社区获得性肺炎精品课件

社区获得性肺炎社区获得性肺炎 一、一般概念 社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指在非医院环境中受感染因 子侵袭所发生的肺部炎症，以及住院后48小时内 或特殊病原菌在潜伏期10天内所患肺炎，又称院 外获得性肺炎。 CAP的发病率为4.7%11.6%，其中22%51% 的CAP需住院治疗；住院CAP死亡率7%，重症 CAP死亡率29%。 二、CAP诊断 1.新近出现的咳嗽、咳痰。 2.发热。 3.实变体征或湿性罗音。 4.WBC10000/mm3，或4000/mm3。 5.胸透或胸片出现片状、斑片状阴影或间质改变 ， 并排除肺结核及肺栓塞、肺水肿等非感染性疾 病。 以上1、2、3、4任一项加上第5项可诊断为肺炎 ，若符合CAP定义，则可诊断为CAP。 三、病因 在青霉素问世前，CAP80%以上是由肺炎链球 菌所致。综合近十余年世界各地的报道，肺炎链 球菌虽然仍是CAP最常见的病原体，但比例已明 显下降，其他细菌以及一些新的病原体则呈明显 上升趋势，如流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎 衣原体、军团菌属、革兰阴性杆菌、厌氧菌、病 毒等。此外，仍有近40%病例病原不明。还有一 些较为少见但报道逐渐增多的CAP的病原体有： 结核杆菌、卡氏肺囊虫、卡他莫拉菌、化脓性链 球菌、-溶血性链球菌、脑膜炎奈瑟菌以及深部真 菌等。 表1 社区获得性肺炎的病原分布 -3- CAP肺炎链球菌分离率从8-75%不等，取决 于是否取得合适痰标本、留取标本前是否使用过 抗菌药物、实验室培养方法、以及某些地区采用 肺炎链球菌荚膜外多糖抗原试验作病原诊断。肺 炎链球菌菌血症发生率13-40%不等，多数病人患 有基础疾病，如COPD、糖尿病等。青霉素耐药 肺炎链球菌（penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae, PRSP）在全世界范围的流行是现今 面临的一大问题。 第一株临床分离PRSP菌株于1967年在巴布新几内 亚发现，1977年南非发生PRSP菌株感染暴发流行，感 染菌株不仅对-内酰胺类抗生素交叉耐药，且对红霉 素、氯霉素、四环素、克林霉素、利福平等发生多重 耐药，造成临床治疗困难。九十年代以来，PRSP在全 世界广泛流行，PRSP占临床分离肺炎链球菌菌株的百 分率急剧升高，目前欧洲冰岛、亚洲韩国等最高达50- 70%，西班牙近40%，美国20-30%，香港、台湾、日 本40-60%，荷兰、德国、英国较低（3%）。我国 迄今仅见小样本报告为10-20%。很多PRSP分离菌株 不仅对青霉素耐药，同时对其它一些抗菌药物，如大 环内酯类、林可霉素类、四环素类、TMP/SMZ、氯霉 素、头孢菌素、氟喹诺酮以及碳青霉烯多重耐药。 流感嗜血杆菌常常是仅次于肺炎链球菌的 引起CAP最常见病原菌，多见于COPD继发 CAP患者。军团菌感染则由于病情较重，在需 住院治疗的CAP患者中感染率较高。由于检测 方法的原因，肺炎支原体和肺炎衣原体感染发 生率差异很大，肺炎支原体1-30%不等，肺炎 衣原体6-43%不等，年轻者较老年人易患。最 近有报道，一组47例CAP中89%患者肺炎衣原 体抗体阳性。 四、病原学诊断 详细询问病史对某些病原体的感染有一定鉴别诊断 价值，如急性起病的寒战常提示肺炎链球菌感染，腹泻 在肺炎支原体感染较为常见。肺炎链球菌、金黄色葡萄 球菌、流感病毒感染在冬季常见，而军团菌、肺炎支原 体感染则多见于夏末或秋天。COPD和抽烟者由于常有呼 吸道流感嗜血杆菌的定植，易发生流感嗜血杆菌性CAP 。但以上均非特异性，除病史外，物理检查、胸部X线检 查以及实验室常规检查也均缺乏病因诊断价值，不能区 别典型病原体感染抑或不典型病原体感染，即使是细菌 感染抑或病毒感染有时也很难鉴别。 病原学检查方法包括痰涂片革兰氏染色检查，痰培养 ，血、胸腔渗出液和支气管肺泡灌洗液培养，及血清学试 验。