第8章_ 神经症与癔症课件

第八章 神经症 (Neurosis) 神经症 一. 概述 二. 恐怖症 三. 惊恐障碍 四. 广泛性焦虑障碍 五. 强迫症 六. 躯体形式障碍 七. 神经衰弱 一、概述 1、历史 2、诊断分类 3、患病率 4、定义 5、共同特征 1、历史 18世纪中叶19世纪中叶，产生期 1769年，苏格兰医生卡伦（W.Cullen）首次提出神经症概 念，它包括神经系统的各种器质性疾病和功能性障碍。 1世纪中叶世纪中后期，发展期 神经症是一类没有器质性病变的神经系统的功能性障碍。 它是一种心因性障碍。曾译为神经官能症。 世纪下半叶即50-60年代以来，精确期 神经症是一种非器质性精神障碍 。 1980： DSMIII 提出焦虑障碍的概念 将有焦虑症状的障碍归入其中 中国的CCMD系统目前仍沿用神经症的名称 Neurosis Neurosis 神经官能症 神经症 1984年，中华医学会神经精神科分会制定 的分类系统中规定，Neurosis的标准译语 是“神经症”，取代“神经官能症”的译法 。 、诊断分类 CCMD-3中神经症的主要类型 恐惧症(恐怖症) 场所、社交、特定恐惧症 焦虑症 惊恐障碍、广泛性焦虑障碍 强迫症 躯体形式障碍 神经衰弱 DSM-IV中焦虑障碍的主要类型 惊恐障碍（伴有或不伴广场恐怖） 广场恐怖（无惊恐障碍） 特殊恐怖症 社交恐怖症 强迫症 广泛性焦虑障碍 创伤后应激障碍 除惊恐障碍之外，病程要求： CCMD-3 症状持续3个月以上 DSM- 症状持续6个月以上 CCMD-2-R 分8类： 恐怖性神经症、焦虑性神经症、强迫性神经症 、抑郁性神经症、癔症、疑病性神经症、神 经衰弱、其他未定的神经症。 CCMD-3对神经症的分类作的改动包括： 抑郁性神经症移至心境障碍中； 癔症被单独列出，与神经症并列； 增加躯体形式障碍，疑病症归入此类。 根据CCMD-3，神经症包括： 恐怖症、焦虑症、强迫症、躯体形式障碍、 神经衰弱、其他神经症 自1980年DSM-III之后，DSM系统对精神障碍 的分类开始建立在可观察到的行为之上，不再 按照假设的病因学基础分类。所以取消了神经 症这一类型，代之以焦虑障碍、躯体形式障碍 和分离性障碍三组。 焦虑障碍包括：恐怖症、惊恐障碍、广泛性焦 虑障碍、强迫症和创伤后应激障碍； 躯体形式障碍和分离性障碍包括疑病症以及在 CCMD-3中属于癔症的转换性障碍、人格解体障 碍等。 3、患病率 国外：焦虑障碍与抑郁性障碍：510 国内：神经症：北京（1991）35.18 全国12地区（1986）22.21 我国1982年对北京、上海等12地区进行了 精神疾病的流行病学调查。结果表明，神经症 的患病率为2.22%，男女比例为1：8.49，其中 神经衰弱的患病率最高，为1.3%；结果还表明 ，文化程度低、经济条件差、家庭气氛不和睦 者患病率较高，而城市和农村之间没有明显差 别。神经症患者在心理门诊就诊率较高，例如 在某医院的心理咨询门诊接待的2100位就诊患 者中，1467例为神经症，占69.86%。 4、神经症的定义 是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强 迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障 碍。本障碍有一定的人格基础，起病常受 心理社会（环境）因素影响。症状没有可 证实的器质性病变作基础，与病人的现实 处境不相称，但病人对存在的症状感到痛 苦和无能为力，自知力完整或基本完整， 病程多迁延。（CCMD-3） 5、神经症的共同特征 发病通常与不良的社会心理因素有关，不健康的素质和 人格特性常构成发病的基础。 症状复杂多样，其典型体验是患者感到不能控制他自认 为应该加以控制的心理活动，如焦虑、紧张、恐惧、强 迫观念等。