第三十章 胸部损伤病人的护理课件

胸部损伤病人胸部损伤病人 的护理的护理 第 三十章 主讲教师：罗森亮 第一节 概 述 【解剖生理】 胸壁 胸膜及胸膜腔 （-8-10cmH2O） 胸腔内脏器 【病因分类】 （一）闭合性损伤 （二）开放性损伤 【临床表现】 （一）胸痛 （二）呼吸困难 （三）咯血 （四）休克 【辅助检查】 （一）实验室（Hb、RBC、WBC)。 （二）影像学检查 （三）胸膜腔穿刺 【处理原则】 （一）非手术治疗 1.镇痛，抗感染。 2.保持呼吸道通畅（清除分泌物、胸穿、闭 式引流、封闭伤口等）。 3. 抗休克等治疗。 （二）手术治疗（剖胸探查术） 对持续性出血、大量漏气、心脏压塞、食管 破裂、胸腹联合伤及存留异物者均应开胸探查 。 损伤多见于47肋。 【病因】 （一）外力（直接、间接） （二）病理（TB、肿瘤） 【病理生理】 （一）单根单处骨折 疼痛及相关内脏伤表现。 （二）多根多处骨折 胸壁软化 反常呼吸（即 连枷胸）。 第二节 肋骨骨折 反常呼吸：吸气 时软化胸壁内陷，呼气时软化胸壁外凸，与正常 呼吸时胸壁动作相反。 病理：由于纵隔左右扑动，影响换气和静脉搏回流。 【临床表现】 （一）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者 ，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。 （二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断 端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。 （三）并发症气胸、血胸。 【辅助检查】 （一）实验室检查：损伤伴出血者Hb、红细胞比容 （二）胸部X线、CT可确诊 【处理原则】 （一）闭合单处肋骨骨折：固定(胸带、胶布)、止痛。 （二）闭合性多根多处肋骨骨折： 1. 固定软化的胸壁（牵引、加压包扎或手术内固定 ） 2.止痛。 3.保持呼吸道通畅（呼吸功能障碍者，人工辅助呼吸） 。 4. 防止感染。 （三）开放性肋骨骨折：清创，固定骨折，合并气胸 、血胸者按血气胸处理。应用抗生素，预防感染。 胸带固定 单根肋骨骨折胶布条叠瓦式固定多处多根肋骨骨折布巾钳牵引固定 布巾钳金属支架固定 第三节 气 胸 v【概念】胸膜腔内积气称为气胸。 v【病因和分类】 （一）闭合性气胸多见于肋骨骨折。 （二）开放性气胸多见于刀枪伤。 （二）张力性气胸多见于肺泡和支气管 破裂。 v【病理生理】 （一）闭合性气胸空气进入胸膜腔后，伤道闭合 ，概据进气量，患则肺发生不同程度萎缩。肺萎缩 30%，临床呼吸困难症状不明显。 （二）开放性气胸伤后伤口开放，空气自由进出 胸膜腔，造成纵隔扑动。严重影响呼吸循环功能。 （三）张力性气胸伤口形成活瓣，导致胸膜 腔内 高压。患侧肺严重萎缩，纵隔移向健侧，健侧肺也 萎缩，影响呼吸循环功能，并出现颈、面等处皮下 气肿。 【临床表现】 （一）闭合性气胸 1.症状： 小量：无明显症状。量大：胸闷、 胸痛、气促、呼吸困难。（ 小量 30%、中量 30%-50%、大量 50%） 2.体征：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满， 伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。 （二）开放性气胸 1.症状：明显气促，呼吸困难，鼻翼扇动， 重者休克。 2.体征：见胸部伤道有气体进出的“呼呼声 ”，伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失。 （二）张力性气胸 1.症状： 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦 躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2.体征：气管和心影向健侧偏移，颈V怒张，伤 侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓 音，听诊呼吸音消失。 【辅助检查】 1.胸部X线检查：患侧肺萎缩，气管、心脏、纵隔 移位或随呼吸摆动。 2.诊断性穿刺：抽出气体可明确诊断。 【处理原则】 （一）闭合性气胸 1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿抽气或胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。 （二）开放性气胸 1.紧急封闭伤口(簿膜、油纱布等变开放为闭合)。 然后按闭合性气胸处理。 2.清创缝合，关闭伤口或剖胸探查。 3.给氧、输血补液抗休克。 4.应用抗生素。 （二）张力性气胸 1. 立即排气减压。 2. 胸膜腔闭式引流术 3.剖胸探查（修补损伤的肺与支气管） 4.给氧、输血补液抗休克。 5.应用抗生素。 第四节 血 胸 【定义 】胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。 【病因】多因肋骨骨折、利器刺破肋间血管、肺、 心脏和血管所致。 【病理】 肺裂伤出血少而缓慢，多能自止。 肋间A、V出血较多，且不能自止。 心脏和大血管出血凶猛，多短期内死亡，难 以救治。 【临床表现】 （一）小量血胸 可无明显症状，胸片显示肋隔 角变钝。 （二）中量和大量血胸 休克症状，胸腔积液。 （三）血胸并发感染时有感染症状（形成脓胸） 。 （四）胸部x线检查 （五）胸穿抽得血液可确诊 。 【辅助检查】 （一）实验室检查：Hb、RBC 、继发感染WBC 。 （二）影像学检查 1.X线胸片：小量血胸：肋隔角变钝或消失； 大量血胸：胸腔大片积液阴影、患侧肺受压萎缩， 纵隔向健侧移位，合并气胸时显示气液平面。 2.胸部B超：明确积液量和位置。 （三）胸腔穿刺：可抽出血性液体即可确诊。 注：（凝固性血胸难以抽出血性液）。 【处理原则】 （一）非进行性血胸：小量自然吸收；大量胸穿或 胸膜腔闭式引流。 （二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后手术清除凝固血块 。 （四）血胸并感染者按脓胸处理。 第五节心脏损伤（自学） 第六节 护 理 【护理评估】 （一）健康史 1.一般资料 2.受伤史 （二）身体状况 （三）心理和社会支持状况 【护理诊断】 【护理目标】 1.气体交换受损 维持正常呼吸功能，病人呼吸平稳。 2.组织灌流不足 维持有效循环血量，病人血压平稳。 3.疼痛 病人疼痛症状减轻或消失。 4.潜在并发症 并发症及时预防、发现和处理。 （肺部或胸腔感染） 【护理措施】 （一）维持有效气体交换 1.协助医师作好急救处理（如封 闭伤口和穿刺放气，紧急时如图）。 2.吸氧。 3.病情稳定者应取半坐卧位。 4.人工呼吸机辅助呼吸。 5.严密观察呼吸变化（频率、血气分析）。 （二）维持有效循环血量 1.迅速建立静脉通路。 2.输血、补液，维持水、电解质酸碱平衡，纠 正休克。 3.剖胸止血术。 4.严密观察生命体征的变化。 （三）减轻疼痛与不适 1. 肋骨骨折： 胸带、胶布条固定。 1%普鲁卡因封闭。 2. 连枷胸： 布巾钳牵引固定。 内固定术。 3. 咳嗽时保护胸壁伤口。 4. 遵医嘱使用止痛剂。 （四）预防肺部和胸腔感染 1.密切观察体温变化。 2.配合医师及时处理伤口。 3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰。 4.保持胸膜腔闭式引流通畅。 5. 遵医嘱使用抗生素。 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素。 （五）作好胸腔闭式引流的护理 1.目的：引流胸腔积气、积血和积液； 重建负压，保持纵隔的正常位置；促进肺 膨胀。 2.适应症：气胸、血胸、脓胸和心胸外科 手术后引流。 3.置管位置： 目的 部位 管径 排液 腋中/后线68肋间 1.52cm 排气 锁骨中线第2肋间 1cm 排脓 脓腔最低点 1.52cm 4.闭式引流装置（见图） 5.闭式引流的护理要点： （1）保持管道的密闭 使用前、使用过程中检查整个引流装置是否 密闭，保持管道连接处牢固。 保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。 胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。 更换引流瓶或搬动病人时，需双重钳夹闭引 流管。 引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双 钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。 若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处 皮肤，配合医生进一步处理。 （2）严格无菌操作，防止逆行感染 引流装置应保持无菌。 保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。 引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。 每周更换引流瓶一次，每日更换引流液 ，更换时严格遵守无菌原则。 （3）保持引流管通畅 半卧位或取引流位。 定时挤压引流管，防止其阻塞、扭曲、受压 。 鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位，促进肺 扩张。 （4）观察和记录 注意观察长玻璃管中的水柱波动（46cm)。 观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录 。 (5) 拔管 拔管指针：置管引流4872h后，引流物色变 浅、无气体溢出，24h引流量少于50ml,脓液少于 10ml，胸片肺已膨胀，病人无呼吸困难，可拔管。 拔管时嘱病人深吸气，吸气末迅速拔出，凡 士林纱布和厚敷料封闭伤口。 拔管后观察病人有无胸呼吸困难、发绀、切 口漏气、出血皮下气肿等，并及时处理。 【小结】 胸部损伤多见于各种意外事故,常见有肋骨骨折 、气胸、血胸和心脏损伤。 肋骨骨折好发于4-7肋，单纯性损伤仅表现为局 部组织损伤引起出血疼痛，合并内脏损伤时则出现 相应内脏损伤的表现，多处多根肋骨骨折引起胸壁 软化，出现反常呼吸，导致纵隔扑动，严重影响呼 吸循环功能，甚至危及生命，处理:单根骨折给止痛 内、外固定。多根多处骨折应尽快固定软化胸壁， 控制反常呼吸，同时处理呼吸和循环功能。 气胸是指胸膜腔积气称之，根据伤后伤口闭合 情况分闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸， 表现:患侧胸部饱满，患侧肺受压，纵隔、气管等向 健侧移位，开放性出现纵隔扑动，伤口有出气声,张 力性常有皮下气肿。 处理：闭合性气胸量少者可自 行吸收，量大者给予穿刺抽气或闭式引流，开放性 气胸应紧急封闭伤口，变开放为闭合然后按闭合处 理。张力性应紧急穿刺放气，变张力为开放再变开 放为闭合，然后按闭合处理。血胸多因胸壁血管、 肺组织或心脏大血管损伤，主要表现为全身失血和 胸腔积血征，处理：根据胸腔积血量不等采用穿刺 抽血、闭式引流或剖胸止血和