第九章神经症及癔症患者的护理课件

第九章 神经症及癔症患者的护理 （Nursing Management for Patients with Neurosis and Hysteria） 学习要点 1. 掌握各种神经症、癔症的概念及其护理诊断、护理措 施 2. 熟悉各种神经症的临床表现及其诊断要点 3. 了解各种神经症、癔症的病因及发病机制 第一节 神经症和癔症患者的 临床特点 n一、神经症 n(一)、概念：神经症(neuroses)又称神经 官能症（psychoneurosis）,是一组以不 健康的个性特征构成发病基础，在各种心 理因素的作用下，导致个体神经系统机能 状态削弱，大脑功能活动暂时性失调的疾 病的总称。 (二)、共同特征 n 1.起病多与心理应激或心理社会因素有关; n 2.病程大多迁延，需至少3个月方可下诊断（除惊恐发 作外）。严重影响生活质量和工作效率，精神和身体极为 痛苦; n3.社会功能相对完好; n4.患者对自己的疾病有相当的自知力,痛苦感明显 有较强的求治欲望; n5.患者病前多有一定的素质与人格基础; n6.无任何可证实的器质性基础; n7.无精神病性症状。 (三)、病因与发病机制 n1.生物学因素 n 2.社会心理因素 （五）临床表现 n1.恐怖性神经症(phobic disorder) 简称 恐怖症（phobia）： （1）场所恐怖症 (agoraphobia):又称广场恐惧症、旷野恐 惧症等。这一类型是恐怖症中最常见的一 种,约占全部病例的60%。患者主要对某些 特定的环境,如高处、广场、密闭的环境和 拥挤的场所、交通工具（如拥挤的窗舱、 火车车厢）等，其关键临床特征之一是过 分担心处于上述情境时没有即可能用的出 口。 n（2）社交恐怖症(social phobia)：主要 表现为害怕被人注意、怕处于众目睽睽的 场合;或害怕自己当众出丑,使自己处于难堪 的地步而不敢当众讲话、演说、进食等。 常见的恐惧对象是异性、严厉的上司和未 婚夫（妻）的父母亲等，也可以是熟人， 甚至是自己的亲属、配偶。 n（3）单一恐怖症(simple phobia)，或物 体恐怖症(phobia of objects)： 指患者 所害怕的对象是某些特定的物体或处境,如 动物、疾病、锐器、黑暗、高处等。症状 较恒定，多只限于某一特殊对象。但在部 分患者却可能在消除了对某一物体的恐惧 后，又出现新的的恐惧对象 2.焦虑性神经症(anxiety neurosis) n简称焦虑症（anxiety），是一类以广泛性 或持续性焦虑和反复急性发作性焦虑不安 为主要临床特征的神经症。 主要分为两种临床类型： n(1) 广泛性焦虑(general anxiety disorder,GAD)：又称慢性焦虑症，占焦 虑症的半数以上。以持续的焦虑症状为原 发的和主要的临床相，并常伴有躯体不适 感。 典型病例 n宋某,女,61 岁,退休干部。半年前因到退休年龄,从当地派 出所副所长的位置上退下来,成为一个自由的退休老人。 三个月来感到心情烦躁,并逐渐加重。在家不知做什么为 好,坐立不安,寝食无味。后来发展到几乎整夜不眠,白天晕 沉沉,坐也不是,睡也不是,心神不宁,总觉得要发生不好的 事,非常紧张害怕。进食很差,心事重重,起床后就不停地在 房里走来走去。常唉声叹气,捶胸顿足。常无缘无故与老 伴争吵、发脾气。没有心思看电视、报纸。也不出门到外 面活动,怕别人看出她有毛病。曾到几家医院看病,症状没 有明显好转,并出现了消极自杀的想法和企图。她觉得这 样活着太累太痛苦还不如死去,让自己和家人都能从痛苦 中解脱出来。和别人交往过程中表现得非常的紧张害怕, 惶惶恐恐,心事重重。晚上睡眠差,难以入睡,早醒。 