患者虽有多种躯体不适感，但临床检查未发 现器质性病变。 一般能适应社会，但症状妨碍了患者的心理功能或社会 功能。 患者对存在的症状感到痛苦和无能为力，迫切要求治疗 ，自知力完整或基本完整。 症状持续时间至少已3个月（惊恐障碍除外）。 焦虑情绪 心理上的焦虑体验：紧张、忧虑、担心、精 力不集中，呆楞、易激动、失眠、沮丧、抑郁 、无精打采。 生理上的焦虑反应：心跳加快、血压增高、 呼吸加速、出汗、不自主的震颤、尿频、肌肉 痉挛、晕厥等。 病人自述：“我忽然很怕人多拥挤我忽然有种 被包围的感觉。我开始心跳加快、浑身出汗、感到恶 心、头晕” 防御性行为 由于疾病的影响，病人适应环境的能力 受到削弱，对于环境的挑战没有能力做 出反应。故多采取逃避、否认等策略。 防御性行为只能暂时缓解焦虑。 神经症病人是固执地照同一个“剧本”演 戏的人。 人际关系不协调 由于其适应不良的行为和焦虑情绪，导致 下述人际冲突：逃避与人交往；过分苛求 他人；过分自我中心；行为反复无常。 神经症病人的内心冲突外化为反复无常的 行为。 特殊症状 躯体不适感：这种不适感可以是全身性 的，也可以是局部的。 强迫性观念或行为：无法控制自己反复 思考一件事或做出某种行为。 二、恐怖症（phobia，恐惧症） 1、概述 2、临床表现 3、病因 4、治疗 1、概述 恐怖症:是指接触到特定事物或处境时具 有的强烈的恐惧情绪。患者采取回避行 为，并有焦虑症状和植物性神经功能障 碍的一类心理障碍。 患病率 美国： 社交恐怖症终生患病率：11.1%（男）和15.5% （女 ）（Magee，1996） 特殊恐怖症的终身患病率大约为11%（其中男性7% ，女性16%） （ Keller，1994） 广场恐怖症终身患病率为5.3%（其中女性约占75% ）（ Keller，1994） 中国： 全国12地区调查时点患病率为0.059 (1986，1978 以前无此诊断) 2、临床表现 （1）广场恐怖症(agoraphobia)又译场所恐怖症 （2）社交恐怖症（social phobia） （3）特殊恐怖症（specific phobia） 广场恐怖症 (agoraphobia) 又译场所恐怖症 病人害怕开放的空间或害怕离家 病人害怕置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所 三个特点： 1、焦虑症状 担心昏倒，或失去自控；植物性神经功能激活的表现；惊恐发作 2、焦虑均在特定情境中发生 人群拥挤的场合、封闭场所、难以立即逃到安全的地方等情境 3、回避行为 立即从恐怖情境中逃走或回避恐怖情境 社交恐怖症 (social phobias) 对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避 行为 恐惧的对象可以是某个人或某些人，也可以相当泛 化，如恐惧被别人注视 恐惧自己会做出丢脸的言谈举止或表情尴尬 多数患者起病于青少年 “国外社交恐惧症治疗方案” 社交恐怖症的亚类型 一对一的社交恐怖症：在一对一的社交处 境下产生恐惧不安感，但不害怕人群。 赤面恐怖症：担心在与人交往时会脸红，被别 人看到，因而惴惴不安。事实上，可能只是潮热 的主观感觉，但患者却深信周围人已觉察并正在 注意他，因此更觉局促不安，浑身不自在。 对视恐怖症：恐惧自己会做出丢脸的言谈举 止或表情尴尬，或因担心被人洞悉内心的秘密， 而害怕与人对视。 特殊恐怖症(specific phobias) 又译特定恐惧症 指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出 现的不合理焦虑 恐惧对象有某些动物、昆虫、登高、雷电、 黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特 定的疾病等 3、病因 生物学因素 心理社会因素 心理分析理论的解释 行为治疗的解释 认知治疗的解释 钟友彬认识领悟疗法的观点 病因分析 人类先天地具有对强烈或陌生刺激的恐惧反应。 