神经性厌食症护理业务查房课件

一例神经性厌食症的 护理业务查房 精神二科：彭艳娜 治疗流程 神经性厌食症 定义： 神经性厌食症（anorexia nervosa，AN） 是以体像认知障碍、病理性害怕肥胖、拒绝维 持最低限度正常体重及营养不良为特征的一种 进食障碍。 神经性厌食症 病因 该病的发生是多种因素作用的结果： 1.社会心理因素：13岁以后，是性的生理及性的心理发展最快的阶 段。对于性心理发育尚不成熟的女孩，对自身的第二性征发育和 日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备，容易产生恐惧不安，羞怯 感，有强烈的愿望要使自己的体形保持或恢复到发育前的“苗条” 。 2. 社会文化因素：社会的压力可严重地影响个人的观念及行为。 现代社会中以身材苗条作为有能力、高雅、有吸引力的标志，使 体重偏低受到人们的青睐。 神经性厌食症 病因 该病的发生是多种因素作用的结果： 3.其他社会学因素：在多数对神经性厌食症的患病率调查中发现， 本患者多来自于社会地位偏高或经济较富裕的家庭；城市人群的 患病率高于农村人群；在城市中，私立学校的女生患病率高于普 通学校。 4.个体的易感素质：常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬 、自我中心、神经质；而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、 多疑敏感，对家庭过分依赖，内向，害羞等。 5.本病的发生也可能与某些遗传素质有一定的关系。 遗传理论认为， 遗传基因和生化因素的双重作用 。导致神经性厌食 症的发生，神经性厌食症患者的一级女性亲戚中厌 食症和贪食症的发生率较高。进一步的研究发现， 单卵双生子患厌食症的一致率明显高于异卵双生。 厌食 50%同卵双生共 患 0%异卵双生 暴食 23% 9% 神经性厌食症 起病时间 AN多在青春期起病较高发病的年龄段为1318岁； 有些起病更早712岁； 成年期起病者较少见。 神经性厌食症 发病率 普通人群患病率达十万分之四，在校女生患病率高达2%，女生的 终身患病率约0.5%； 女性显著多于男性，女性与男性的比例约为10:1； 神经性厌食的病死率为10% 20%； 白人比黑人多。 跳芭蕾舞女孩发病率可高达20%。 神经性厌食症 临床表现 神经性厌食症 临床表现心理与行为障碍 1. 追求病理性苗条 常见的有限制进食，为限制每日热量，通常吃 得很少；有些患者通过进食后诱导呕吐；过度 体育锻炼和滥用泻药。 无休止地减少体重，惧怕体重增加 神经性厌食症 临床表现心理与行为障碍 2. 体像认知歪曲 过分估计自己的体形和体重，尽管其与多数人一样苗条，但仍对 自己的体重过分关注，限制进食，甚至体重严重不足，非常消瘦 ，仍坚持认为自己非常肥胖。 尽管身体越来越衰弱，但对体重的先占观念和焦虑有增无减。 AN患者对自身胃肠刺激的感受的认知也表现出异常，曲解饥饿意 识，否认疲劳感；对自身的情绪如愤怒和压抑缺乏正确的认识。 否认病情是该症的另一个显著特征，患者从不抱怨厌食或体重下降，甚至拒绝求 医和治疗。 常于家属发现并带患者到医院就诊，也可由于合并症或其他不适，如腹部不适或 便秘等因素促使自己到医院就诊。 神经性厌食症 临床表现心理与行为障碍 3. 其他异常 AN可伴有抑郁心境、情绪不稳定、社会退缩、易激惹 、失眠、性兴趣减退或缺乏、强迫症状。 还可表现为过分关注在公共场合进食，常有无能感， 强烈渴望控制自己的环境，过度限制自己主动的情感 表达。 10%-20%的AN患者承认有窃食行为； 30%-50%的患者也可表现为发作性贪食。 