诊断:焦虑性神经症（广泛性） (2) 惊恐障碍(panic disorder,PD)： n以反复的惊恐发作为主要原发的和主要临 床相的一种急性发作性焦虑障碍,这种发作 并不局限于任何特定的情境，具有反复发 生的、自发出现的、难以预测的特点。 有以下4 种表现: n惊恐发作(panic) n预期焦虑 n求助与回避行为 n抑郁 3强迫性神经症(obsessive- compulsive disorder,OCD) n简称强迫症，是以反复出现强迫症状为基 本特征的一种神经症，症状具有反复恶化 或缓解的慢性病程且治疗困难，给患者带 来极大的痛苦或社会功能损害。强迫症状 包括强迫观念、强迫动作和强迫意向。 (1) 强迫观念 n是指一种以刻板形式反复进入患者意识领 域的思想、意向、冲动或表象。 又包括以下四种表现形式： n强迫怀疑：患者对自己言行的正确性反复推敲 、反复怀疑,明知毫无必要,但不能摆脱。 n 强迫性穷思竭虑：患者对某些自然现象或事情 反复思索、寻根究底,明知无意义但无法控制。 n强迫联想：患者在脑子里出现一个概念或看或 听到一句话或词语后便不由自主地想起另一个概 念或词语。 n强迫回忆：患者对过去的经历不由自主地在患 者脑子里反复回忆,甚至对每一个细节都不放过, 即使患者不愿意也无法摆脱，感到苦恼。 (2) 强迫动作和行为 n是指反复出现的刻板行为或仪式性动作,是 患者屈从于强迫观念、力求减轻内心焦虑 的结果 n强迫检查:是患者为减轻强迫怀疑引起的焦虑而 采取的屈从性措施。如出门时反复检查门窗是否 关好等; n强迫询问:为消除疑虑或穷思竭虑给患者带来的 焦虑,患者常反复询问同一个问题，要求他人不厌 其烦地详细解释或保证。对象多为家属或亲近的 人，在外人面前可短暂控制; n强迫清洗:为了消除因害怕受到脏物、毒物或细 菌等污染所致的焦虑和恐怖,患者常反复洗手、洗 澡、洗衣或清洗其他物品,明知没有必要,就是无 法控制。 n强迫性仪式或动作:为了对抗某种强迫观念所引起的焦 虑而逐渐产生的。重复出现的在他人看来是荒谬可笑的一 些动作。这些动作可减轻或防止强迫观念引起的紧张不安 。如患者出门时，必须先向前走两步，再向后退一步，然 后才出门，否则患者便感到强烈的紧张不安; n强迫性迟缓:可因仪式动作而动作迟缓,如晨起后反复梳 洗,使患者迟迟不能出门,以至上班常迟到,这种行动迟缓也 可能是原发性的,例如,每当看书时,患者的目光常停留下第 一行第一个字,不能顺利地阅读以后的内容。这类患者缓 慢的动机是努力使自己所做的一切完美，并不因此感到不 安，但常常失败，因而增加时间。 (3) 强迫意向 n患者反复体验一种强有力的内在冲动,这种 冲动在驱使他做某种违背其意愿的行为或 动作。患者明知这样做是非理性的,是荒谬 的,并努力控制自己不去做,一般也不会付诸 行动,但内在冲动无法摆脱。 4.疑病性神经症 (hypochondriacal neurosis) n简称疑病症(hypochondrias)，是一种以 担心或确信自己患有某种严重疾病的先占 观念为特征的神经症。这种担心害怕是由 于患者将躯体征或躯体感觉解释为疾病的 原因。 5神经衰弱(neurasthenia) n是一种由长期而持久的心理矛盾和冲突引 起的,以精神易兴奋、脑力易疲劳为主要特 征的脑和躯体功能衰弱为主的神经症。 n常伴心情紧张、烦恼和易激惹等情绪症状 以及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功 能紊乱症状。 n(1) 衰弱症状:主要是一种疲劳感觉,是神经衰弱 的基本症状之一。患者常感到精力不足、脑力易 疲劳,常感脑子迟钝,注意力不集中或不能持久、 记忆差、思考困难、学习或工作效率下降,或自感 四肢乏力,困倦思睡,即使充分休息也不足以恢复 其疲劳感。 