个体的人格或心理特点：胆小、谨慎、易受暗示等。 强迫性人格者易患不洁恐怖、疾病恐怖等。 后天的社会生活经验的影响。如对父母的模仿；儿童 期的创伤性体验。 父母教养方式。不当的父母教养方式是社交恐怖症发 生一个危险因素。 认知理论认为，恐怖症的患者总是高估所害怕情境和 事物的危险性，过分担心某一消极事物将会发生。 4、治疗 心理治疗 心理动力学治疗 认知行为治疗 系统脱敏法或暴露疗法 社交技能训练 放松训练 认知重建 认识领悟疗法 药物治疗 焦虑症：是一种以焦虑情绪为主的神经症 。焦虑症状是原发的。 包括: 惊恐障碍(panic disorder)：是一种以反复的惊 恐发作为主要原发症状的急性焦虑障碍。这种 发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预 测性。 广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder, GAD)：指一种缺乏明确对象和具体内容的担 心及紧张不安为主的慢性焦虑障碍，伴有显著 的植物性神经症状、肌肉紧张、运动性不安。 三、惊恐障碍(panic disorder) 1、概述 2、临床表现 3、病因 4、治疗 1、概述 惊恐障碍：极度焦虑状态的突然出现，通 常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。 患病率： 惊恐障碍终生患病率约：2%一4% 惊恐发作终生患病率：3.6% （美国，80年代） 终生患病率：3.5%：男女比率： 25 （90年代） 多在成年早期发病 心悸或心跳加速 出汗 颤抖或发抖 气短或感到窒息（气闷） 胸部疼痛或不适 恶心或腹部难受 感到头晕、站立不稳或晕倒 现实解体（不真实感）或人格解体（感到并非自己） 害怕失去控制或将要发疯 害怕即将死去 感觉异常（麻木或刺痛感） 寒颤或潮热 2、临床表现 惊恐发作 发作常突然产生 l0分钟左右到达高峰 通常持续20一30分钟 极少超过1小时 通常每周1一2次 病程: 1个月内至少有3次惊恐发作 或害怕再发作的焦虑持续1个月（CCMD-3） 预后 约50%患者完全缓解，20%基本无变化 病前功能状况良好，症状持续时间短暂者，大 多预后较好。 共病 抑郁症、其它焦虑障碍 （如广场恐怖症、其他 恐怖症等） 案例1 P.134：一个惊恐发作案例 案例2 在我突然感到我不能很舒畅地呼吸时，恐 慌就开始发作了。随后我开始感到眩晕、出汗，并 注意到心跳加速。有时我感到恶心或好像要窒息。 我手指有些麻，脚有些刺痛感。我感到奇怪，好像 我并不真的去“那里”，好像我和现实隔离了。我开 始想，我将会失去控制或死去。这令我极度恐惧 尽管发作只持续了5分钟或10分钟，但感觉就像 症状会永久存在，而且我永远恢复不过来。 (Silove & Manicavasagar,1997) 3、病因 生物学因素 心理社会因素 心理分析的观点 行为学派的观点 认知学派的观点 心理动力学治疗 行为治疗： 逐级暴露法或系统脱敏法 认知疗法： 认知重建 4、治疗 四、广泛性焦虑障碍 (generalized anxiety disorder, GAD) 1、概述 2、临床表现 3、病因 4、治疗 广泛性焦虑障碍：是以持续性的紧张不 安，伴有显著的植物神经功能兴奋和过 分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。其 基本特征是慢性、不可控的担忧。 核心特征：漂浮不定的焦虑。担忧的内 容及严重程度跟日常生活中的琐碎事物 很不相称。 