连于项； 厥阴头痛厥阴头痛，则在巅顶部位，或连于目系。 （二）治疗原则 头痛的治疗，首先要分清外感与内伤，外感头痛 ，治以疏风祛邪为主，根据兼邪的不同，兼以散 寒、清热、祛湿；内伤头痛需分虚实，虚证治当 滋阴养血、益肾填精为主；实证当平肝、祛痰、 化瘀。同时要注意两个问题： 关于运用风药的问题。 关于运用引经药。 主症主症：头痛，痛势较剧烈，痛连项背，常喜裹头；恶风 寒，口淡不渴，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。 病机：病机：寒凝血滞，脉络不痛。 治法治法：疏风散寒。 方药方药：川芎茶调散川芎茶调散。 加减加减：寒犯厥阴厥阴头痛温肝散寒吴茱萸汤加减 ；寒犯少阴少阴头痛温肾散寒麻黄附子细辛汤加 味。 1.风寒头痛 （三）证治分类（三）证治分类 外感头痛：外感头痛： 2.风热头痛 主症主症：头痛而胀，甚则如裂；发热恶风，面红赤，口渴 喜饮，大便秘结，小便黄赤；舌边尖红，苔薄黄；脉浮 数。 病机：病机：风热上扰，气血逆乱。 治法治法：疏风清热法。 方药方药：芎芷石膏汤芎芷石膏汤加减。 加减加减：便秘者加大黄、芒硝通腑泄热，或合黄连上清丸 以苦寒降火，通腑泄热。 3.风湿头痛 主症主症：头痛如裹；肢体困重，身热不扬。胸闷纳呆，小 便不利，大便溏薄；舌淡红，苔白腻；脉濡或滑。 病机：湿邪上蒙清窍，困遏清阳。 治法治法：祛风胜湿。 方药方药：羌活胜湿汤羌活胜湿汤。 加减加减：胸闷不舒加厚朴；恶心呕吐加半夏、陈皮、 藿香；小便不利加苡仁、淡竹叶。若病发夏季暑湿 头痛清暑化湿黄连香薷饮加藿香等。 内伤头痛 4.肝阳头痛 主症主症：头胀痛，或抽掣而痛，头痛多为两侧；头 晕目眩，心烦易怒，面红目赤，口苦胁痛，失眠 多梦；舌质红，苔薄黄，或少苔；脉弦或弦细数 。 病机病机：肝阳上亢，上扰清空。 治法治法：平肝潜阳。 方药方药：天麻钩藤饮天麻钩藤饮。 加减加减：阴虚阳亢滋补肝肾，平肝潜阳加生地 、白芍、二至丸等；肝火亢盛清肝泻火加龙 胆草、大黄等；阳亢风动镇肝潜阳熄风加龙 牡、鳖甲、龟板等。 5.血虚头痛 主症主症：头痛隐隐，缠绵不休，时时昏晕，面色少 华，头晕，心悸怔忡，失眠多梦，舌质淡，苔薄 白，脉细或细弱。 病机病机：气血不足，脑失所养。 治法治法：调养气血。 方药方药：加味四物汤加味四物汤。 加减加减：兼气虚加参、芪等，或用人参养营汤； 肝血不足加酸枣仁、珍珠母等。 6.痰浊头痛 主症主症：头痛昏蒙重坠，胸脘痞闷，纳呆呕恶，眩 晕，倦怠无力；舌淡红，苔白腻；脉滑或弦滑。 病机病机：痰浊中阻，清阳不升。 治法治法：燥湿化痰，降逆止痛。 方药方药：半夏白术天麻汤半夏白术天麻汤。 加减加减：胸脘痞闷加厚朴、枳实、菖蒲宽胸和中 降逆；痰浊化热加竹茹、枳实、黄连等，或用 黄连温胆汤。 7.肾虚头痛 主症主症：头痛而空；腰膝酸软，眩晕耳鸣，健忘，遗精带 下，神疲乏力；偏肾阳虚则见畏寒肢冷；偏肾阴虚则见 面色潮红，五心烦热，盗汗；舌淡胖，或舌红，苔薄白 ，或少苔、剥苔；脉沉细无力或细数。 治法治法：补肾填精。 方药方药：大补元煎大补元煎。 加减加减：偏阳虚加鹿茸、熟附子、肉桂等；偏阴虚加 二至丸、知柏等。 8.瘀血头痛 主症主症：头痛剧烈，或刺痛，经久不愈，痛处固定不移； 日轻夜重，头部有外伤史，或长期头痛史；舌暗红，或 舌边尖夹有瘀斑、瘀点，或舌下静脉充盈，苔薄白；脉 弦细或细涩。 病机：气滞血瘀，脉络阻塞。 治法治法：活血化瘀，行气止痛。 方药方药：通窍活血汤加减。通窍活血汤加减。 加减加减：气虚血瘀加参、芪以益气；头痛剧烈加虫类 药搜风通络。 偏头痛和雷头风的治疗 偏头痛：头痛或左或右，疼痛剧烈，常伴恶心 呕吐，汗出，耳鸣，眩晕等。治疗以平肝熄风 、清利头目为主。方剂：散偏汤。 雷头风：头痛，头中如雷鸣，头面部肿胀疼痛 有核块，常伴发热，憎寒，口渴，烦躁等。