n(2) 情感症状:烦恼、易激惹和心情紧张等常与现 实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以 应付。 n(3) 兴奋症状:患者在学习、工作或活动时常容易 兴奋。 n(4) 肌肉紧张性疼痛:患者常诉有持续的头 痛、头晕、头部有重压感、腰背及四肢肌 肉疼痛。头部不适主要是紧张性头痛,常在 心情紧张的情况下产生。 n(5) 睡眠障碍:最常见的是入睡困难,其次是 多梦、易醒或醒后不解乏。 n(6) 其他心理生理障碍 （六）诊断与鉴别诊断 n1.诊断 n临床上只要具有下列症状中的一项或多项,并且患 者的工作、学习、生活或社交活动因此受到妨碍 或干扰;患者为此深感痛苦,且无法摆脱,以致主动 求医。如果这种情况达到或已经超过3 个月,就可 考虑神经症的诊断。 n这些症状包括:恐怖;强迫症状;焦虑;惊 恐;躯体化症状;疑病症状;轻度抑郁症状 ;神经衰弱症状;其他神经症症状或上述症状 的混合。 n2.鉴别诊断 n在诊断时，还必须首先排除器质性的精神 障碍，如脑部疾病、躯体疾病等因素引起 的精神障碍；要排除精神分裂症、情感性 精神障碍等其他功能性精神障碍；也要与 创伤应激障碍、适应性障碍等与心理因素 关系密切的精神障碍相鉴别；在分类分型 时还要与其他亚类进行鉴别。 （七）治疗原则与方法 n一般而言,神经症的治疗应以心理治疗为主 。在病情较轻时,首选心理治疗的方法,只在 必要时合并药物或其他方法;病情较重时,也 应采取心理治疗和药物治疗相结合的方法, 必要时合并其他方法治疗。 当然,对于少数 不适合心理治疗的患者则应以药物等非心 理治疗的方法治疗。 1.心理治疗 n(1) 精神分析式心理治疗 n(2) 支持性心理治疗 n(3) 森田疗法 n(4) 行为疗法 n(5) 认知行为治疗 n(6) 其他 2.药物治疗 n(1) 焦虑症 ：苯二氮卓类药物是临床上应 用最广的抗焦虑药物,其中最常用的是阿普 唑仑、氯硝安定、安定、艾司唑仑(舒乐安 定)等 n(2) 强迫症:临床上最常用的是三环类药物 如氯米帕明,治疗有效率在50%60% 左 右。SSRIs也能有效地治疗强迫症，效果 与三环类相似，但副作用小。常用的这类 药物有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。 n(3) 疑病症:对伴有明显情感症状(如焦虑、抑郁 等)的患者可选用合适的抗焦虑和抗抑郁药物。对 疑病观念较严重的患者可选择小剂量的副作用轻 而有效的抗精神病药物。 n (4) 恐怖症:控制紧张、焦虑或惊恐发作可选用 三环类药物，如氯米帕明对恐惧症有一定的疗效 ，并能减轻焦虑和忧郁症状；单胺氧化酶抑制剂 （MAOIs）,如苯乙肼、吗氯贝胺等对社交恐怖症 有一定效果；苯二氮卓类药物，如阿普唑仑、氯 硝安定可缓解患者的焦虑，尤其是可增强患者接 受行为治疗的信心。 n(5) 神经衰弱:尽管心理治疗在近几年来得 到了重视,但在治疗神经衰弱时,药物治疗仍 是使用得最多的方法。从临床经验看,神经 衰弱多以综合治疗为主,而且疗效较好,痊愈 率达60% 。对于焦虑症状较明显的患者, 抗焦虑药物,尤其是苯二氮卓类的疗效是比 较肯定。但这类药物不宜长期大剂量使用, 最好不超过2个月。对有明显交感神经活动 亢进的患者或紧张性头痛明显的患者,可选 用-受体阻滞剂如心得安治疗等。 n3.物理疗法及其他治疗 常用的疗法有电磁治疗、 按摩、针灸、气功、太极拳等民间健身术、体育 锻炼等。 n4.电休克治疗 电休克治疗(electroconvulsive therapy,ECT)是精神科的一种特殊的治疗方法, 可用于治疗某些特别的神经症患者。 n5.