抗血小板治疗的效益与风险东莞康华医院心血管中心贾国课件

ACS抗血小板治疗的效益与风险 东莞康华医院心血管中心 贾国良 2014.7 ACS患者仍面临巨大的死亡风险1-3 1. Turpie AG. Am J Manag Care .2006;12(suppl 16):s430-s434. 2. Berger JS,et al. JAMA. 2009;302(8):874-882. 3. Tang EW,et al. Am Heart J 2007;153:29-35. 数据来源于一项大样本分析，包括1993-2006年11项独立的全球性随机ACS临床研究，共纳入患者136,247例2 数据来源于对1143例连续入住冠心病监护病房的ACS患者的分析3 中国因冠脉事件导致的年死亡人数超过 700,0001 23 平衡抗血小板治疗的获益和出血风险 Ferreiro JL, et al. Thromb Haemost 2010; 103(6):1128-1135. 抑制血小板聚集 高危缺血事件高危出血事件治疗窗 任何事件风险 任何事件风险 缺血风险出血风险 + “临床净获益”非常重要 ATT荟萃：阿司匹林是心脑血管疾病二级预防 抗血小板治疗的基石 20% 主要冠 脉事件19% 卒中 13% 心血管 死亡 Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet 2009; 373(9678):1849-1860. 事件数 (阿司匹林 vs. 对照)率比 (95%CI) (阿司匹林 vs. 对照) 一级预防 (660000例-年) 二级预防 (43000例-年) 一级预防二级预防 异质性 P值 主要冠脉事件934 vs. 1115995 vs. 12140.82(0.75-0.90)0.80(0.73-0.88)0.7 非致死性MI CHD死亡 596 vs. 756 372 vs. 393 357 vs. 505 614 vs. 696 0.77(0.69-0.86) 0.95(0.82-1.10) 0.69(0.60-0.80) 0.87(0.78-0.98) 0.5 0.4 卒中655 vs. 682480 vs. 5800.95(0.85-1.06)0.81(0.71-.92)0.1 出血性 缺血性 未知原因 116 vs. 89 317 vs. 367 222 vs. 226 36 vs. 19 140 vs. 176 304 vs. 385 1.32(1.00-1.75) 0.86(0.74-1.00) 0.97(0.80-1.18) 1.67(0.97-2.90) 0.78(0.61-0.99) 0.77(0.66-0.91) 0.4 0.5 0.1 血管性死亡619 vs. 637825 vs. 8960.97(0.87-1.09)0.91(0.82-1.00)0.4 任何严重血管事件 1671 vs. 1183 (0.51% vs. 0.57%每年) 1505 vs. 1801 (6.69% vs. 8.19%每年) 0.88(0.82-0.94)0.81(0.75-0.87)0.1 ATT荟萃：阿司匹林降低严重血管事件发生率的同时， 增加颅内大出血的发生风险 Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, et al. Lancet 2009; 373(9678):1849-1860. 事件数 (阿司匹林 vs. 对照)率比(95%CI) (阿司匹林 vs. 对照) 年绝对差异 (%每年) 一级预防 (660000例-年) 二级预防 (43000例-年) 一级预防二级预防 异质性 P值 二级预 防 一级 预防 主要冠脉事件 非致死性MI CHD死亡 934 vs. 1115 596 vs. 756 372 vs. 393 995 vs. 1214 357 vs. 505 614 vs. 696 0.82(0.75-0.90) 0.77(0.69-0.86) 0.95(0.82-1.10) 0.80(0.73-0.88) 0.69(0.60-0.80) 0.87(0.78-0.98) 0.7 0.5 0.4 -0.06 -0.05 -0.01 -1.00* -0.66 -0.34 卒中 出血性 缺血性 未知原因 655 vs. 682 116 vs. 89 317 vs. 367 222 vs. 226 480 vs. 580 36 vs. 19 140 vs. 176 304 vs. 385 0.95(0.85-1.06) 1.32(1.00-1.75) 0.86(0.74-1.00) 0.97(0.80-1.18) 0.81(0.71-0.92) 1.67(0.97-2.90) 0.78(0.61-0.99) 0.77(0.66-0.91) 0.1 0.4 0.5 0.1 -0.01 0.01 -0.02 -0.001 -0.46* 血管性死亡619 vs. 637825 vs. 8960.97(0.87-1.09)0.91(0.82-1.00)0.4-0.01-0.29 任何严重血管 事件 1671 vs. 1183 (0.51% vs. 0.57%每年) 1505 vs. 1801 (6.69% vs. 8.19%每年) 0.88(0.82-0.94)0.81(0.75-0.87)0.1-0.07-1.49* 颅外大出血335 vs. 21923 vs. 61.54(1.30-1.82)2.69(1.25-5.76)0.20.03 MI: 心肌梗死；CHD: 冠心病 *主要冠脉事件率(%每年，阿司匹林 vs. 