社区高血压和糖尿病病例管理课件

社区高血压病例管理技 术 社区2型糖尿病病例管理 技术 中国社区卫生协会 2007年 社区高血压病例管理技术 血压及高血压 血压的形 成 血 容量 血 管张力 心 输出量 高血压的形成 血容量 过多 血管张 力增加 心输出 量上升 高血压处理原则 疗效 副作用 并发症 高血压的危险 心血管损害 脑血管损害 肾脏损害 其他 社区高血压病例管理初诊流 程图 社区高血压病例管理随访流 程图 高血压病例的筛查与管理 普通人群的筛查 年龄大于35岁的居民 有条件的任何成人 确诊高血压病例的管理 按规定随访 危险情况评估 意识状况 提示危险的主诉 剧烈头痛 视物模糊 剧烈呕吐 心前区疼痛、心悸、胸闷 肢体麻木及活动障碍 提示危险的体征 强迫体位 心肺体征 肢体水肿 血压评估 收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 紧急情况，观察 选择转诊 收缩压180 mmHg 和/或舒张压110 mmHg 判断是否出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 急性心肌梗死 立即转诊至有急诊条件的上级医院 社区高血压病例管理规范 高血压特殊人群的治疗 一、老年高血压 平缓降压，提倡给予长效制剂， 根据耐受情况降压 可耐受的患者应降至140/90mmHg以下 舒张压不宜低于60mmHg。 糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压 在130/85mmHg 二、高血压合并糖尿病 早期、严格控制血压 血压在130-13985-89mmHg时，开始药物治疗。 血压水平 130mmHg/舒张压80mmHg 糖尿病肾病:125/75mmHg以下。 药物治疗原则： 常须联合用药 噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均 可减少心血管事件 ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。 具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血 压控制原则 早期进行非药物治疗 三、高血压合并冠心病 再梗和猝死率高 药物选择： 稳定性心绞痛时首选受体阻滞剂或长 效钙拮抗剂； 急性冠状动脉综合征时选用受体阻滞 剂和ACEI； 心肌梗死后患者用ACEI、受体阻滞剂 和醛固酮拮抗剂 具体药物选择，应参照高血压分期及以 上冠心病患者高血压控制原则。 四、高血压合并心力衰竭 互为因果关系 高血压加重心衰 药物治疗： 症状少者用ACEI和受体阻滞剂； 症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。 具体药物选择，应参照高血压分期及以 上心力衰竭患者高血压控制原则 五、高血压合并脑血管病 非急性脑血管疾病患者 降压治疗有长期益处 血压水平应控制在140/90mmHg以下 急性脑血管病 适当控制血压 血压 在160/100mmHg以下可观察 保证病人安全的情况下转诊 六、高血压合并肾脏损害 互为因果 药物治疗原则： 常需联合用药 当血肌酐3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮 抗剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂。 24小时蛋白尿1g时，血压应控制在 125/75mmHg 重度患者须合用袢利尿 具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上 肾病患者高血压控制原则 七、妊娠高血压 定义 妊娠20周后孕妇，血压140/90mmHg 或血压较孕前或孕早期血压升高30/15mmHg。至少测 量两次血压，应间隔6小时 药物治疗 妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗 从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多 巴、受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用） 使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期 、急诊，可以用于妊娠后期） 禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿 、硫氮唑酮、维拉帕米 发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全 的情况下及时转诊 社区高血压病例管理规范 高血压的双向转诊 原则 转诊目的 确保患者的安全和有效治疗 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优 势和协同作用 尽量减轻患者的经济负担 转出（社区卫生服务机构转向上级医 院） 转出标准 患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保 证病人安全转诊（转急诊） 社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断 治疗建议（转门诊） 随访 社区医生在规定时间内对患者进行随访 询问其在上级医院的就诊情况 将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病 例管理。 