第19章治疗忧郁症和躁狂症药物课件

第十九章第十九章 治疗忧郁症和躁狂症药物治疗忧郁症和躁狂症药物 Chapter 19 Drugs for Treatment of Chapter 19 Drugs for Treatment of Depression and ManiaDepression and Mania 林明栋 中山大学药理研究室 神经分子实验室 忧郁症忧郁症 世纪蓝色杀手世纪蓝色杀手 抗忧忧郁症药药 Antidepressant Drugs 忧郁症（depression）是由是由持续的环 境应激与多种易感基因相互作用引起的以 抑郁为主要症状的情感障碍性疾病。 主要临床表现为心境抑郁，丧失兴趣，难 以体验生活乐趣，精力不足，主观能动性 降低甚至丧失，精神运动迟缓。忧郁症患 者是自杀的高危人群，在患者发病后直到 康复期间，始终存在自杀的危险。 发病、危害和治疗发病、危害和治疗 忧郁症已经成为最常见的一类精神疾病。 人群发病率为2%3%，在青少年人群中 发病率更高。 WHO 预计 到 2020年，忧郁症将成为危害 人类健康的第二大类疾病。 通过合理的药物治疗，可使80左右的忧 郁患者病情显著改善，维持治疗可使反复 发作的忧郁减少复发。 抑郁症的抑郁症的发病机制发病机制 三种学说： 1.单胺类递质功能低下 2.垂体-下丘脑-肾上腺轴功能失调 3.神经营养功能减弱等。 单胺学说：CNS去甲肾上腺素能或5-HT能神 经活性或传导功能低下导致抑郁症的发生。 目前，抗抑郁症药大多数是以单胺学说作为 发病机制所建立动物模型筛选获得。 本类药物共性本类药物共性 作用机制作用机制：抑制：抑制单单单单胺胺类递质类递质类递质类递质 的再的再摄摄摄摄取或影响取或影响 递质递质递质递质 的代的代谢谢谢谢。 不良反应应： 增加5-HT和阻断 -受体而影响睡眠和血压 阻断M受体而导致口干、便秘、视力模糊 NA增加和M受体的阻断可致心律失常，中 枢和外周植物神经功能的失平衡则会诱发 惊厥、性功能障碍和摄食、体重的改变等。 抗抑郁症抗抑郁症药药药药 （antidepressant drugsantidepressant drugs） 主要用于治疗情绪低落、忧郁消极的一类药 物，多数抗忧郁药还具有镇静、抗焦虑作用 。 分为四类： 1.选择 性5-HT再摄取抑制剂（Selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs) 2.三环类 抗忧郁药（tricyclic antidepressants, TCAs） 3.NA再摄取抑制剂 4.其他抗忧郁药。 抗抗忧忧忧忧郁症郁症药药药药的的发发发发展展 第一代: 三环类 抗忧郁药(TCA) 第二代: 单胺氧化酶抑制剂类 （MAO Inhibitor ） 第三代: 选择 性 5-HT 再摄取抑制剂(SSRI) SSRI 有良好疗效和安全，为目前临床最主要 的治疗忧郁症药物。 这些药物能够抑制突触前膜5-HT 和NA的再 摄取，增加突触间隙5-HT和NA的水平，通过 激活突触后膜相应的受体，实现 抗忧郁作用 。 Fig. 19-1 Sites of action of antidepressants 选择选择 性 5-HT 再摄摄取抑制剂剂 单单胺氧化酶 抑制剂类剂类 三环类环类 抗忧忧郁药药 三环类环类 抗忧忧郁药药 单单胺氧化酶 抑制剂类剂类 碳酸锂锂 三三环类环类 抗抑郁抗抑郁药药 Tricyclic Tricyclic antidepressantsantidepressants 常用药：米帕明（imipramine）、去甲丙咪嗪（ desipramine）、阿米替林（amitriptyline）、多塞平 （多虑平，doxepin）等。 非选择 性单胺摄取抑制剂，主要阻断NA和5- HT的再摄取，使突触间隙的5-HT和NA增加而 发挥 抗忧郁作用。 