1、概述 患病率 一般：2%-5% 我国：1.48 （1986）。在我国由于患者对GAD 缺乏认识，常以神经衰弱和失眠症来治疗。 此症女性多见，男女比为1：2。 共病： 其它焦虑障碍 (如恐怖症和惊恐障碍) 抑郁障碍 坐立不安或感到紧张； 容易疲劳； 思想难以集中或脑子一下子变得空白； 易激惹； 肌肉紧张； 睡眠障碍（入睡困难、睡眠浅或易醒） 2、临床表现 3、病因 生物学的解释 心理学的解释 心理分析学派的解释 行为学派的解释 认知学派的解释 心理动力学治疗 行为治疗 认知治疗 4、治疗 五、强迫症 (obsessive-compulsive disorder,OCD) 1、概述 2、临床表现 3、病因 4、治疗 1、概述 强迫症：是一种以强迫症状为主的神经症，特 点是有意识的强迫和反强迫并存，二者强烈冲 突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或 冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵 抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异 常性，但无法摆脱。 美国(1984) 5大城市调查： 终生患病率为2.5% 6个月的时点患病率为1.6% 我国（1986）12地区调查： 患病率0.030% 男性发病高峰13-15岁，女性20-24岁 男女比例基本接近 2、临床表现 强迫观念(obsessions) 强迫行为(compulsion) 强迫观念是OCD的核心症状，指反复进入患 者意识领域的思想、表象或冲动意念。 强迫思维，如强迫性穷思竭虑、强迫怀疑、强迫 联想、强迫性回忆。 强迫表象 强迫情绪：对自己情绪的恐惧，害怕自己丧失自 控能力、发疯、犯错等。不存在付诸行动的内在 驱力。 强迫意向：病人感到有一种强有力的内在驱使， 即突然产生要采取某种行动的冲动，但实际上并 不直接转变为行动。 强迫行为 又名强迫动作，被迫作为强迫思维的反应 而不得不进行的反复出现的、刻板的行为。 强迫洗涤 强迫检查 强迫询问 强迫计数 强迫整理 强迫仪式行为 强迫性迟缓 例：P.142 强迫症案例 3、病因 生物学的解释 社会心理学的解释 人格因素的影响 心理动力学的解释 行为学派的解释 认知学派的解释 钟友彬认识领悟疗法的解释 4、治疗 心理治疗 心理动力学治疗 行为治疗 认知治疗 认识领悟疗法的治疗 药物治疗 一线治疗及辅助治疗 与心理治疗结合 六、躯体形式障碍 (somatoform disorder) 是一类以各种躯体症状为其主要临床表 现，不能证实有器质性损害或明确的病 理生理机制存在，但有证据表明或者至 少有理由怀疑与心理因素密切相关的精 神障碍。 患者反复陈述躯体不适，四处求医要求医 学检查。 本障碍女性居多。 包括躯体化障碍、未分化的躯体化障碍、 疑病症、躯体形式自主神经紊乱、持续性 躯体形式疼痛障碍。 疑病症是躯体形式障碍的一种。 定义：是一种对自己身体健康状况过分关 注，担心或相信患有一种或多种严重躯 体疾病，经常述说躯体不适、反复就医 ，经各种医疗检查均不能证实疾病存在 的心理障碍。 疑病症的病因与治疗 有人认为，疑病症是一种精神上的自我保 护。当一个人对生活中的失败、挫折难以 应对时，通过疑病逃避。 疑病症者病前往往关心自我的身体健康， 重视“养生之道”。 治疗较难。只有当患者不再需要自编的疾 病症候时，才能打破其疑病症的循环。 鼓励病人接受心理治疗。 七、神经衰弱 (neurasthenia) 是一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经 症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征， 表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状 ，及肌肉紧张性疼痛和睡眠等生理功能 紊乱症状。