转出（社区卫生服务机构转向上级医 院） 立即转诊 防止病人出现急性并发症 高血压脑病 急性左心衰 急性肾功能衰竭 脑血管意外 安全转诊 必要的抢救设施 必要的人员配备 急救车 转出（社区卫生服务机构转向上级医 院） 一、收缩压210mmHg和或舒张压120 mmHg，和或有 明确的高血压脑病、急性左心衰竭 镇静、吸氧 立即使用静脉降压药物硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体 中，每分钟15滴，避光输入） 评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 转出（社区卫生服务机构转向上级医 院） 二、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者： 合并心脏意外的病人： 硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于 500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起） 硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡 萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入） 有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶 有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低 于160mmHg水平 可疑动脉夹层的患者， 止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im） 控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟 静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100- 120mmHg. 禁止抗凝治疗。 在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊 科 转出（社区卫生服务机构转向上级医 院） 三、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 安静、吸氧 判断 有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？） 病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好 检查 心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音 心电图 检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性 如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择 立即舌下含服心痛定 10mg 或开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物） 若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取 静脉降压措施，并监测血压。 三、转入（上级医院转向社区卫生服务 机构） 转入标准 诊断明确 治疗方案确定 血压及伴随临床情况已控制稳定 转入后随访 按本方案的原则规律随访 社区2型糖尿病病例管理技 术 人体血糖的调节 降糖激素 胰岛素 抑制糖吸收 促进骨骼肌摄取葡萄糖 抑制肝糖原降解、促进糖原合成 升糖激素 胰高血糖素 皮质激素 生长激素 药物的作用 促进胰岛分泌 提高外周组织对胰岛素的敏感性 抑制糖吸收 胰岛素增敏剂 糖尿病的损害 近期直接 酮症 酸中毒 高渗 性昏迷 低血 糖 远期潜在 感染 肾损害 眼病 神经病变 外周血管 病变 心血管病 变 脑血管病 变 社区2型糖尿病病例管理初诊流 程图 社区2型糖尿病病例管理随访流 程图 社区糖尿病病例管理流程图 说明 病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症 评估 危险情况和体征检查 看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时， 须在紧急处理后立即转诊。 问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹 痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处 理后立即转诊。 评估（1） 检查人群 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人 检查血糖：空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑 酮症酸中毒 空腹血糖（随机血糖）7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因 三天后复查 转诊与随访 处理（3） 既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出 现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症 出现异常 处理（4） 患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药，仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访； 处理（5） 患者未规律服药 药物副作用大 对症治疗并换用不同类的另一种药物 已调整过用药，仍然未达到控制目标 转诊 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。 处理（6） 出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管 理 原因难以解释 转诊 2周内随访 处理（7）其他 合并症处理 根据相关疾病诊疗规范管理 告诉与教育 告知 参加病例管理花费少且危险性小。 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发 症的危险因素 降低降糖药物的数量和计量 下次随访的时间。 