妇产科精品教学妊高症病例课件

妊娠期高血压疾病 Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy 汕头大学医学院第二附属医院 刘淑岩 妊娠期正常的血压应该是多少呢？ 张XX,女性，26岁，孕2产1，因孕8+月，上腹胀痛 伴恶心、呕吐7小时，于2016-1-21 22:00入院 既往体健，否认慢性传染病史及药物食物过敏史。 22岁结婚，孕2产1。T36.6 P110次/分，R:22次/ 分，Bp180/130mmHg，双下肢水肿（+）。 现病史： 患者平素月经规律，末次月经不详。2年前顺娩 一足月男婴，产后1+年，月经未复潮妊娠，孕早 期B超检查提示早孕，未予定期产前检查，胎动 时间不详。1月21日上午因轻微鼻塞、头痛、上 腹部不适，以为感冒于当地医院检查， Bp180/110mmHg，无头晕眼花胸闷等，当地医院 予药物口服治疗（具体不详），自觉胎动正常。 产科：宫高32cm，腹围98cm，胎位LOP,胎心132 次/分，未及宫缩，宫体无压痛。宫颈管未消， 宫口未开,骨盆测量正常。 讨论： 进一步做哪些检查？ 血常规 尿常规 肝肾功能电解质 凝血功能 心电图 血 WBC 12.51X109/L RBC3.54X1012/L HGb126g/l HCT 0.34 PLT 77X109/L 谷丙583u/l 谷草 565u/l 总胆红素51.65 umol/l, 直接胆红素10.2 umol/l，总蛋白 59.18g/l, 白蛋白30.05g/l， A/G1.03, 葡萄糖 4.64mmol/l,尿素氮5.48mmol/l,肌酐 75.66umol/l,尿酸342.06umol/l, LDH 凝血、电解质正常。 尿常规：尿蛋白3+ BLO 2+ 心电图：窦性心动过速，S-T异常改变。 如何诊断？诊断依据？鉴别诊断 * 分类及临床表现分类及临床表现 妊娠期高血压 血压140/90mmHg，妊娠期首次出现,尿蛋白（-）；于产后12周内 恢复正常，患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 子 痫 前 期 子 痫 慢性高血压 并发子痫前期 妊娠合并 慢性高血压 轻度：血压140/90mmHg，孕20周以后出现，伴蛋白尿0.3g/24h，或 随机尿蛋白（+）。可伴有上腹部不适、头痛等 重度：任一1.血压160/110mmHg，2.血小板减少100X109/l；3.右上腹 或上腹部疼痛，肝功能损害，ALT/AST升高；4.肾功能损害肌酐97.2 umol/l,5.肺水肿，6.新发生的头痛或视觉障碍，7.FGR 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加，血压进一步升高 妊娠20W前血压140/90mmHg ，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次 诊断高血压并持续到产后12周以后 诊 断 1.G2P1G32+W LOP待产 2.重度子痫前期 鉴别：HELLP综合征 以溶血、肝酶升高、血小板减少为特点 诊断依据 1.孕8+月，上腹部不适 Bp180/130mmHg 尿蛋白3+， PLT 77X109/L，ALT/AST/升高 该病人如何处理？ 治疗治疗 控制病情延长孕周确保母婴安全 镇静 解痉 降压 合理扩容 必要时利尿 密切监测 母胎情况 适时 终止妊娠 休息 治疗原则 应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。 目的 * 治治 疗疗 一般治疗 解 痉 休息，保证充足睡眠；侧卧位；保证充足的蛋白质和热量； 必要时应用镇定剂,如睡前口服地西泮2.55mg。 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防 子痫发作的预防用药。 用药指征：控制子痫抽搐及防止再抽搐； 预防重度子痫前期发展成为子痫； 子痫前期临产前用药预防抽搐。 注意事项：血清镁离子中毒症状。 使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在； 呼吸16次/分钟； 尿量17ml/h或400ml/24h； 备有10%葡萄糖酸钙。 评估与监测 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。 及时合理干预，避免不良临床结局发生。 * 治治 疗疗 降 压 目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 指证：SP160mmHg和(或)DP110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗, SP140mmHg和(或)DP90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗； 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。 目标血压： 无并发脏器功能损伤， SP控制在130155 mmHg ，DP应控制在80105mmHg； 并发脏器功能损伤，则SP应控制在130139 mmHg ，DP应控制在8089mmHg； 降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。 