大多具有抗胆碱作用，引起口干、便秘、排尿困难 等副作用； 还具有1肾上腺素受体和H1组胺受体的阻断作用而 引起过度镇静。 米帕明 Imipramine 药药理理作用作用 1、对中枢神经系统的作用 忧郁症病人连续 服药后，出现精神振奋现 象，连续 23周 后疗效才显著。 2、对植物神经系统的作用 阻断M胆碱受体 的作用，表现为视为 模糊、口干、便秘和 尿潴留等。 3、对心血管系统的作用 可降低血压，致心 律失常（心动过 速）较常见。心血管病患 者慎用。 临床应用临床应用 1.治疗抑郁症 用于各种原因引起的抑郁症 。尚可用于强迫症的治疗。 2 .治疗遗尿症 可试用于儿童遗尿治疗，睡 前口服，疗程以3个月为限。 3.焦虑和恐怖症 在伴有焦虑的忧郁症病人 疗效明显，对恐怖症已有不少报道三环类抗 忧郁药有效。 不良反应 阿托品样反应：口干、扩瞳、视力模糊、 便秘、排尿困难和心动过速等抗胆碱作用 疲乏、肌震颤、体位性BP 过敏：皮疹、粒细胞、黄疸等 p易致尿潴留和升高眼内压，故前列腺肥大 及青光眼患者禁用。 药物相互作用药物相互作用 三环类还 能增强中枢抑制药的作用，如 与抗精神病药、抗帕金森病药合用时，其 抗胆碱作用可相互增强。 如和单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用， 可引起血压明显升高、高热和惊厥。 能对抗胍乙啶及可乐定的降压作用。 三环类 的血浆蛋白结合能被苯妥因钠、 保太松、阿司匹林等药物竞争而减少。 阿米替林 阿米替林 Amitriptyline 别名依拉维，其药理学特性及临床应用与 米帕明极为相似,其对5-HT再摄取的抑制作 用明显强于对NA再摄取的抑制；镇静作用 和抗胆碱作用也较明显。 不良反应 与米帕明相似，但比米帕明严重 ，偶有加重糖尿病症状的报道。 禁忌证与米帕明(imipramine)相同。 氯氯米帕明 米帕明 ClomipramineClomipramine 别名氯丙米嗪，药理作用和应用类似于米 帕明，但对5-HT再摄取有有较强的抑制作 用，而其活性代谢物去甲氯丙米嗪则对 NA 再摄取有相对强的抑制作用。 临床上用于抑郁症、强迫症、恐怖症和发 作性睡眠引起的肌肉松弛。 不良反应及注意事项与米帕明相同。 多塞平 多塞平 DoxepinDoxepin 别名多虑平，作用与米帕明类似，抗抑郁作 用比后者弱，抗焦虑作用强，镇静作用和对 血压影响也比米帕明大，但对心脏影响较小 。 对伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳，焦虑、 紧张、情绪低落、行动迟缓等症状数日后即 可缓解，达显效需23周。也可用于治疗消 化性溃疡。 不良反应和注意事项与米帕明类似。一般不 用于儿童和孕妇，老年患者应适当减量。 曲米帕明 曲米帕明 TrimipramineTrimipramine 别名三甲丙米嗪，药理作用和临床应用与 米帕明类似，主要用于治疗抑郁症、消化 性溃疡。 不良反应和注意事项类似于米帕明，但镇 静作用和抗胆碱作用比后者更强，所以口 干、便秘、视力模糊、嗜睡、眩晕等更为 多见。 选择选择 性性- -HTHT再再摄摄取抑制取抑制药药 Selective Selective serotonin reuptake inhibitorsserotonin reuptake inhibitors 临床常用氟西汀（fluoxetine）、帕罗西汀（ paroxetine）、舍曲林（sertraline）等。多用于由于 脑内5-HT减少所致的抑郁症，也可用于病因不清 但其他药物疗效不佳或不能耐受其他药物的抑郁 症患者。 很少引起镇静作用，也不损害精神运动功能。对 心血管和自主神经系统功能影响很小。 