有针对性的健康教育， 提出改进意见 制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方 式教育及指导 告诉患者糖尿病并发症的危险性 处理（8） 糖尿病教育 ： 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义 糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重 减轻 治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现 并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。 个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案和规律 锻炼的重要性。 饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使 用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。 如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 处理（9） 特别注意 其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或 每天至少测2次尿酮 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医 院就诊 处理（10） 自我监测 血糖 所有糖尿病患者均适用血糖自我监测 尤其是用胰岛素的患者 尿糖： 不能实行血糖监测者 监测时间：餐前、临睡前。 监测频率 稳定的病人应每周监测一天或两天 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者 应每天监测直到血糖得到控制。 尿糖和酮体的控制目标均为阴性 第三节 处理 告诉患者如有下列异常须立即复诊 意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷 等情况 呼气是否有酮臭味（烂苹果味） 心慌、出汗 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ 视物模糊 社区糖尿病病例管理 糖尿病的药物治疗 初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛素促分泌剂类降糖药物或-糖 苷酶抑制剂 磺脲类 注意事项： 用量过大可能导致低血糖。肾功能不全及孕妇忌用 化学名商品名 用法 格列苯脲优降糖2.5mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超 过15mg/日。起效后减量至 2.55毫克/日 格列齐特达美康 80mg早餐前1次或早、午餐前一次，可逐渐增大剂量，最大不超过 240mg/日。起效后减量至 80240毫克/日 格列吡嗪美吡达 推荐剂量为520mg/日。分两次至三次餐前给药，可逐渐增大剂 量，每次增加剂量为2.55mg最大不超过30mg/日。15mg以下可 一次服用 格列喹酮糖适平 推荐剂量为15120mg/日。30mg以下可一次服用。更大剂量分两 次至三次餐前给药，可逐渐增大剂量，每次增加剂量为15mg. 格列美脲亚莫利、伊 瑞 1mg起，逐渐调整。日剂量在16mg，每日一次 初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛 素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 2. 格列奈类 化学名商品名用法 瑞格列奈诺和龙0.5mg起，每周或每两周调整。主餐前030分 钟服用,单次最大剂量4mg,日最大剂量16mg 初治病人 体重正常、无代谢综合征的糖尿病患者可首先采用胰岛 素促分泌剂类降糖药物或-糖苷酶抑制剂 3. -糖苷酶抑制剂 化学名商品名 用法 阿卡波糖拜糖平 50mg 3次/日起，在12周内增至 100mg 3次/日 伏格列波 糖 倍欣 0.2mg 3次/日，饭前服用。必要时可 增至0.3mg 3次/日 肥胖或超重的2型糖尿病患 者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者） 1.双胍类 化学名商品名用法注意事项 二甲双胍 格华止、 美迪康、 降糖片 0.250.85/次 ，每日23次 ，每日最大剂 量不超过1.5克 有胃肠道反 应。肝肾功 能异常者忌 用，糖尿病 昏迷和严重 感染者禁用 肥胖或超重的2型糖尿病患 者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者） 2. 格列酮类 化学名商品名用法 罗格列酮文迪雅 起始剂量每日4mg,12次口服 ，经12周治疗空腹血糖控制不 满意，可增至8mg/日 肥胖或超重的2型糖尿病患 者 应首先采用非胰岛素促分泌剂类降糖药物治疗（有代谢 综合征或伴有其他心血管疾病危险因素者优先选用双胍 类药物或格列酮类，-糖苷酶抑制剂尤其适用于餐后高 血糖的患者） 3. -糖苷酶抑制剂 化学名商品名用法 阿卡波糖拜糖平 50mg 3次/日起，在12 周内增至100mg 3次/日 伏格列波糖倍欣 0.2mg 3次/日，饭前服用 。必要时可增至0.3mg 3 次/日 联合用药 经过饮食控制 运动 单独使用一类药物 血糖控制不满意应当采取两种不同 机制的药物联合使用 与胰岛素联合使用 可采用胰岛素补充治疗：口服降糖药+中 效或长效胰岛素 空腹血糖控制不满意，餐后血糖尚可的患 者： 正规口服药物 + 中效胰岛素 1次/ 晚 空腹、餐后血糖均不能满意控制的患者 正规口服药物 + 长效胰岛素 1次/ 日 正规口服药物 + 中效胰岛素 2次/ 日 社区糖尿病病例管理 糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗。 尽量减轻患者的经济负担。 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自 的优势和协同作用。 