羊水栓塞的护理课件

羊水栓塞的护理 Amniotic fluid embolismAmniotic fluid embolism 产二科产二科 2012-6-212012-6-21 内 容 定义定义 (definition)(definition) 原因原因 (etiology)(etiology) 病理生理病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现临床表现 ( (Clinical manifestation)Clinical manifestation) 诊断诊断 (diagnosis)(diagnosis) 处理处理（management)management) 预防预防 (prevention)(prevention) 。护理护理 (nursing)(nursing) 一、定义 (definition) n n 在在分娩过程中分娩过程中羊水羊水进入母体血液循进入母体血液循 环引起的肺栓塞、休克、弥散性血环引起的肺栓塞、休克、弥散性血 管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的 分娩期并发症。分娩期并发症。 n n 发病率：发病率：1 1：500050001 1：80008000 n n 产妇死亡率：产妇死亡率：70%70%80%80% 二、原因 (etiology) 羊水羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的 静脉窦进入母体血循环。静脉窦进入母体血循环。 n n 胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 n n 宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩 n n 子宫有开放的血管子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘：宫颈裂伤、前置胎盘 、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 n n 羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮 好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产 诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术 三、病理生理（ Pathophysiology ) 羊水羊水进入母体血循环，可通过进入母体血循环，可通过阻塞肺 阻塞肺 小血管，引起机体的变态反应和凝血小血管，引起机体的变态反应和凝血 机制异常而引起一系列的机制异常而引起一系列的病理生理变病理生理变 化化 n n 肺动脉高压肺动脉高压 n n 过敏性休克过敏性休克 n n 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC） n n 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 羊水中有形物（胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮） 进入肺循环 机械阻塞 较小的肺 血管 羊水内大量 促凝血物质 血栓阻塞 肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内抗原 型变态反应 小支气管痉挛 支气管分泌物 肺通气、换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭 肺组织产生、 释放PGF2、 PGE 2 及5羟色 氨等血管活性 物质 刺激 DICDIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾器质性肾器质性损害损害 肾缺血、缺氧 循环功能衰竭循环功能衰竭 急性肾功衰竭急性肾功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 四、临床表现 (Clinical manifestation) n发病时期：90%以上的病例发生于分娩 过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩 宫素、宫缩过强 n前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕 吐、气急等。 n n 典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休 克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭心肺功能衰竭和和过敏休克过敏休克 2.DIC2.DIC引起的引起的出血出血 3.3.急性肾功衰竭急性肾功衰竭 1.休克 是肺动脉高压引起的心力衰竭、 急性呼吸循环衰竭及变态反应引 起的休克。 症状：症状：呛咳、呛咳、呼吸困难、紫绀 体症：体症：BPBP、PP、面色苍白、四面色苍白、四 肢厥冷、肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、 心率快弱 2.DIC n难以控制的全身广泛出血 n以子宫大出血为主，大量阴道流血 n切口渗血 n全身皮肤粘膜出血 n针眼出血 n消化道大出血 3.急性肾功衰竭 少尿、无尿少尿、无尿 尿毒症尿毒症 五、诊断 (diagnosis) n临床表现：病史、不明原因的休克 n辅助检查： 1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.2.胸部胸部X X线线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门 分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.3.心功能检查心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房 、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC4.DIC检查检查： 5.5.尸检：尸检： 六、处理（management) n临床考虑羊水栓塞，应边抢救边 做辅助检查以确诊 n n 主要原则主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 （一）改善低氧血症 1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的 关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2 2. .