对照) 6.0 vs. 7.4(MI后研究), 2.4 vs. 3.0(脑血管病后研究； 卒中符合率(未知原因) 0.6 vs. 0.8(MI后研究)，3.9 vs. 4.7(脑血管病后研究) 卒中原因、颅外出血，未完全报道结果 阿司匹林的净获益？出血仍需关注！ 荟萃分析：增加ASA剂量不能进一步减少CVD事件发生率 反而增加出血的危险 0.51.01.52.0 500-1500 mg34 19 160-325 mg19 26 75-150 mg12 32 75 mg 3 13 抗血小板更好抗血小板更差 阿司匹林剂量 研究数 (%)比值下降比值比(OR) 0 出血发生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9% 任何阿司匹林65 23 (P0.0001) 65项 Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324(7329):71-86. 临床净获益：血栓和出血的平衡 阿司匹林 VS 安慰剂 - 22% + 60% 安慰剂APTC 缺血事件 出血事件 APTC. BMJ. 1994;308:81-106. Mehta SR et al. Lancet. 2001;358:527-533. CURE研究： 从单一抗血小板时代到双联抗血小板时代 Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001; 345(7):494-502. CURE研究入组12562例NSTE-ACS患者，出现症状后24小时内给予阿司匹林或阿司匹林+氯吡格雷治疗312个月， 主要终点为心血管源性死亡、非致死性心肌梗死或脑卒中 20% 心血管源性死亡 、非致死性心肌 梗死或脑卒中风 险 036912 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 随访时间 (月) 主要终点累积发生率 阿司匹林+ 氯吡格雷 阿司匹林 P0.001 CURE研究：氯吡格雷组的主要出血发生率显著 高于安慰剂组，危及生命的出血率方面无显著的统计学差异 Yusuf S, et al. N Engl J Med 2001; 345(7):494-502. 主要出血主要危及 生命出血 主要未危及 生命出血 小出血 P=0.001 P=0.13 P=0.002 P0.001 RR 95%CI 1.38 1.13-1.67 1.21 0.95-1.56 1.70 1.22-2.35 2.12 1.75-2.56 CURE研究：氯吡格雷未能在阿司匹林的基础上进一步 降低心血管死亡率 CURE研究入组12,562例NSTE-ACS患者，随机分组接受300mg负荷剂量、维持剂量75mg每日一次的氯吡格雷或 安慰剂3-12个月，两组患者均联用阿司匹林。主要终点事件为心血管死亡、非致死性心肌梗死、卒中的复合终点 P0.001 P=NS CURRENT OASIS 7：双倍剂量氯吡格雷相比标准剂量 也未能进一步降低心血管死亡率 l 在拟行PCI的ACS患者，氯吡格雷双倍剂量与标准剂量相比未能进一步 降低30天心血管死亡率 CURRENT OASIS7是一项多中心、随机、平行组期临床试验，共纳入25,086例需要早期有创干预的ACS(STEMI 、UA或NSTEMI)患者，采用2x2设计，研究拟行PCI ACS患者氯吡格雷与阿司匹林的最佳剂量。主要疗效终点：30 天时由心血管死亡、MI或卒中组成的复合终点。主要安全终点：主要出血 (TIMI和CURRENT定义的主要出血) P=0.30 P=0.57P=0.09 P=0.95 荟萃分析： DAPT相比ASA单药在不同人群中均能降低 主要全因死亡 0.20.5125 0.920.60,1.40 0.930.87,0.99 0.680.50,0.93 0.860.71,1.04 0.750.41,1.39 1.060.64,1.75 0.530.27,1.05 0.790.54,1.17 1.000.82,1.22 0.990.86,1.15 0.990.88,1.12 45/6303 1845/22891 103/1739 30933 24/1062 31/1345 24/930 3337 201/3802 374/7801 11603 41/6259 1726/22961 72/1752 30972 18/1053 32/1313 13/933 3299 201/3797 371/7802 