以上方法只有痰涂片革兰氏染色检查有早期诊断价值 ，特别是区别肺炎链球菌、葡萄球菌与革兰阴性杆菌，但 其它一些常见病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒 等痰涂片革兰氏染色无法检测出，军团菌、肺炎支原体及 肺炎衣原体常规培养难生长，因此培养检出率偏低，准确 性也仅达40-50%。虽然如此，痰涂片检查和痰培养（特别 是纤支镜防污染毛刷标本）仍然是获取病原学诊断的重要 手段，尤其在重症CAP或抗感染治疗失败患者有很大治疗指 导价。 痰的半定量培养法： A B C D 血培养准确性高，因此开始治疗前应常规留取血标本作 培养，但CAP患者血培养阳性率仅达6-10%（最常见于肺炎 链球菌），限制了其临床价值。胸腔渗出液、支气管肺泡灌 洗液培养（尤其是采用防污染技术）能敏感检查常见病原体 ，但仅适用于少数CAP患者。肺炎支原体、肺炎衣原体和军 团菌的病原诊断较困难，血清学抗体试验由于在感染初期呈 阴性反应，对临床诊断、治疗无指导价值，只有流行病学研 究价值。军团菌培养虽敏感性和特异性均很高，但需特殊培 养基和技术，尿液抗原放免测定敏感性和特异性也很高，但 未常规开展。肺炎支原体抗原快速测定已在国外广泛应用， 但我国仍少有开展。聚合酶链反应（PCR）可用于检测肺炎 链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等，但不作为常规方法， 假阳性、假阴性均较高。 在我国，CAP的病原学诊断普遍存在的问题有标本送检率 低、就诊前或留取标本前使用抗生素率高、以及微生物实验 室培养技术问题（如培养基营养、培养条件不合适等）影响 病原检出率，亟待改善。 重症肺炎的病原体 重症CAP约占所有CAP的5%，但病死率很 高，达21-47%，常需要住院甚至ICU抢救。 年龄大于70岁，严重合并症或并发症（如 COPD、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭等），伴 有心衰、呼吸衰竭、意识改变，实验室检查 外周血白细胞20109/L、炎症侵犯多 个肺叶、多种病原体混合感染、伴有菌血症 ，以及生命体征严重异常，如心率140次/分 、呼吸频率30次/分、收缩压40.3等均表明为重 症，需及时住院治疗。 法国一多中心研究报道132例重症CAP入住 ICU患者的病原学分析结果，最常见病原体还是 肺炎链球菌(33%)，其它依次为流感嗜血杆菌 (11%)、其它链球菌(7%)、革兰阴性杆菌（肺炎克 雷伯菌5%、大肠埃希菌5%）、金黄色葡萄球菌 4%、嗜肺军团菌3%，与非重症CAP相比，金黄 色葡萄球菌和革兰阴性杆菌明显较高。病死率最 高的是金黄色葡萄球菌（60%），其次为大肠埃 希菌（43%）、肺炎链球菌（33%），总共有33 例死亡（26%）。通常老年人、免疫功能低下、 有呼吸道基础疾病、家庭病房者是重症CAP的好 发人群。及时准确获得病原学诊断是治疗成功的 关键。 五、CAP的治疗 1. 经验治疗 由于大多数CAP病例开始治疗前病因未能明确，特别 是治疗的头三天几乎所有病例的抗感染治疗都属经验性用 药。即使作了病原学检查，亦仅有部分患者数天后才能明 确病原，多数情况下仍将是经验治疗。因CAP病原复杂， 所选抗菌药物不仅要对肺炎链球菌有效，而且其抗菌谱要 能覆盖流感嗜血杆菌以及常见的不典型病原体如肺炎支原 体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌等，因此用药选择困难。为 此美国胸科协会（ATS）、美国传染病协会（IDSA）、 英国胸科协会（BTS）以及一些大学，如美国加洲大学、 纽约大学等均先后制订了CAP的治疗指南，以指导临床。 但由于各国、各地区CAP病原谱及细菌耐药性存在差异， 因此结合本国、本地区病原流行病学及细菌耐药性状况制 订适合自己的治疗指南势在必行。 在选择抗感染治疗方案时，应从以下四个方面综合考虑： 耐药性：肺炎链球菌的治疗要考虑到PRSP，大剂量青霉素 G、阿莫西林对低水平耐药PRSP菌株（MIC 0.121.0mg/L ）仍然有效。如果选用头孢菌素，可选头孢噻肟、头孢曲松 、头孢匹罗等，但不应选对PRSP抗菌作用较弱的头孢西丁、 头孢克罗、头孢他定、头孢克肟等。PRSP对大环内酯类的耐 药率在美国4-8%，但在比利时达31%，对四环素、氯霉素的 耐药性也相似。