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、深大呼吸、呼出气有烂苹果味 考虑：糖尿病酮症酸中毒 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在300 400mg/dl 立即查尿酮体：阳性可以做出诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （一）急症转诊及处理 意识障碍、脱水、低血压 考虑：糖尿病非酮症性高渗综合征 处理： 立即查血糖：通常血糖水平在400 600mg/dl 立即查尿酮体：酮体阴性支持诊断 开通通畅的静脉通路 静脉补液： 生理盐水 500ml 快速静脉输入 胰岛素：46u/小时 保护呼吸道 急救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （一）急症转诊及处理 有（或无）意识障碍、饥饿感、四肢湿冷、心 率增快、低血压 考虑：低血糖症 处理： 立即查血糖：2.8mmol/L(50mg/dl)可以 帮助诊断 轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解 重者应静脉推注50%葡萄糖40ml 反复出现症状的病人应当在严密监护下由急 救车转诊 转出（由社区卫生服务机构转向上级 医院） （二）一般情况的转诊 对于初诊糖尿病患者，有下列情况之一者应向上级医院 转诊 空腹血糖16.7mmol/L或500g 蛋白？ 脂肪？ 糖？ 建议饮食结构 谷类为主 300500g天左右 碳水化合物的供热量应占总供热量的 55%以上 提供纤维、族维生素 总脂肪总热量的30%，饱和脂肪10% 蛋白 日常膳食 多吃新鲜蔬菜和水果 米、面 类食物 豆类及豆制品 奶类 肉、禽类 蛋类 鱼类 食用油 宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康 合理的膳食结构应该是什 么 合理分配三餐 高血压患者饮食注意事项 限制钠盐摄入 限制脂肪，特别是饱和脂肪酸摄入 限制酒精 增加钙摄入 糖尿病饮食注意事项 糖尿病患者控制饮食的目的： 纠正代谢紊乱 减轻胰岛负荷 改善整体的健康水平 降低餐后高血糖 有利于防治并发症 病情 运动 药物 饮食 在原热卡需要基础上减少： 肥胖者多数能耐受减少500- 600kcal/d的饮食 BMI30kg/m2 者，可酌情 给予1000kcal/d的低热卡饮 食。 劳动（活动）强度消瘦理想肥胖 重体力活动（如搬运工）45-504035 中体力活动（如电工安装 ） 403530 轻体力活动（如坐式工作 ） 353020-25 休息 状态（如卧床）25-3020-2515-20 成人糖尿病患者每日热能供给 量（kcal/kg标准体重） 体重控制 理想体重计算： 标准体重(kg)身高(cm)105； 理想体重标准体重10； 肥胖超过标准体重20 消瘦低于标准体重80 BMI24 kg/m； 腰围 男性85cm（相当于2尺6寸） 女性80cm（相当于2尺4寸） 控制体重的目的 肥胖的糖尿病患者常伴血脂紊乱 肥胖的糖尿病患者常伴血压升高 肥胖的糖尿病患者常伴冠心病 肥胖的高血压患者动脉粥样硬化的危险因素增加 肥胖的高血压患者心脑血管病的危险因素增加 减轻胰岛素抵抗 良好控制血糖 改善脂代谢 合理调整血压 减重措施及目标 介于24 BMI27.9 kg/m者 控制饮食 增加体力活动 BMI28 kg/m 控制饮食 增加体力活动 在医生指导下用减肥药物（不是保健品）辅助 治疗 减重速度及减重量 因人而异，以每周0.51kg为为宜 初步减重不要超过过原体重的15% 运动 运动方式 一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动 为好 运动频度 1、3、5、7法 循序渐进 持之以恒 量力而行 安全第一 运动动的作用 增加胰岛素敏感性 帮助减轻体重 增强患者的体力和心肺功能 促进身心健康 下列情况不适宜运动 冠心病伴心功能不全 增殖性视网膜病变 临床蛋白尿性肾病 糖尿病严重神经病变 足部溃疡 急性代谢并发症期 血糖控制很差 糖尿病患者在进行锻炼时应 注意 避免在过冷或过热环境中运动。 保证药物食物运动平衡 用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监 测血糖。 戒烟 吸烟可使血压暂时性升高，重要的是，吸 烟是脑卒中、冠心病的重要危险因素。所 以，高血压和糖尿病患者应戒烟，以降低 心血管病危险因素的水平。 保持良好的心理状态 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压、 糖尿病和其它一些慢性病的重要原因之一 空腹血糖受损人群干预目标 一般要求：主食减少23两/日；运动增 加150分钟/周；体重减少5%7%。 改变生活方式的目标是： 使BMI达到或接近24，或体重至少减少 5%7% 至少减少每日总热量400500cal。 饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以 下。 体力活动增加到250300分钟/周 糖尿病患者足部护理 糖尿病足溃疡是糖尿病致残的主要原因之 一。在糖尿病中由于神经病变和局部缺血 的存在，即使较小的创伤也可导致皮肤溃 疡和伤口不易治愈。一旦一侧肢体出现畸 形，对侧肢体预后也会很差，甚至发生四 肢畸形。所有足部的损伤均有潜在危险， 社区非传染性慢性病病例管 理 实用技能 社区医生健康教育技巧 非药物治疗的尴尬处境 (讨论指导非药物治疗时的亲身感受) 非药物疗法非常重要、有效、省钱 大部分医生已经了解有关知识 许多医生不愿指导病人，认为门诊非药物 指导很烦，而且对病人影响不大 很多病人依从性差，难以持久 这种尴尬局面是怎么造成的呢 ？ 医生 病人太多、工作太累，没有时间、精力和病人 交流？ 病人依从性太差，说了也起不到作用，还不如 不说？ 缺乏简便、实用的工具和量化标准，解释起来 太麻烦？ 运动、膳食、心理、戒烟不是我的专业，这些 事情应由其他专业人士负责？ 病人 得不到医生的具体指导？ 医