精神外科(psychosurgery)治疗 对严重致残的 或难治性(多种治疗无效)的强迫症患者可考虑 二、癔症 n（一）概念 n是一类由精神因素，如重大生活事件、内 心冲突、情绪激动、暗示或自我暗示，作 用于易患个体引起的精神障碍。 （二）发病因素 n1.遗传因素 n 2.社会文化因素 n3.人格特征 （三）临床表现 n1.分离性障碍 n（1）.分离性遗忘(dissociative amnesia)或称癔症性遗忘(hysterical amnesia) n（2）.分离性漫游(dissociative fugue)或 称癔症性漫游(hysterical fugue) n（3）.分离性身份障碍(dissociative identity disorder)或称多重人格障碍 (multiple personality disorder) 2.转换性障碍 n以前称癔症性躯体障碍,一般指在精神因素 作用下出现的躯体症状,包括运动障碍、感 觉障碍和内脏功能障碍。常见的转换性障 碍有肢体瘫痪、痉挛发作、抽动、震颤、 失音、失聪、失明、皮肤感觉脱失等。 n3.躯体化障碍 ：反复多样化的需要医疗的 躯体症状,但又没有任何与之有关的躯体疾 病或症状,不能完全由已知的躯体疾病来解 释。 n4.癔症性精神病 n5.其他癔症性障碍 典型病例 n周某，女，23岁，工人，未婚。一个月前，病人因公事与 同事有不同意见，冲突时被同事用力将双手反扭至背后， 经同事劝解后，争吵平息，当时很想找一个地方大哭一场 ，但工作耽误很多，只好赶紧做事，但心情极为愤懑，下 班回家，想到白天对方的粗鲁野蛮及自己的委屈，突然感 到“一股气从双手经胸部往上冲，直达头顶部”，头痛，双 颈活动受限，双上肢发麻无力，筷子跌落地上，不能自己 进食。前往当地医院内科就诊，未发现异常。几天后前述 表现一直存在，双上肢瘫痪、头颈痛、胸痛加重，酸胀、 闷痛程度中等，昼夜无明显变化。且在人多、别人询问、 关心时更加严重。患者自认为病重，已无法救治，表现情 绪低落，话语明显减少，终日卧床或呆座， 未查出幻觉 、妄想,无自知力。体格检查、神经检查未有阳性发现。 n诊断:癔症 （四）治疗 n1.心理治疗 催眠疗法、暗示治疗（安慰剂 ）对癔症患者有较好的疗效。 n2.药物治疗 对于癔症患者,药物治疗要慎 重。 第二节 神经症及癔症患者的 护理 n一、焦虑症的护理 n(一)护理评估 n1.一般情况 n2.躯体情况 n3.精神状态 n4.社会功能 n5.疗效及不良反应 n6.其他方面的评估 (二)护理诊断 n1.保护能力改变 与惊恐发作有关。 n2.活动无耐力 与焦虑症状有关。 n3.生活自理能力缺陷 与严重焦虑发作有关 。 n4.不合作 与绝望感或药物不良反应有关。 (三)护理目标 n1.惊恐发作时患者无受伤等意外发生。 n2.患者在督促下,可以参加每日的工娱疗,并有活动后生理 及心理上的舒适感的描述,焦虑体验减轻。 n3.在帮助后,患者有宣泄的机会,患者可以准确地叙述焦虑 的性质和症状,减少焦虑感。 n4.在医护人员的指导下,患者可以掌握一种有效的缓解焦 虑情绪的方法,如“森田疗法”、放松疗法,并付诸于行动。 n5.在健康教育后,患者家属能较正确地描述焦虑的有关知 识。可以为患者提供较为满意的监护、支持。 n6.患者在帮助下,有接受治疗的态度和行为。 (四)护理措施 n1.常规护理 n(1) 做好基础护理 n(2) 密切观察躯体情况的变化并记录 n(3) 争取病人家属、朋友、工作单位和社会有关 方面的理解和支持 n(4) 及时掌握患者药物不良反应的症状 n(5) 用支持性语言帮助患者渡过危机困境,耐心说 服、解释必不可少。 n (6) 加强心理护理,以支持和疏泄疗法为主要内容 : 2.