对TMP/SMZ的耐药率美国 30%，欧洲则达 70%。极高水平耐药PRSP株（MIC16 mg/L）通常只对万 古霉素保持敏感。流感嗜血杆菌由于产-内酰胺酶对广谱青 霉素耐药，对氨苄西林的耐药率在美国达22.4-37.5%、欧洲4 -26%、我国约20-40%，对氯霉素耐药率北美1%、欧洲约 5%、香港12%、台湾达28%，但二、三代头孢菌素、氟喹诺 酮敏感性很高。大环内酯类（包括新大环内酯类）对流感嗜 血杆菌抗菌作用较弱。肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌对 大环内酯类、四环素类及利福平依然高度敏感。 抗菌谱：-内酰胺类抗生素对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌有 效，但对无细胞壁的肺炎支原体及细胞内感染的军团菌、肺炎 衣原体治疗无效；大环内酯类对肺炎支原体、肺炎衣原体及军 团菌等不典型病原体有效，但对流感嗜血杆菌及其它革兰阴性 杆菌抗菌活性很弱，对PRSP也有较高耐药性，以上两类抗菌 药物在经验治疗时单独应用均不能覆盖CAP常见病原体。因此 很多治疗指南均推荐-内酰胺类（如头孢呋新、阿莫西林/克拉 维酸、头孢曲松、头孢噻肟等）联合大环内酯类作CAP经验治 疗方案，以覆盖常见典型病原体和不典型病原体。氟喹诺酮类 ，特别是一些新氟喹诺酮，如司帕沙星（sparfloxacin）、曲伐 沙星（trovafloxacin）、吉帕沙星（grepafloxacin）、克林沙 星（clinafloxacin）等，不仅对革兰阴性杆菌有高度抗菌活性 ，而且对PRSP、所有不典型病原体均有很强的抗微生物作用 ，可单独用于CAP的经验治疗，因此这类抗菌药物在今后CAP 治疗中将起重要作用。 病人情况：年龄60岁，一般情况良好者可选用口服 类-内酰胺抗生素加大环内酯类或多西环素；年龄60 岁或有基础疾病或合并症者除常见病原体外，革兰阴性 杆菌感染发生率较高，可选用广谱-内酰胺类静脉给药 （如头孢曲松、头孢噻肟）加红霉素或多西环素静脉给 药，作初始的经验治疗。病情严重、需住院甚或ICU治 疗者，还需考虑到金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌、 真菌以及铜绿假单胞菌等病原菌感染，初始经验治疗方 案可选万古霉素联合氟喹诺酮类，该方案可覆盖严重的 葡萄球菌（包括MRSA）、革兰阴性杆菌及嗜肺军团菌 感染，如不能除外肺炎支原体感染，可再加用红霉素。 在静脉给药治疗3-5天病情趋稳后，可改用 口服抗菌药物。头孢呋辛、阿莫西林、红霉 素、多西环素、TMP/SMZ是可优先考虑的药 物，不仅因为价廉，而且由于其广谱抗微生 物作用（对典型病原体和不典型病原体均有 效）。阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦 可用于耐阿莫西林者。重症CAP需住院治疗 特别是ICU治疗患者，应根据病原学检查结 果及时调整治疗方案。 CAP经验治疗概括为表2 2.病原学治疗 在痰涂片革兰氏染色检查初步确定病原体时，可 根据病人病情严重程度决定最初的治疗方案（表3）， 待痰培养等进一步明确病原体后根据体外药敏结果调 整治疗方案。 * 抗肺炎链球菌氟喹诺酮：司帕沙星、曲伐沙星、吉帕沙 星、左氟沙星 首选方案次选方案 首选方案次选方案 * 抗肺炎链球菌氟喹诺酮：司帕沙星、曲伐沙星、吉帕沙 星、左氟沙星 六、预防 由于肺炎链球菌耐药性的迅速上升，控制抗 生素的不合理使用、滥用已迫在眉睫，特别是控 制对PRSP体内抗菌活性弱的口服-内酰胺类抗 生素的广泛使用，减轻选择性压力。各地区、各 医院应大力开展流行病学监测，应及时准确掌握 本地区病原谱及细菌耐药状况，指导临床合理用 药，防止治疗失败的耐药株成为传染源。此外肺 炎链球菌多价疫苗对肺炎链球菌感染的预防作用 已得到流行病学和临床的证实，推广接种人群， 特别是肺炎链球菌感染高危人群的接种，有助防 止肺炎链球菌CAP的发生。 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