神经性厌食症 临床表现生理障碍 全身症状和体征 表现为营养不良，全身皮下脂肪减少、面容消瘦、第二性征减弱 ；基础代谢降低，感到疲乏无力；体温调节能力下降，出现怕冷 、低体温；皮肤干燥、贫血、营养不良性水肿等；严重时可出现 各种器官系统功能障碍，以心脏功能障碍、酸碱失衡等等。 心血管异常 内分泌异常 胃肠道功能异常 血液系统异常 拒绝维持体重在最低的正常体重水 平，体重持续低于标准体重的85% 神经性厌食症 临床表现心理与行为障碍 核心症状：核心症状：对体形和体重的超价观念，病理性怕 胖和残酷地追求低体重。 病程表现为轻性或一过性，也可以表现为严重或 持续性病程。 神经性厌食症 临床分型 根据是否呈现暴食 清除行为可将AN分为限制型 和暴食 清除型。 限制型：AN患者常通过节食禁食、或过度运动控制体 重或减轻体重，不会出现间歇性暴食/清除行为； 暴食/清除型：AN患者可表现为间歇性暴食或清除行为 ，主要有自我诱导呕吐，泻药，利尿剂或灌肠济的滥 用等。 神经性厌食症 诊诊断 CCMD3中国精神疾病分类类方案与诊诊断标标准 DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 神经性厌食症 诊断 1. 症状至少已3个月 2. 明显的体重减轻。比正常体重减轻15%以上，或 在青春前期不能达到所期望的躯体增长标准，并 有发育迟缓或停止。 神经性厌食症 诊断 3.自己故意造成体重减轻，至少有下列症状中的其中1项： 回避“导致发胖的事物” 自我诱发呕吐 自我诱发排便 过度运动 服用厌食剂或利尿剂 4. 常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕 发胖的超价观念，并且患者给自己制定一个过低的体重 界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健 康的体重。 神经性厌食症 诊断 5.常有广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经；男性表 现为性兴趣丧失或性功能低 下。 可有间歇发作的暴饮暴食 排除躯体疾病所致的体重 减轻（如脑瘤，吸收不良等） 神经性厌食症 评估 神经性厌食症 评估营养评估 类似常规体检 神经性厌食症 评估进食行为和认知评估 自我监测 记录可以简单也可以复杂，主要提供每日的热量水平 、营养摄入、运动、贪食和清除次数、进食种类、何 时何地进食和情绪状态信息。 自陈量表 进食态度测验（ eating attitudes test） 进食调查表（eating inventory） 神经性厌食症 治疗 神经性厌食症 治疗原则 神经性厌食症 治疗形式 根据治疗场地的不同，分为： 门诊治疗 住院治疗 神经性厌食症 治疗形式门诊治疗 1. 治疗饥饿所致的医学并发症。 2. 营养资询，建立平衡的饮食方式，预期体重每周增加 0.9kg,最终恢复理想或正常体重。 3. 使用行为技术对体重增加进行奖赏。 4. 个体和小组认知治疗，改变患者对食物的态度，增强自 律 5. 家庭康复。 6. 治疗AN伴发的各种心理障碍，如抑郁、强迫等。 神经性厌食症 治疗形式住院治疗 如果出现下列情况需住院治疗： 体重等于或少于理想体重的70%。 持续性的自杀意念。 需要撤除服用的泻药、厌食剂、或利尿剂。 门诊治疗失败。 神经性厌食症 治疗方法 支持治疗 营养治疗 药物治疗 心理治疗 综合疗法 神经性厌食症 治疗方法支持治疗 目的：挽救生命，维持生命体征的稳定。 手段：主要包括纠正水、电解质代谢紊乱 和酸碱平衡失常，给予足够维持生命的能 量，消除水肿，解除对生命的威胁。 神经性厌食症 治疗方法营养治疗 目的：恢复正常体重。 不同营养程度，采用不同的治疗方式。 