特殊护理 n(1) 患者在出现急性惊恐发作时,可出现明显的植 物神经功能紊乱的症状,对自己的保护能力降低。 若是年老体弱的患者,或伴有心脏病、高血压病等 疾患,患者会惊恐万状,甚至奔跑高声呼救,在无人 监护下就容易造成患者摔伤、磕伤、骨折或继发 其他躯体疾患。因此,患者在惊恐症状发作时,护 士必须镇静、沉着,应马上让患者脱离应激原或更 换环境,陪伴在患者身旁,对其表示理解和同情,并 可给予适当的按摩和安慰;对与惊恐发作相关的焦 虑反应有时表现为挑衅和敌意,须适当控制;遵医 嘱给相应治疗药物,如抗焦虑、抑郁药等。 n(2) 当焦虑、惊恐发作时，护士对患者可能出现 自杀自伤、不合作、冲动行为,须及时加以限制, 并注意掌握其发生规律,预见可能发生的后果。焦 虑具有传播性, 护士应限制其与其他患者接触,也 应防止将医务人员的焦虑传播给患者。 n(3) 对患者焦虑症状发作时,可采用分散其注意力 的方法缓解症状。鼓励患者以适当方式表达其感 觉,减少其心理负担。教会患者掌握“森田疗法”的 理论和方法,必要时可亲自带领患者去体验。松弛 疗法的应用对焦虑症状有帮助。护士要掌握一些 具体的方法,如肌肉松弛训练、深呼吸运动、静坐 、散步、慢跑等,以指导帮助患者。 n(4) 植物神经功能紊乱症状明显时应对症处理。 在患者因躯体不适而痛苦时能帮助患者减轻或解 除不适。 n(5) 为患者制定可行的活动计划:鼓励患者积极参 加工娱治疗和各项文体活动,可分散其注意力,但 应明确,护士为患者提供的活动内容、目的只是一 种达到治疗方案的方法,是评价患者情绪改善的尺 度。所以,要求有严重焦虑的患者去完成护理所制 定的活动内容有时是困难的。为患者安排的活动 内容,原则上要简单、轻松、有趣味性。要考虑患 者的兴趣爱好和患者的焦虑程度,不可千篇一律。 n(6) 帮助患者逐步完成短期活动目标,再制 定下一步的活动内容:使患者能接受焦虑性 症状；告诉患者即使增加少量的活动也可 以改善精神状态和恢复自信,有利于减轻焦 虑症状。 n(7) 每日评估患者的活动情况,包括活动量 和活动持续的时间:对有进步的患者及时给 予口头或物质上的奖励。 (五)护理评价 n1.通过护理后患者的焦虑、惊恐是否消失了或减 轻了；有无活动后生理及心理上的舒适感的描述 。 n2.护士是否接受患者的焦虑并能适时地处理自身 的焦虑,以免干扰治疗性关系,在护理焦虑的患者 时,护士是否在不断地自我反省中增加自我了解, 保证自己的情绪健康。 n3.患者是否掌握一种或几种有效的缓解焦虑情绪 的方法,并有行为上的实践。 n4.患者家属能否较正确地描述焦虑的有关知识。 并为患者提供较为满意的监护和支持。 二、强迫症的护理 n(一)护理评估 n1.一般情况 n2.躯体情况 n3.精神状态 n4.心理社会因素 n5. 疗效及药物不良反应 (二)护理诊断 n1.睡眠形态紊乱 与强迫思维有关。 n2.有暴力行为的危险(对自己) 与悲观和绝 望感有关。 n3.皮肤完整性受损 与反复洗涤有关。 (三)护理目标 n1.患者在帮助下,有配合治疗的态度和行为 。 n2.患者在监护下,无自杀行为的发生。 n3.患者在督促下,每日可以参加工娱疗,并诉 说有愉快的情绪体验。 n4.在药物(或其他改善睡眠方法)作用下,患 者每日可睡眠6 h,次日无睡眠不足的症状 。 n5.做“森田疗法”的患者,在指导下,可有体验 建设性活动的行为表现。 (四)护理措施 n1.常规护理 n(1) 睡眠护理 n(2) 饮食护理 n(3) 行为矫正的护理 n(4) 心理护理 2.特殊护理 n(1) 自杀患者的护理 n(2) 强迫症状的护理 n(3) 为患者制定每日的活动计划 (五)护理评价 n1.患者有无配合治疗的态度和行为。 n2.患者有无自杀行为的发生。 n3.患者每日是否可以参加工娱疗,有无