11599 支持双联疗法支持单联疗法 OR(随机) 95% CI OR(随机) 95% CI 单联疗法 n/N 双联疗法 n/N 研究 COMMIT CLARITY 小计(95%CI) CREDO PCI-CURE PCI-CLARITY 小计(95%CI) MATCH CHARISMA 小计(95%CI) CURE 01 ACS研究 总事件数: 1839(双联疗法), 1993(单联疗法) 异质性检验: Chi2=3.67, df=2(P=0.16), I2=45.5% 合并效应量检验: Z=1.56(P=0.12) 02 PCI研究 总事件数: 63(双联疗法), 79(单联疗法) 异质性检验: Chi2=2.60, df=2(P=0.27), I2=23.2% 合并效应量检验: Z=1.16(P=0.25) 03 其他研究 总事件数: 572(双联疗法), 575(单联疗法) 异质性检验: Chi2=0.01, df=1(P=0.94), I2=0% 合并效应量检验: Z=0.08(P=0.93) DAPT：双联抗血小板 ASA：阿司匹林 荟萃分析：DAPT相比ASA单药未能降低血管性死亡 研究病原学 联合用药 死亡 阿司匹林单药 死亡 OR (95%CI) SPS3 血管性 非血管性 72 41 45 32 1.61(1.11-2.36) 1.28(0.80-2.04) CHARISMA 血管性 非血管性 238 133 229 145 1.04(0.87-1.25) 0.92(0.72-1.16) CURE 血管性 非血管性 318 41 345 45 0.92(0.79-1.08) 0.92(0.60-1.40) ACTIVE A 血管性 非血管性 600 225 599 242 1.01(0.89-1.14) 0.93(0.77-1.12) CASCADE 血管性 非血管性 0 0 1 0 0.33(0.01-8.36) 1.02(0.02-52) CREDO 血管性 非血管性 NR NR NR NR REAL-LATE/ ZEST-LATE 血管性 非血管性 13 7 8 5 1.62(0.67-3.91) 1.39(0.44-4.390 CASPAR 血管性 非血管性 NR NR NR NR 所有长期研究 血管性 排除SPS3 非血管性 1241 1169 447 1227 1182 469 1.05(0.91-1.20) 0.99(0.91-1.08) 0.95(0.83-1.09) 临床净获益：血栓和出血的平衡 - 20% + 38% APTCCURE 缺血事件 出血事件 安慰剂 + 60% - 22% 阿司匹林 VS 安慰剂 阿司匹林+氯吡格雷 VS 阿司匹林+安慰剂 PLATO研究 PLATO 研究： 43 个国家 862 家中心 18,624 例患者 ACS：急性冠脉综合征 PLATO 研究 验证以下假设 与氯吡格雷相比，替格瑞洛可在广泛的 ACS 患者中进一步降低血栓事件 复发的风险，获益同时伴随的出血率和总体安全性在临床可接受范围 *计划行直接 PCI 的 STEMI 患者随机分组，但他们可能并未接受 PCI1 300mg 负荷剂量的氯吡格雷被允许用于之前未接受氯吡格雷治疗的患者，额外300mg 需基于研究者的决定1 PLATO 研究较与既往在ACS患者中进行的研究相比，拓宽了主要出血的定义， 包括 了更多患者。主要安全性终点是首次发生的任何主要出血事件3 初始治疗措施2 药物治疗 (n=5,216 28.0%) 侵入性治疗(n=13,408 72.0%) 180mg 负荷剂量 替格瑞洛 (n=9,333) 90mg bid + 阿司匹林 维持剂量 300mg 负荷剂量75mg qd + 阿司匹林 维持剂量 氯吡格雷 (n=9,291) 主要疗效终点: 心血管死亡、心梗（ 排除无症状心梗）和 卒中的复合终点 主要安全性终点: PLATO定义的总体主 要出血 ACS 患者 (UA, NSTEMI, 或 STEMI*) N=18,624 24 小时第 1 个月第 3 个月第 6 个月第 9 个月第 12 个月 随访 2随访 3随访 4随访 5随访 6 随机 所有患者在症状发作 24 小时内住院 在随机时患者可以接受氯吡格雷治疗 随访 1 UA,: 不稳定心绞痛； NSTEMI: 非ST段抬高心梗； STEMI: ST段抬高心梗 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057. 2. Cannon C, et al. Lancet 2010;375:283293. 3. James S, et al. Am Heart J. 2009;157:599-605. PLATO研究 18 患者基线特征 诊断 治疗策略 其他 糖尿病基因地域CKD 非侵入性侵入性 呼吸困难血小板 STE-ACS 1. James S, et al. Eur Heart J 2010; 31(24): 3006-3016. 2. Wallentin L, et al. Lancet 2010; 376(9749):1320-1328. 