神经性厌食症 治疗方法药物治疗 目的：对AN高危人群要求药物要有预防作用，急性治疗期 主要强调快速而有效的体重增加，而维持治部期的作用是 防止疾病复发。 手段：主要通过增加食欲（如赛庚啶），缓解强迫（如氟 西汀）、抑郁心境（各种抗抑郁药），某些躯体症状如胃 排空延迟（四氧氯普胺和西沙必利）及治疗对自身体重和 体形的超价观念或近妄想性信念（抗精神病药）达到进食 和增重的目的。 西医治疗 手术治疗 手术治疗主要针对的是难治性精神病患者，通俗 的讲就是药物、电休克、心理等内科方法治疗效 果不好的患者；或者是服药后副作用过于严重， 患者无法忍受。另外一种就是患者的服药依从性 非常差，不愿意服药，无法保证药物治疗的系统 性。 1、患者年龄必须在18岁以上。 2、病史在3年以上 药物治疗 纠正水电解质的平衡，常采用口服、静点并用的 方式补充血钾、钠、氯，并进行监测 水肿的病人常常存在血浆蛋白低下，有条件者可 静脉补充水解蛋白、鲜血浆等。 在促进病人进食恢复期间，可合并助消化药：胃 酶合剂，多酶片，乳酶生等，或针灸治疗，也可 用小量胰岛素促进食欲及消化功能恢复 精神治疗 床中使用较多的为抗抑郁药 如：氯丙咪酸、阿密 替林、多虑平 安定类药物也是常用来调整病人焦虑情绪的药物 如：冬眠灵（氯丙嗪）、奋乃静 (1)要诚恳、耐心、严肃的态度对待患者，充分取得 患者信任。 (2)调节好家庭关系，帮助建立与他人的良好关系。 (3)作好细微的心理工作，纠正患者对体重与进食的 错误认识和顽固的偏见 心理治疗 目标 （1）增加体重，恢复正常进食模式 （2）维持体重，促进心理成长 方法 人际关系疗法 行为疗法 认知行为疗法 神经性厌食症 治疗方法心理治疗 神经性厌食症 治疗方法支持心理治疗 1. 与患者建立良好的关系，取得患者的信任和配合。 2. 提供躯体发育和健康与饮食的科学知识教育，使患者认 识到科学、合理的饮食对躯体发育和健康的重要性。 3. 给予支持与鼓励，促使患者主动参与治疗。 4. 培养患 者的自信心和自立感 ，使其在治疗计划中负起个 人责任，最终战胜疾病。 适用对象：个别支持性治疗对18岁以上的起病的成人慢性 AN患者疗效较好，且随访年与最初发现一致 神经性厌食症 治疗方法行为治疗 由于AN患者极为厌恶体重增加，故行为治疗比较适合住院 患者。有时也采用日间治疗、部分住院和门诊治疗。 严格执行奖赏、惩罚制度，主要由增重随下性强化组成。 如果患者达到了日增重目标，给予正强化，其有权接受探视、看 电视、阅读书籍和报纸及参加活动等。 如果患者达不到日增重目标，可根据具体情况给予负性强化如限 制活动等。 神经性厌食症 治疗方法家庭治疗 AN起病与其特征性家庭类型功能障碍有关，主要 表现为家庭过分卷入、过分保护、合理化和冲突 解决缺乏等，这些现象在儿童青少年心身症状的 发生和发展中起着重要作用。 适用对象：家庭治疗比较适合起病较短，较为年 轻的急性AN患者。 神经性厌食症 结果 约的患者预后较好； 约的患者预后中等，仍有不少症状 和问题； 约的患者预后较差，很难达到正常 体重。 的患者最后死于并发症。 护理诊断 营养失调：低于机体需要量 与患者长期摄入不足 有关 活动无耐力：与患者营养不良有关 有感染的危险：与患者营养不良导致机体免疫力 下降有关 知识缺乏：与患者对疾病知识认识不足有关 焦虑：与自身形态改变有关 恐惧：与不了解疾病预后有关 护理措施 饮食护理：与患者共同讨论制度饮食计划和体重 增长计划，确定目标体重和每日应摄入的最低限 度，热量及进食时间，监测患者体重。 心理护理：鼓励患者表达自己对肥胖的感受和态 度，纠正患者的体像障碍，运用认知行为治疗技 术，帮助患者重建正常的行为模式。 生活护理：对活动无耐力，有感染的危险等问题 采取相应的护理常规措施，如预防感染。 