多有应激源存在。 神经衰弱多数缓慢起病，就诊时往往已 有数月的病程，并可追述导致长期精神 紧张、疲劳的应激因素。 病 因 神经系统功能过度紧张是神经衰弱的主要原因。 凡是能引起持续的紧张心情和长期的内心冲突的因 素，如学习和工作不适应、人际关系紧张、事业挫 折、婚恋问题等，可使神经活动过程强烈而持久地 处于紧张状态，超过了神经系统功能所能承受的限 度，即可发生神经衰弱。 性格孤僻、胆怯、敏感多疑、好强、遇事易紧张、 缺乏自信者易得此病。 治 疗 心理治疗为主，辅以药物、物理治疗。 心理治疗方面应重视支持性心理治疗。生物反 馈治疗、音乐治疗、森田疗法的疗效得到肯定。 药物治疗对神经衰弱仅具有对症的作用，目前 应用得最多的是各种抗焦虑剂或镇静催眠药物。 癔 症 （hysteria） 癔症的历史 癔症(Hysteria)，亦译作歇斯底里 中世纪认为癔症是由于妖魔作怪、精灵附体之 18世纪认为癔症起源于神经系统和大脑的异常 19世纪末，夏柯认为是中枢神经系统的生理障碍 造成的，而弗洛伊德则认为癔症是无意识的动机 冲突所致 自1980年，DSMIII取消了神经症(neurosis)这个 疾病名称。同时取消了“癔症”这个疾病单元，改 为转换和分离障碍 癔症概述 癔症是精神疾病最古老的病名之一，由心理因素或暗示 、自我暗示引起的一组疾病，表现为急起、短暂的精神 障碍、躯体障碍，包括感觉、运动和植物神经功能的紊 乱，而没有相应的器质性基础。 在我国，癔症曾被归入神经症范畴，但癔症和其他神经 症不大相同，癔症患者常没有自知力，常生活在幻想中 ，不能区分主观体验与外在现实，还可能发生各种精神 病性症状，如意识改变等。因此CCMD-3将癔症从神经 症中分离了出来。 患病率统计差异非常大，1%30%。我国癔症的患病 率为0.355%（1986），女多于男，青少年有群体爆发 的报道。 癔症的临床表现 癔症是以解离症状(dissociation)和转换症状 (conversion)为主的一类精神障碍。 因此，癔症的临床表现有二类： 一类是精神症状，又称解离（分离）症状，意为把引 起心理痛苦的意识活动从整体的意识活动中分离出去 。 二类是躯体症状，又称转换症状，以躯体的运动、感 觉等功能障碍为主，是心理的痛苦和焦虑转换为躯体 症状的结果。 以解离症状为主的病患称为“癔症性精神障碍”； 以转换症状为主的病患称为“癔症性躯体障碍”。 癔症性精神障碍 临床表现类别： 情感爆发：歇斯底里发作（案例 P.152） 意识蒙眬状态梦游症、神游症 癔症性遗忘 疏离综合征：人格解体、现实解体 多重人格 刚塞尔综合征 癔症性附体障碍 癔症性漫游 (神游症 fugue) 在觉醒状态做无计划无目的的漫游，有 自我身份识别障碍，事后有遗忘 开始和结束都是突然的 案例：P.150 癔症性遗忘 (dissociative amnesia) 没有任何明显的器质性原因,忘记有关自 己的信息 却保持读、写、听、说、推理能力及以 前获得的知识 外显记忆缺失，内隐记忆仍存在 人格解体障碍(depersonalizaion disorder) 疏离综合征，表现为对自我的疏离感。 表现为突然丧失了对自己的感觉，主要 特征就是感觉到自己很奇特或不真实。 重大创伤性事件之后出现。 多重人格障碍 （multiple personality disorder） 个体可能会采用两个或以上的新的身份。所有这些身 份同时存在于一个身体，每一种身份都有自己的行为 特点，嗓音的特点及身体姿态的特征 DSM-IV上称为：分离性身份识别障碍(dissociative identity disorder, DID） 在DID中，平均