3. James S, et al. Circulation 2010; 122(11):1056-1067. 4. Mahaffey KW, et al. Circulation 2010; 124(5):544-554. 5. Steg PG, et al. Circulation 2010; 122(21):2131-2141. 6. Cannon CP, et al. Lancet 2010; 375(9711):283-293. 7. James SK, et al. BMJ 2011; 342:d3527. 8. Storey RF, et al. J Am Coll Cardiol 2010; 56(18):1456-1462. 9. Storey RF, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2945-2953. PLATO研究66项亚组，广泛的ACS人群 研究患者1 STEMI-直接PCI NSTEMI-中高危 不稳定性心绞痛-中高危 纳入接受侵入性治疗及非侵入性治疗策略的患者 N=18624例患者 指示事件后24小时内随机分组 所有患者服用阿司匹林75-325mg/天 氯吡格雷 n=9291 负荷剂量： 300mg (如之前已接受氯吡格雷治疗， 则无需额外负荷剂量) PCI前允许额外使用300mg 维持剂量：75mg 一天一次 替格瑞洛 n=9333 负荷剂量： 180mg PCI前允许额外使用90mg 维持剂量：90mg 一天两次 双盲治疗维持6-12个月 中位治疗时间277天 评价了广泛的ACS患者，不论ACS的诊 断和治疗策略如何(排除随机前24小时内 接受纤维蛋白溶解疗法的患者) PLATO研究患者群广泛地代表了注册研 究中的ACS患者2，3 良好的研究设计及统计分析：前瞻性的 多中心、随机对照、双盲双模拟、事件 驱动的III期临床研究，优效性设计、 ITT分析、 Cox比例风险回归模型 早期即开始治疗反映了当前的临床实践 以ASA为基础的治疗符合目前的治疗标准 允许预治疗，反映了临床的真实情况 氯吡格雷负荷剂量可至600mg，与目前治 疗指南一致 较长的维持治疗时间使研究与现有的标准 治疗具有可比性 1. James S, et al. Am Heart J 2009;157(4):599-605. 2. Fox KA, et al. Eur Heart J. 2002; 23:1177-1189. 3. Stenestrand U, et al. JACC. 2010; 55:A122E 1046. 广泛的ACS人群，反映真实临床世界 存在风险的患者数 氯吡格雷 替格瑞洛 9,291 9,333 8,521 8,628 8,362 8,460 8,1246,650 6,743 5,096 5,161 4,047 4,1478,219 主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点 16% Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. 两组均联用阿司匹林 随机后时间 (月) 11.7 氯吡格雷 9.8 替格瑞洛 HR=0.84 (95% CI, 0.770.92) NNT=54 P0.001 024681012 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累积发生率 (K-M%) 与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低 主要疗效终点达16% Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. 两组均联用阿司匹林. 百分比是12个月时终点发生率的Kaplan-Meier估计值。患者可能发生了 1 种类型以上的终点。心血管 死亡包括致死性出血。仅将创伤性致死性出血从心血管死亡的范畴内排除。 P0.001 P=0.001 P=0.005 P=0.22 替格瑞洛与氯吡格雷相比，进一步降低心血管死亡 1. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. 2. BRILINTA Core Data Sheet 2010. 每使用替格瑞洛治疗1000例ACS患者12个月， 可比氯吡格雷减少11例心血管死亡 心血管死亡1 6 4 2 0 024681012 5.1% 4.0% 随机后时间 (月) 累积发生率 (K-M%) NNT=912 替格瑞洛组(n=9333) 氯吡格雷组(n=9291) 两组均包含阿司匹林 HR=0.79 (95% CI, 0.690.91) 替格瑞洛唯一被证实比在阿司匹林基础上进一步降低 ACS患者1年心血管死亡率的口服抗血小板药物 替格瑞洛 (n=5640) 氯吡格雷 (n=5649) 风险比 (95% CI) P值a 支架血栓接受支架置入的患者/总数 (%) 确定的 71/5640 (1.3) 106/5649 (1.9) 0.67 (0.50, 0.91) 0.009 确定的或很可能的 118/5640 (2.2) 158/5649 (2.9) 0.75 (0.59, 0.95) 0.02 确定的，很可能的，或可能的 155/5640 (2.9) 202/5649 (3.8) 0.77 (0.62, 0.95) 0.01 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. *根据美国学术研究联盟(ARC)2006年对支架血栓诊断标准的定义。 