有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。 指证:全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。 一般应用快速利尿剂。 妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。 重度子痫前期：26周建议终止妊娠； 2628周酌情处理； 2834周，治疗2448小时促胎肺成熟后终止妊娠； 34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠； 37周后的重度子痫前期应终止妊娠。 子痫：控制2小时后可终止妊娠。 终止妊娠 降 压 利 尿 子痫前期的治疗 休息休息 左侧卧位左侧卧位 镇静镇静 地西泮（安定）地西泮（安定）2.55mg qntid 2.55mg qntid popo；10mg im10mg im或或10mg iv10mg iv 30mg/h 30mg/h可能发生呼吸抑制。可能发生呼吸抑制。 冬眠合剂（镇静冬眠合剂（镇静 解痉解痉 可能血压骤降，可能血压骤降， 现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者）现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者） 用法：用法： 哌替啶哌替啶100mg100mg 氯丙嗪氯丙嗪50mg 50mg 异丙嗪异丙嗪50mg 50mg 1/3 1/3量量/1/2/1/2量量 im im 或或+ 5+ 5GS 250ml iv dripGS 250ml iv drip 降压：肼屈嗪；拉贝洛尔；硝苯地平降压：肼屈嗪；拉贝洛尔；硝苯地平 ；甲基多巴；硝酸甘油等；甲基多巴；硝酸甘油等 指征指征 SP160mmHg和(或)DP110mmHg的 高血压孕妇必须降压治疗, SP140mmHg和(或)DP90mmHg的 高血压孕妇酌情降压治疗； 妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继 续降压治疗。 解痉-硫酸镁 指征：A 控制子痫抽搐及防止再抽搐 B 预防重度子痫前期发展成为子痫 C 子痫前期临产前用药预防抽搐 用法：冲击+维持疗法： 25%硫酸镁 20ml + 5%葡萄糖 100ml静滴 30min 滴完 ； 25%硫酸镁60ml + 5%葡萄糖 500ml 静滴 1.5g/h。每日总量不超过25-30g 注意：呼吸 16/min；尿量17ml/h； 膝反射必须存在；10%葡萄糖酸钙10ml iv 解毒 利尿: 速尿 ，甘露醇 指征 全身水肿 肺水肿 脑水肿 急性心衰 肾功能不全 甘露醇主要用于脑水肿，患者 心衰或潜在心衰时禁用。 2 2）重度子痫前期：）重度子痫前期： 2626周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 2628 2628周据母胎情况酌情处理；周据母胎情况酌情处理； 28342834周，治疗周，治疗24482448小时，稳定小时，稳定-期待治疗期待治疗 ，仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；，仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠； 34 34周患者，促胎肺成熟后可考虑终止妊娠周患者，促胎肺成熟后可考虑终止妊娠 ； 37 37周后的重度子痫前期应终止妊娠周后的重度子痫前期应终止妊娠 3 3）子痫）子痫 控制抽搐控制抽搐2 2小时后，终止妊娠。小时后，终止妊娠。 产后处理(产后6周内) l重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁2448小时预 防产后子痫。 l子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血 压160/110mmHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继 续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类（卡 托普利、依那普利除外）。 l注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功 能恢复正常后方可出院。 适时终止妊娠 指征：指征： 1）妊娠期高血压、轻度子痫前期可期待 至足月。如无产科剖宫产指征，原则上如无产科剖宫产指征，原则上 考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴 道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽 剖宫产指征。剖宫产指征。 子痫及其处理 处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血 压，抽搐控制后终止妊娠。 1.一般急诊处理：保持气道通畅，维持呼吸、循环 功能稳定，密切观察生命体征、尿量等。避免声、 光等刺激。预防坠地外伤、唇舌咬伤。 2.控制抽搐：硫酸镁 甘露醇 3.控制血压：血压过高时给予降压药； 4.纠正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氢钠； 5.终止妊娠：抽搐控制后2小时。 产科处理