还具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，其抗抑郁效果也 需要23周才显现出来。 氟西汀氟西汀 FluoxetineFluoxetine 别名百忧忧解，是一种强效选择 性5-HT摄 取抑制剂，比抑制NA摄取作用强200倍。 氟西汀对肾 上腺素受体、M受体、5-HT等 受体几乎没有亲和力。 对抑郁症的疗效与TCAs相当， 耐受性与超量安全性优于TCAs。 此外对强迫症、贪食症亦有疗效。 用途用途 1.治疗抑郁症 常用剂量2040mg/d，1次 服用，需要时可用到80mg/d。因药物在肝 脏代谢，肝功能不好时可采取隔日疗法。 2.治疗神经性贪食症 剂量60mg/d可有效控 制摄食量。 不良反不良反应应及注意事及注意事项项 偶有恶心呕吐、头痛头晕 、乏力失眠、厌 食、体重下降、震颤、惊厥、性欲降低等 。 肝肾功能不全者半衰期延长，需减量或延 长服药间 隔时间 ，慎用。 氟西汀与MAO抑制剂合用时需警惕 “5-羟羟 色胺综综合征”的发生。 心血管疾病、糖尿病者应慎用。 帕帕罗罗西汀 西汀 ParoxetineParoxetine 别名赛洛特，为强效5-HT摄取抑制剂，增 高突触间隙递质浓 度而发挥 治疗抑郁症的 作用。 抗抑郁疗效与TCAs相当，而抗胆碱副作用 、体重增加、对心脏影响及镇静等副作用 较TCAs轻。 常见不良反应为 口干、便秘、视力模糊、 震颤、头痛、恶心等。 禁与MAO抑制剂联 用，避免显著升高脑内 5-HT水平而致“血清素综合征”。 舍曲林 舍曲林 SertralineSertraline 别名郁乐复，是一选择 性抑制5-HT再摄取 的抗抑郁药， 用于各类抑郁症的治疗，并对强迫症有效。 主要不良反应为 口干、恶心、腹泻、男性射 精延迟、震颤、出汗等。 该药 与其他药物的相互作用临床经验 不多 ，借鉴氟西汀的经验 ，禁与MAO抑制剂合 用。 NANA摄摄取抑制取抑制药药 Inhibitors Inhibitors of NA uptakeof NA uptake 该类药 物选择 性抑制NA的再摄取，用于以 脑内NA缺乏为主的抑郁症，尤其适用于尿 检MH-PG（NA的代谢物）明显减少的患者 。 本类药 物的特点是奏效快，而镇静作用、抗 胆碱作用和降压作用均比TCAs弱。 地昔帕明 地昔帕明 DesipramineDesipramine 别名去甲丙米嗪，强效NA摄取抑制剂，其 效率为抑制5-HT摄取的100倍以上。对DA 的摄取亦有一定的抑制作用。 对H1受体有强拮抗作用。对受体和M受体 拮抗作用较弱。 对轻 、中度的抑郁症疗效好。有轻度镇静 作用，缩短REM睡眠，但延长了深睡眠。 血压和心率轻度增加，有时也会出现体位 性低血压，可能是由于抑制NA再摄取、阻 断受体作用的结果。 不良反应和注意事项不良反应和注意事项 不良反应较 米帕明小，但对心脏影响则相似 。过量则导 致血压降低、心律失常、震颤、 惊厥、口干便秘等。 本品会明显增强拟交感胺类和MAO抑制剂的 作用，需合用时要慎重； 因为抑制药物经胺泵摄 取进人末梢。合用时 明显降低胍乙啶及作用于肾上腺素能神经末 梢的降压药 的降压效果， 马马普替林普替林 MaprotilineMaprotiline 为选择 性NA再摄取抑制剂，对5-HT摄取几 无影响。抗胆碱作用/镇静作用和对血压影 响与米帕明类似。 治疗抑郁症与米帕明相似，用药23周后才 充分发挥疗 效。 治疗剂 量可见口干、便秘、眩晕、头痛、 心悸等。 能增强拟交感胺药物作用，减弱降压药 物反 应等。 去甲替林 去甲替林 NortriptylineNortriptyline 阿米替林的衍生物，其抑制NA摄取远强于 对5-HT的摄取。 治疗内源性抑郁症效果优于反应性抑郁症 ，治疗显 效比其他三环类 抗抑郁药快。 有助于抑郁症病人入睡，但缩短REM睡眠 时间 。 阻断1受体引起体位性低血压；抗胆碱作用 引起心率加快。 