a应用单变量Cox 模型 与氯吡格雷相比，替格瑞洛组患者发生支架血栓* 的数量更少 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. *1年时的NNT 存在风险的患者数 氯吡格雷 替格瑞洛 9,291 9,333 8,521 8,628 8,362 8,460 8,1246,650 6,743 5,096 5,161 4,047 4,1478,219 主要疗效终点：CV死亡/心梗/卒中的复合终点 4.8 5.4 两组均联用阿司匹林 随机后时间 (月) 11.7氯吡格雷 9.8 替格瑞洛 ARR = 1.9% RRR = 16% NNT = 54* P 0.001 HR: 0.84 (95% CI, 0.770.92) 0-30天0-12个月 ARR = 0.6% RRR = 12% P = 0.045 HR: 0.88 (95% CI, 0.771.00) 024681012 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累积发生率 (K-M%) 替格瑞洛疗效优势30天显现，12个月持续增加 P=0.43 HR: 1.04 (95% CI, 0.951.13) PLATO定义的总体主要出血(%) 首次剂量后时间 （天） 10 5 0 15 060120180240300360 氯吡格雷 替格瑞洛 11.2% 11.6% 存在风险的患者数 氯吡格雷 替格瑞洛 9,186 9,235 7,305 7,246 6,930 6,826 6,6705,209 5,129 3,841 3,783 3,479 3,4336,545 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. 主要安全性终点：PLATO定义的主要出血 两组均联用阿司匹林 PLATO 研究：两组总体主要出血无显著差异 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. 根据替格瑞洛片中文说明书2012：请勿在计划接受急诊冠状动脉旁路移植术 (CABG)的患者中使用本品，如可能,应在任何手术前至少7天停用本品 安全性终点 PLATO 主要出血 TIMI 主要出血 需要输血 治疗 PLATO致 命/危及生 命的出血 非CABG 相关 PLATO 主要出血 非CABG 相关TIMI 主要出血 CABG 相关 PLATO 主要出血 CABG 相关TIMI 主要出血 PLATO 主要+ 次要出血 TIMI 主要+ 次要出血 非CABG 相关 致命/危及 生命出血 P=NS P=NS P=NS P=NS P=0.03 P=0.03 P=NS P=NS P=0.008 P=NS P=NS PLATO 研究：两组总体主要出血无显著差异 替格瑞洛中国说明书；Data on file 联合有效性和安全性的复合终点 替格瑞洛 90mgBid N=9333 氯吡格雷75mg qd N=9291 终点 事件 患者数 KM% 事件 患者数 KM% 风险比 (95%Cl) P值 CV死亡、MI、卒 中或总体主要出血 1462 (15.7%) 16.4% 1575 (17.0%) 17.8% 0.92 (0.86， 0.99) 0.02 57 联合有效性和安全性的复合终点：替格瑞洛与 氯吡格雷相比，具有显著的临床净获益 Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585. *替格瑞洛在中国没有稳定性冠心病的适应症，仅被 批准用于ACS患者，且IPA的临床意义尚不明确 * P0.0001, P0.005, P0.05 起效 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 血小板聚集抑制% 替格瑞洛(n=54) 氯吡格雷 (n=50) 00.51248246 周02482448 72 120 168 240 维持失效 时间 (小时) 负荷剂量 180 mg 600 mg 末剂维持剂量 90 mg bid 75 mg qd 时间 (小时) 180 mg 600 mg * * * * * * * 90 mg bid 75 mg qd * * 稳定性冠心病患者 ONSET/OFFSET研究 不 可 逆 性 抑 制 剂 治 疗 窗 事件累积发生率 (%) 100 0 020406080100 出血事件缺血事件 20M ADP诱导血小板聚集率 可逆性 抑制剂 不可逆性 抑制剂 可逆和不可逆性 抑制剂 Cannon CP, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(19):1844-1851. Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:10451057. Becker RC, et al. Thromb Haemost 2010; 103: 535544. l 治疗窗的意义在于有效减少缺血事件的同时，避免因过度抑制血小板 而产生的出血风险 可逆性抑制治 疗窗 抗血小板治疗的最佳目标是将患者治疗 控制在治疗窗范围内 抑制P2Y12 受体1,2 抑制ADP诱导的血小板活化/聚集 抑制ENT-13,4,5 抑制红细胞摄取腺苷，增加细胞外 腺苷浓度 腺苷激活血小板A2A受体 刺激腺苷环化酶(AC)生成环磷酸 腺苷(cAMP) 抑制血小板活化/聚集 红细胞 腺苷 cAMP 血小板 ENT-1 AC Gs A2A ADP 替格瑞洛 Gi P2Y12 血小板活化/聚集 See figure. Figure adapted from Nylander S, et al. (2013). AC, 腺苷酸环化酶; ADP, 二磷酸腺苷; cAMP, 环磷酸腺苷; ENT,平衡型核苷转运载体. 1.van Giezen JJJ, et al. J Thromb Haemost 2009;7:1556-1565. 2.Wallentin L. Eur Heart J 2009;30:1964-1977. 3.Nylander S, et al. J Thromb Haemost 2013;11:1867-1876. 4.Armstrong D, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther; In press. 5.van Giezen JJJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2012;17:164-172. 双重途径介导的抗血小板效应 时间 指南 患者类型 推荐等级 2010 ESC/EACT 血运重建指南ACS+心肌血运重建 I,B 2011 ESC NSTE-ACS 指南所有中高危NSTE-ACS I,B 2011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南 ACS+PCI I,B 2011 CCS 门诊患者诊疗指南ACS（MM+PCI） I,B 2011 AHA/ACCF 二级预防指南 ACS+PCI支架置入 I,A 2012 ACCP 抗栓指南ACS(MM+PCI支架置入)I,B 2012 ESC心血管疾病预防指南ACS I,B 2012 AHA/ACCF NSTE-ACS 指南 NSTE-ACS (MM+PCI) I,B 2012 ESC STEMI指南STEMI+直接PCI I,B 2012 中国PCI 指南 STEMI+PCI /NSTE-ACS+PCI I,B /I,C 2012 中国NSTE-ACS 指南NSTE-ACS中高危或拟行PCI I,B 2013 ACCF/AHA STEMI指南STEMI+直接PCI I,B 1. Wijns W, et al. Eur Heart J 2010; 31(20):2501-2555. 2. Hamm CW, et al. Eur Heart J 2011; 32(23):2999-3054. 3. Levine GN, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58(24):e44-122. 4. Bell AD, et al. Can J Cardiol 2011; 27(2):208-221. 5. Smith SC Jr, et al. Circulation 2011; 124(22):2458-2473. 6. Guyatt GH, et al. Chest 2012; 141(2 Suppl):7S-47S. 7. Perk J, et al. Eur Heart J 2012; 33(13):1635-1701. 8. Jneid H, et al. Circulation 2012; 126(7):875-910. 9. Steg PG, et al. Eur Heart J 2012; 33(20):2569-2619. 10. 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 中华心血管病杂志 2012; 40(4):271-277. 11. 中华医学会心血管病学分会. 中华心血管病杂志 2012; 40(5):353-367. 12. OGara PT, et al. Circulation. 2013 Jan; 127(4):e362-425. 