个别心理护理 首先针对患者过于追求完美体形，易冲动、任性的个性特点，我 们运用安慰、解释、劝导、鼓励等方法，多和患者接触交谈，耐心倾听，尽量满 足患者提出的合理要求，取得患者的合作。 2.1.1 加强心理支持 患者入院后，我们热情介绍病区环境，帮助患者 熟悉住院生活，处处关心患者，细心倾听患者的主诉，帮助患者纠正 对“肥胖”的错误认识，给予其心理支持，使患者恢复处理困难的信心 ，产生一种信任以及被关心重视的感觉。 2.1.2 制定饮食计划 由于长期控制饮食，导致患者胃肠道功能减弱。 以患者喜欢吃水果、纯净水的特点，我们为其制定一个切实可行的增 重目标，从少量多餐开始。刚入院时，我们为其选用流质饮食，鼓励 和督促患者每餐进食100150ml，限制高蛋白饮食，以后给予半流质 饮食，限制膨化类食品。教育患者应逐渐恢复主食，每餐进食后，密 切观察进食情况，教育患者进食以后不能自行呕吐或诱吐。给予定期 测量体重，体重增加不宜过快，每周体重增加以11.5kg为宜 2.1.3 正性强化法 一般神经性厌食症的心理治疗 ，以认知行为治疗为主3.在其体重增加时我们就 给予正性强化物，强化物是患者喜爱的动漫画、 绘画及参加康复活动等。给予正性强化物的唯一 依据是体重增加，这一做法起到了积极的作用。 2.1.4 指导家属掌握沟通技巧 根据患者与母亲的 关系比较紧张，从小娇生惯养，以及患者父母忙 于生意缺乏与其沟通的特点，我们帮助患者家庭 分析需要解决的问题，并引导家属与患者去研究 如何满足相互不同的心理需要。 2.2 环境心理护理 我们将患者安排于整洁、舒适、安静的休 养场所，及时满足患者的需要，尊重患者 ，合理科学地安排生活作息和动静相结合 的住院生活，鼓励参加文娱活动。 2.3 合理安排患者的生活 根据患者喜欢绘画、唱歌、看动画片的 特点，我们给她安排了动静结合的住院生 活，鼓励其适当参加康复训练活动。待体 重增加，躯体紊乱纠正后，鼓励患者参加 更多的康复活动，如绘画、唱歌等，鼓励 患者参加医院康复科举办的绘画比赛，调 动患者的生活情趣。 加强护理康复指导 护理康复指导有利于患者躯体的康复，能达到纠正其病态 心理的目的 2.4.1 药物指导 向患者及家属讲解药物的名称和服用时的注意事项， 告知患者服用抗抑郁药后可能会出现恶心、头痛、口干等不良反应， 指导患者应饭后服药。 2.4.2 正确人体美教育 由于患者过于追求体形美，以致强烈地恐惧变 胖而节制饮食，我们对其进行了正确的健康美教育，告之过于控制饮 食而造成的低体重，内分泌紊乱的危害性。引导患者正确理解体形美 ，保持健康的心理状态。 2.4.3 出院指导 出院时告知患者长期坚持合理进食的重要性，告知患 者要保持精神的乐观，合理安排学习和生活。适当安排娱乐活动和休 息，告知患者家属重视和患者的沟通交谈，以及定期门诊随访的重要 性。 病例分析： 基本情况 114床、翟艺博、女，23岁、无业人员、未婚， 主诉：饮食不规律8年，吃饭少，时暴饮暴食，饭后强制呕吐4年。 现病史：患者于8年前因减肥控制饮食，平素多食蔬菜水果，主食量极少，2个月后体 重由120斤降至98斤，家人不以重视，未予治疗。4年前，患者怕体重增加不敢吃饭,饮 食不规律，体重降至73斤，在洛阳市第五人民医院按“神经性厌食症”住院治疗3个月， 出院后规律服用“氟西汀片及榆地升白片”，效果好，饮食规律，饮食升至96斤。去年4 月患者饮食出现食欲增加，但认为自己体重增加，强制自己饭后呕吐，呕吐后继续暴 饮暴食症状无改善。后来我院治疗诊断“强迫性障碍”，用药“丁螺环酮10mgtid,西酞普 兰5mg am 7.5mg qn ,碳酸锂1mg bid po”，三个月后好转出院，患者出院后担心药物对 自己有害，自行停药，病情反复，近两个月病情加重，体重骤减，不敢吃饭，有胸闷 不适感，偶有左胳膊虫爬感，睡眠差，在家管理困难，于2015年11月23日以“进食障