不良反不良反应应应应及注意事及注意事项项项项 其镇静作用、抗胆碱作用、降低血压作用和 对心脏的影响等虽均比米帕明（imipramine ）弱，但仍要注意过量引起的心律失常，尤 其是心肌梗死的恢复期、传导 阻滞或原有心 律失常的病人，用药不慎会加重病情。 双相抑郁症病人可引起躁狂症发作，应注意 。本药象三环类 抗抑郁症药物一样，可降低 惊厥发作阈，癫痫 病人应慎用。 其他抗抑郁药 Other Antidepressants 药物作用机制效果 曲唑酮抑制5-HT的摄取 突触前2受体阻断 疗效似TCAs 不良反应较少 米安舍林突触前2受体阻断同上 米他扎平突触前2受体阻断 提高5-HT的更新率 疗效似阿米替林 反苯环丙胺 非特异抑制MAO活性 增加突触单胺浓度 抑郁症 焦虑症 强迫症 吗氯贝 胺 选择性MAO-A抑制 剂 疗效似米帕明 不良反应较少 曲曲唑酮唑酮 TrazodoneTrazodone 其抗抑郁作用机制可能与抑制5-HT的摄取有 关。还具有2受体阻断剂的特点，可翻转 可乐定的中枢性心血管效应。 用于治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间 给药 。无M受体阻断作用，也不影响NA的 再摄取，所以对心血管系统无明显影响， 也少见口干、便秘等不良反应，是一个比 较安全的抗抑郁药。不良反应较 少，偶有 恶心、呕吐、体重下降、心悸、体位性低 血压等，过量中毒会出现惊厥、呼吸停止 等。 米安舍林米安舍林 MianserinMianserin 为一种四环类 抗抑郁药。对突触前2肾 上腺素受体有阻断作用。其治疗抑郁症 的作用机制是通过抑制负反馈而使突触 前NA释放增多。 疗效与TCAs相当，而较少抗胆碱能样 副作用。常见头晕 、嗜睡等。 米他扎平米他扎平 MirtazapineMirtazapine Mirtazapine通过阻断突触前2肾上腺 素受体而增加NA的释放，间接提高 5-HT的更新率而发挥 抗抑郁作用， 抗抑郁效果与阿米替林相当，其抗 胆碱样不良反应及5-HT样不良反应 （恶心、头疼、性功能障碍等）较 轻。主要不良反应为 食欲增加及嗜 睡。 反苯反苯环环丙胺丙胺 TranylcypromineTranylcypromine 非选择 性抑制MAO活性，使NA、Adr、DA 、5-HT水平明显增高。抑制MAO-A增加突触 处单 胺浓度而抗抑郁。 促进DA释放和抑制DA再摄取（苯丙胺样作 用），如增加运动性，增加对外界刺激的反 应性。 用于治疗抑郁症，也用于焦虑症和强迫症。 常见不良反应如头痛、乏力、心悸、不安、 口干、视力模糊、排尿困难、射精困难等， 可以引起焦虑，有报道加重躁狂症状。 吗氯贝吗氯贝 胺胺 MoclobemideMoclobemide 选择 性MAO-A抑制剂，影响5-HT和 NA代谢。 治疗抑郁症的疗效相当于米帕明，但 其耐受性明显优 于三环类药 物。 不良反应明显低于其他MAO抑制剂。 主要不良反应为恶 心、头痛、头晕 、 便秘。 第二第二节节 抗躁狂症抗躁狂症药药 Antimanic Antimanic DrugsDrugs 躁狂症的特征是情绪高涨、烦躁不安、活 动过度和思维、言语不能自制。 抗精神病药物也经常用来治疗躁狂症，此 外一些抗癫痫药如卡马西平和丙戊酸钠抗 躁狂也有效。 目前临床最常用的抗躁狂症药是碳酸锂 躁狂躁狂 躁狂抑郁症躁狂抑郁症 p躁狂抑郁症是一种以情感病态变 化为主要 症状的精神病。 表现：躁狂或抑郁反复/交替发作 发病机理：均有脑脑5-HT 脑脑NA：躁狂情绪高涨，联想敏捷， 活动增多。 脑脑NA：抑郁。 躁狂抑郁症(manic-depressive psychosis)的 特点是躁狂和抑郁的双相循环发 生。 锂盐 主要用于抗躁狂，对抑郁症也有效，故 有情绪稳绪稳 定药药