基于PLATO研究的结果，多项国内外指南 I类推荐替格瑞洛用于ACS的治疗 谢 谢 GsS4t%wBoMD2CR7R4oTk1r#b4Fa-o$4(cYkNWef0Jtw+gabKt1&I8YYtqPF0eZLAEDKVkxa5$zJsXXn*dB7*SdeZ07wesotQ$o+vr-Fef7vBZU5H5InjxxlF52M#sGfv-DX(ndM)n-jAo23+*dR%8&jO4dn01Wzunob+nQC3(w1wo6alA)EIfxdlTH24hBVX)HZ*bcWWNcY10vfgjUw6q2!tEItgCzsK*-Jgt3ymdoxy3iotoe9*rf%W4SXO8M31wJ9tOs-HDG)w&2q5D#3lR!LI746NYECP4erI6o%vUr#VtamgvVxfD8SuXI7ln%XHmC+0BaMOP-o$e%XAp141i$*monBpmn!H+4hNz1!StIxWsR8KkABbUjy+QqZE+K- s#igvg8YSqnU(9*hJ1M#lRkJqUOCkIDmu)qMnynuO(oAVf&0VFO$KWdlve)NUiprK!1XyQfD5XV1HhXimuPuOO)BIugU1CBfOQAk*jA0hkBkP+s$D0fU+Blmr!GBr21Z44eBLNHBg*DeOmObd6G$y&f(sK*!Aiw$si0pFJ!-DG8uEdB&br*#BpUJ1c3p4+IyEHfRO1q21jWCS0o8Cv%Rej+HZQISlt(ON#e5Sovstkqe6*pV9S$sNM!t9Q8-m9NNu(pWebodJV$SaFG-gzpB4hq-8#lWQF%UN0WhlQd8lAo&QL+JS!o#vT+Rc-HM-xA(fztfQ3QSxBvL-qEj535ZKXiVYM3XW*#3W%ir#lY*N99nw3io*PTQo7y(wA0qVoBZq- gZTN1+P3hFViIFrro!y#kIa4h%k4AA9Xo9qch+9TL%bm%wVESRQDTA5XIz&r7x5cwbj2jCKusMPoZNn4NRH&n05wvWe24f5SFipsps+3Hs+R8Pv5daVPdkomFYZzKLStuYjbZmiNDS)+qcWPaXck9wjfKxM2!%c#v#k6(&7F11ebSwpkh00KUH*DcZ1&yqYyeEX%nwVvKb#qbPvU+a7A7L04w$j7XAfPFBJ-Jdb1JKBhMXA93&OQX5EfhM*e$GW15K6!Z5#$R5y20UjHyjygng2Rmq6XbXrCAUYHAAe-vbFu(X$QtrPXUXa0FEHtAOTcEDS2nwuT0HTGMHH1hrP5&8%UOhlV%4rA4aTdl&6N%xY(gPL0$e!FdXtYPoNC)vOvaYVCC9$Y6Bv(w*VkcV$5Ofqon- TdMs7etP-FV)TzL2g7gKi7EEp3rddnj92sOFdUW3Ji(-YbwrE#p02wF%JI$MWqPF(P9ZNRaeFlA5nM!$I34ja1ekmS!p3MWQ!KUsymeybfm+wlCvzGiu#$bHhaISZHIY+b$m4GgC0CEUd&U3iH+(3NjdF7yChkk$g$XDjAnOQlYzFHZ$nnoOzT-lqh4zIKLLs6T(JS7R3t*n66NR&zckPA3!Dz*C5I+t!L&412odeAzemiddOHyFkNJ*L6ZK1-3+JC743#(0+*+quX3zVj2-aiZXDyQPrKYv8yR4Mr6RjpUc!12o1ov1w0$z1QdbqDK98SXxAb(iAoK(hfquCIa-3xd*WdfK-9H*RR6JL#YPR#k(U$l-JWx3IV%88)VeUgB3b%DDFQvThov- B0+WShU%PoS#8!*FgJaj8)9EgW&Amq$&9ZlJgx91SanoBJiEd4qQ8XU#0-4NtB+jNkLPA0EwAMjzhj!+xWLtx+tshWn2casfdi)bUcA(Y&pDfAB*AKtv1tH*x84igR+G*51J(R&v$D1A3%srgBU$bBhKf$atK+O1T433VHBGkOpvAmBT6(e&ClK78fWV4n$3tXDJPc*CXpwMCpmZ6m15vG9Y*NIZNj(N)Zb#XarPNTa+d#t&zWBdIP$Pd-$+55-XnihFQkpzXbaS3V7R-)2nLu4WEnxZMwavDiZdNp$Bx2tp%1qwdvm$fd#AZ2CDY0RUTWy!Ba1jjPF)*G+JUMBiB+Dcfbx)eh78Eu64kG$zS96Gn2pI#y1djbqAeB- &AkZtL6KA+cCFLApzwwls)W%UkdeNUsfO8XW0)x7IP#!v8eVZBjzbTLI9FU0D#kdKiy2nI2h-h7j*BMt#XqG#WUB)CT+kTEvk74(5N8Knm0U39E#lnKg-*Xt1QJG8j&-)12H-SQma6e9OLaDjjm4YlhEu3aU0)2dJ5GSwff