解除肺动脉高压：解除肺动脉高压： （1 1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖夜20ml iv （2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次 （3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv （4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip 以0.3mg/min滴数为佳 （二）抗过敏 n n 时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当 出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 n n 原理原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗 过敏 n n 方法方法：1.1.氢化可的松氢化可的松 5001000mg ， 先200 mg iv，后300800mg 5%GS 500ml iv/drip 2.2.地塞米松地塞米松 20mg25%GS 20ml iv 20mg5%10%GS 500ml iv/drip （三）抗休克 n n 补充血容量；补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、低分子右旋糖酐、新鲜血、 平衡液。根据中心静脉压指导输液平衡液。根据中心静脉压指导输液 n n 调整血管紧张度：调整血管紧张度： 1.1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min 2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500ml iv/drip,2030滴/min 纠正心衰：纠正心衰： 1.1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓 慢静注,必要时46小时再给1次。 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时 减轻心脏负荷。 3.营养心肌药 纠正酸中毒：纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注， 以动脉血气分析、电解质测定监测。 （四）防治DIC n n 抗凝药物抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以 抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首 次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴 完.以后2550mg肝素5%GS 200ml静滴，用试管 法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左 右。 n n 抗纤溶药物：抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每 小时1克。 n n 补充凝血因子补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋 白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。 （五）防治肾功能衰竭 n n 时间时间：在血容量补足的情况下出 现少尿 n n 药物药物：1.20%甘露醇甘露醇 250ml，静滴 （10ml/min） 2.速尿速尿 2040mg25%GS 20ml iv （六）预防感染 n应用肾毒性小的广 谱抗生素 （七）产科处理 n羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢 救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫 产。 n宫口开全，先露棘下应助产。 n难以控制的大出血，子宫切除，防止羊 水继续进入，解除胎盘剥离面出血。 n中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手 术进行抢救。 七、预防 (prevention) n宫缩间歇时人工破膜 n宫内窘迫，羊水混浊应用 缩宫素时，避免过强宫缩 八、护理（nursing) n1.预防 n（1）分娩时勿使宫缩过强，子宫收缩过强使宫腔内压力 增高，可能引起子宫下段内膜破裂，则宫缩时羊水由间隙 进入母体。需适当给予镇静剂及抑制子宫收缩剂，以缓减 宫缩。 n（2）人工剥膜与人工破膜，扩张宫颈和剥膜时均注意避 免损伤，破膜后羊水可直接与开放的静脉接触，在宫缩增 强的情况下易使羊水进入母血循环。人工破膜时必须在宫 缩间歇时进行，减少羊水进入母体血循环的机会。 n（3）正确使用缩宫素，并严密观察，防止宫缩过强，在 使用缩宫素时应专人看护。 n（4）对有诱发因素者，严密观察警惕本病的发生，如剖 宫产、前置胎盘、胎盘早期剥离，急产等。 护理（nursing) n2.配合抢救护理 n护理人员应及时识别羊水栓塞的临床表现以保证抢救能分秒必争 ，按医嘱尽快给药并作详细记录，观察与判断疗效为及时抢救提 供资料。 n（1）解除肺动脉高压，纠正呼吸困难，以最大限度地促进呼吸 。增加氧气的进入以维持生理功能。 n平滑肌解痉药物的应用，首选药物是盐酸罂粟碱3090mg， 稀释于1520葡萄糖20ml内静脉缓注，或用阿托品12mg ，每1530min静脉注射1次，两药并用效果更佳。氨茶碱250mg 稀释于25葡萄糖内静脉缓注。 n吸氧，防肺水肿，是一个非常重要的措施，严重者加压给氧， 必要时气管插管或气管切开或使用呼吸机，注意维持有效的呼吸 节律。使肺缺氧迅速得到改善。 护理（nursing) n（2）补充血容量 以维持有效循环量，纠正休克。首选新鲜血 液或低分子右旋糖酐24h内输注5001000ml即能补充血容量又能 输入凝血因子。确保输液途径的通畅，开放静脉应选用粗针头 。必要时开放23路静脉。 n（3）抗过敏 早期使用大量抗过敏药物，常用琥珀酸氢化可的松 300500mg，先用200mg静脉推注继而滴注。或用地塞米松20 40mg（先用20mg静脉推注继而滴注）。 n（4）改善和纠正凝血功能障碍，早期的高凝状态使用肝素，肝 素有抗凝作用，可防止纤维蛋白原和凝血因子的消耗。晚期血液 已进入纤溶状态，应禁用肝素，改用抗纤溶药物如6-氨基乙酸、 凝血酸，并输新鲜血液和血浆以补充凝血因子。 护理（nursing) n3.严密观察加强护理 n专人护理，保持呼吸道的通畅，在抢救过程中正确有效及时完成治疗计划。留置 n导尿管，保持导尿管的通畅，观察尿的排出量和性质，及时反映情况，采取措 n施，防止肾功能衰竭。定时测量血压、脉搏、呼吸，准确地测定出血量，并观察 n血凝情况，特别护理应详细记录情况和24h的出入量。防感染，在各项操作中严格 n执行无茵操作，正确使用大剂量抗生素，防止肺部和生殖道感染。配合做好实训 n室检查，做好血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、鱼精蛋白副凝试验、凝 n血时间测定血样标本。在反复观察动态变化中做到遵照医嘱及时反复抽血送验。 n及时反映异常数据。产科观察护理，羊水栓塞在胎儿娩出前或刚临产而发生时， n在改善母体呼吸循环功能，并纠正凝血功能障碍后，尽快结束分娩。 n胎儿不能及时娩出，应立即做好剖宫产手术前的准备，行剖宫产结束分娩。 n宫口已开全或接近开全时发病应及时做好阴道分娩及手术助产，准备娩出胎儿 。 n产后对无法控制的阴道流血患者，予