治 疗以清宣升散、清热解毒为主。方剂：加味清 震汤。 其它疗法 针灸疗法： 穴位封闭疗法： 按摩疗法： 单验方： 外治法： 手术疗法： 预防调护 无特异性预防办法，外感的预防主在慎风 寒，多锻炼，内伤的预防范围大，主要针 对内伤头痛的病因进行调摄。 思考题 1.试述头痛的病因及发病机制。 2.为什么说内伤头痛与肝脾肾关系密切。 3.怎样区别内伤头痛和外感头痛？ 4.简释偏头痛、头风、雷头风、真头痛。 5.头痛常用的引经药有哪些？ （一）循经用药（一）循经用药 太阳头痛太阳头痛: 羌活、蔓荆子、葛根； 阳明头痛阳明头痛: 葛根、白芷； 少阳头痛少阳头痛: 柴胡、川芎； 厥阴头痛厥阴头痛: 藁本、吴茱萸； 太阴头痛太阴头痛: 苍术； 少阴头痛少阴头痛: 细辛。 （二）配伍风药（二）配伍风药 高巅之上，唯风可到，风药轻扬，易达病 所，故临床治疗头痛，不唯外感，即使内 伤头痛，亦常配伍风药，如防风、羌活、 京子、荆芥等。但风药走散，久服伤气； 风药多辛散，易伤阴津，故阴血亏虚之人 当慎用。 （三）重用川芎（三）重用川芎 中医有“治风先治血，血行则风自灭”之说。川芎 为血中气药，能上则行头目，下达血海，通行诸 经气血，为治疗头痛之要药。临床用量多在15-30 克，甚至多达60克。 多配以细辛或牛膝，细辛具芳香通窍止痛为功， 两者合用，效果卓著，牛膝主活血通经，引血下 行，与川芎相配，使升降有序，防止川芎升散太 过。川芎亦可与生地、白芍为伍，以防辛散太过 。 （四）头痛经久不愈者，（四）头痛经久不愈者， 当注意以下几点当注意以下几点 1久病及肾，肾精亏虚，治当益肾补髓； 2久痛入络，一般草木、金石之品难以搜逐， 当佐以虫类药物以搜风、通络、祛瘀、止痛。常 选全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕等。 但蜈蚣、全蝎药性猛悍，燥血有毒，为动火 之物，阴虚火旺，月经过多之人，用量不宜过大 ，且当伍以生地、白芍之类，以提高疗效，减少 副作用。 3灵活使用活血化瘀法：根据中医“初病在气， 久病入血”及“不通则痛”之理论，以及现代研究血 管性头痛与血小板更易产生凝集、粘附，5-HT降 低从而引起小A收缩、大A扩张，脑血流量减少有 关，支持中医血瘀之理论，因而活血化瘀法得到 广泛的重视。 常用活血化瘀药有：川芎、桃仁、红花、丹 参、赤芍等，根据血瘀系气滞血瘀、气虚血瘀、 血虚血瘀、血热血瘀、阳虚血瘀的不同，分别伍 以理气益气，养血、凉血之品。 病例一 赵某某，女性，38岁，农民。1991年8月7日初诊。 患者有头痛病史15年，每遇情绪波动后头痛发作，疼痛剧 烈，甚者伴有恶心呕吐，曾多次住院治疗，诊为神经性头 痛。此次发病头痛剧烈，胀痛欲裂，痛处游走不定，且伴 有恶心呕吐，舌质淡红、苔薄黄，脉弦数。 诊断： 治法： 方药： 头痛（肝阳上亢）头痛（肝阳上亢） 清上止痛，平肝潜阳清上止痛，平肝潜阳 清上蠲痛汤清上蠲痛汤 清上蠲痛汤清上蠲痛汤（当归、川芎、白芷、羌活、 蔓荆子、防风）加苍术、麦冬、黄芩、天 麻、全蝎、菊花、细辛、甘草。 服五剂头痛明显减轻，恶心呕吐消失 ，上方加半夏继服25剂，头痛消失，随访2 年无复发。 病例二 金某某，女，32岁。1986年11月18日初诊。 患者反复发作性右侧头痛12年。近3年来发作日 益频繁，平均每星期发作1-2次，每次10小时左 右。发作时头痛剧烈，伴恶心呕吐，月经期发作 更甚，颈项板滞，腰酸，神疲，烦躁，梦多，长 期服用麦角胺咖啡因等以止痛。体检：颅神经正 常，血压134/84mmHg。苔中腻，脉弦滑。脑电图 正常，血5-羟色胺含量正常，血雌二醇含量正常 。 诊断： 治法： 偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动）偏头风（痰瘀阻络，风阳扰动） 祛瘀豁痰，平肝熄风祛瘀豁痰，