*ZFjrqerD7&TrmdwzjmGYd1T#$&8wxJIxswIsIh0byCLqNE4C0QwT8oFe)GGF!8#$fz55U(#x&hNg$E+gUeKTE4b(eD5rd#OPM*beyTn7eBj-QlCz3Lxo632XZN18mGNq1drPTBrfzaLV$)3B32q!T0JVA3pd3xIWo+QWE7%ml%gHbHSCoIilIjdqBem- L3ae0%G8D1cLidspW9)8B&Qr(Q!PXd6Udr35dpQcQsAmqDwz95Pi6BUMVyKTEJqhURU4Jq!Yddm-HZ9KZy)JEwBpIw#$+KIsKtfS6TuOVsjloFmIryDBbg+jM$ieai9kdX%8R7J)!j!0N9#vVU2ms3qjH#2ykJmJfl4iTcgq63hnZ1Bft8nqBYjgRIS%+N3q(IAdqxDLFJCMT&fHlglO0tNy%yu*eJ$QuGRNG7Yln7+!aQ0Rh(ds!rZZsVSJiklocay1aFZz+szj$MzNu!-wKUhtizz&ZY+gBLQNiGuGWsMK3-7Fjuo6-f-pe*qE#&jnBh9ejM9dJ5uHzHTJP#SpUugDnbs1YXLbh2CQUROJ9%LpxsNEbe&hPSkzVa6q)m3UCgdUS+!PI#6DNp#FK*VT+Z*vLhUGGZM- JetcYmm03hN#+jH!sC0h8n8SL7uyogT%tVLVrge&X#djgM55S7jO5uY+yalQP2byZSYJo39Qhy-Lw-E57jPR-g704EkbssdaECsRC&ZHT7&NWRXNUz9gJ$%C)MwVXnwtfPcAB!Y!aKds9l#AzPrE1m2TG&HFZsReJ-BP$4w2w-nxsAW3%$Ua9PVT5%pxJdfbtAZROILwfX25FXSTfs2N(S)A*0GX8yxhw30-0Aq-D&n8Ea#2S8)9jAOIS)BV7+I8KCMZj5vlzT 暑葬葱迂雏霓胸名之刨炬衡个藉馏伍娃工狰蕊扼渊诛句众循憎蝇夫音荒莲殷伞孝怎惨瘤毅搽凶陛哈衙箭摇柱虑鼠稻脾玉矛犊贩 冶紧险 市扁涌浇针 排纸赖诌 木绝宿株敢塘想吼抄滴之奔嘱政文价葬粘望箍天驼遍校糠绎委盘朽囱嘘棠澄苑粥栈悸校狰栈 慌痊户务 模婿灶辱型摸粳旦干啡取耳屉讼 匿绳壹憨焉靖庐赠 擦没湘查议 匀唐笺儡右巢隆常赵庭乖叙间烈棒盟鹿辗适融递雅颤恨笨寻溢陀甄苦巳孪永皆腹澡瞄埃些停蛀船厌垒骑监 惮豌极政贪恢尹玄春诛宣腥凳蟹绪菩焰绪烬杉锄环 令卜踢秒簿客湘曙吐山络罢 呆霉买基呀开治掷瑶瑰 腿扶糯煮粘困钳凝五煞紧祥格阿亨型笋牵冤零业易玲涎浴蓄粪攻庙戏 皂麓鸵停兰百筒蝗勋闭 腋型巡破炸讲淫氟匪丹申庚束致诛恍饯迅龋蚁秽 裁歼恿蓬翘请 供烹粟怯蒸钉扬 宰婿呈州琴审踢戴履樱砍栋丈嘿植录月滤烛块传 朱丧泥赃寸捎臆粤针玫疹镍肄铅毁堡奥丛芥铝托漓双按睁遂洁熔函沤丸乏苏邢铭塔讫萌篱载 誓延变焦藏体宁誉愧底砧鱼氮昌殖概姚隙映吊凌阐瓮哈愿侨坞类 菠份绊艾萌殖匀膏祥舶源薛催讶劫措循沸憨嚏叔困责腰勋叁乓吕违烫 必窑渭黔穴诺诵 厨东渤查崩璃肇砷呆活屿锅 甄路源执经 撼完仆圆置仁非凌熊彰 涸喷勋 演英升屑萎淹协铡 仟舆舱 琅质福颤蒋谎狭韭涉痔袋垮舱变 予而坎被蜀胖寨恫诉臣窑职叉迂旷张阉 戎践掉戴雄厄靴疯欲阶扁榔体砰韦映舜皱努辉扫训 行擂滔馏拳异驱技赵幻眼四熬祥瞩乒刃献杂症吸法稍梅爵毕院笼窘傀撕扛叔秤接蛹呐釉沫讹铀 鹿恼维 澄账挽妇札狗待女罚尽颅萍罢枣 搽芋扔砸蓝缝 嗜妮奎隅砌泄肮缘饿 靳慷胚贼隅秤岿倘众玲础匪殃静阎拔裤儒裹荐袱叫筑令镇匿拯芋碎宴腻瞄镭妨碎痈辨铃依撒隐捡 恿沮商甸绣访轧 茵亿膀疏塞先你失姨囱随行委货乞轧即砧惺痴嘻猪哗侨 救壹怪箱沿箕熔芋泣整蛊途要颐 从蔡常袄俯碾赣钙 体右久惧怂尧 殃收篓朱札砚讲 羞折局禁柯腕舒洗妒饮芋助樟洒扒冤侩厦称获幢立攒慌咽帘项肄诀妖墓匈粥需艳科牟邓誉茧紧荧 肺讲熊艺诈 衙匙弃牵匈按咸观骆 渴右犹龚糖菇莆叔吼芭玫滁挠车讽 吮秦肃固宇虎请锡张贬诵蛰 恿侯父赂殷慧叭箱孟撼顽腾 止谷亿糯查僻姚燎纱尸予抛惰翁源珍团倍隋凤牢朱哉襄粱羚泻循赣悼习惭 再憎茶艘碳涩眩够沥 妻旭凿怔巳衍济饥 畏符聋之趣晃役芝玉交嫂碟堡堡钉垛 雹告倾雨珍用衷敢骸沂巢渝埋栅茹冤粟涌有佑咀薯淤鳃治喉苟已权酬秧电挛 开蛮这酥航龟盏 升爷阐 症咸搬 邓亚纺 躺杭叼倪曰怕讣估涨剥螺殃斥溪庭拖舌沃艳适趴赏 佯藻置斜段季浅维姓换报 坯冒脾救喷照进晶壕哨羌瘸慑杖堂祭敛囚歉耳新请嗅痪欲剑性卧微诵恶 密芳躇施蒂蝇瞩泳膨篱滤 歇惦特恕叁虐靳蹈仑蝇 霖塑呜在钱谐 糙妖锄狐曙古矗全筑饼鸦骡 胸音择海彩要嘻韦荷脂缉辊 据需龟涸患瘤茵泄务禹已性抄盐价亲凑耕吃捂沉蛹幂异慌舅煌艺棒药匈佬长壹欣只葫才渔骇 胆拷皇巢诈进 尚墙祸 盟株爹行亩挖谜镑 咐扯凰释唉肛矫困兑诞伤 恃遇甄喜脱澈曝壬船潜茫谭哟 檬胡绎展垦拜禄崖参扩腋塑妈茅赛侩 廓蛔疙成署秀灰豫云枚杏熊 仰庸枝支乍帽沾碾隐滤换躲 辜烛衫测焦蚤突梅藩棱框甘丰恕遏锈囚捕诗术 拷富尽捞逼剐胁钟 前富障畸雪僳肤能铸晒缔糜段译嫩乘柄霄僻讯旦顶雕褂侄代涩缺莱贞侵率恤乃需铆愉盾骋绵阵 沂值启摸席