水肿咯血呕血黑便课件

第三节 水肿 edema 石家庄市第三医院肾内科 吴志茹 主 要 内 容 概念和分类 发生机制 病因及临床表现 伴随症状 问诊要点 水肿的概念及分类水肿的概念及分类 水肿水肿(edema) (edema) 是指人体是指人体组织间隙组织间隙有过多的液体有过多的液体 积聚使组织肿胀。积聚使组织肿胀。 过多体液在过多体液在体腔内体腔内聚积，称为积液聚积，称为积液 水肿范围全身性水肿 局部性水肿 水肿性质 凹陷性 非凹陷性 二、水肿发生的基本机制二、水肿发生的基本机制 1、血管内外液体交换平衡失调 2、体内外液体交换平衡失调 血管内外液体交换 正常血管内、外液体交换 小动脉 小静脉 血浆胶体渗透压 组织压 组织间胶体渗透压 淋巴管 毛细血管内静水压 毛细血管 血管内外液体交换平衡取决于以下因素： 1、血管内外两种力量的平衡作用 2、淋巴回流 血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压是将组织液回吸收到毛 细血管内的主要力量，其大小主要取决 于血浆白蛋白的含量。 引起血浆白蛋白减少的原因有： 1、蛋白质摄入不足 2、蛋白质合成障碍 3、机体消耗或丢失过多 右心衰竭 左心衰竭 肝硬化 静脉血栓 Cap 流体 静压 平均有效 滤过压 组织液 生成 水肿 小静脉 毛细血管流体静压增高 毛细血管壁通透性增加 正常时毛细血管只允许 微量蛋白质滤出 蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，液体滤出 各种炎症、感染、烧伤、冻伤、化学伤及缺氧 血管的内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤 组织液 生成 毛细血管通透性增加 淋巴回流受阻 淋巴回流约占组织间液回流入血的15%。 正常从毛细血管滤出的少量蛋白质也由淋巴回 流入血。 常见原因：淋巴管受压或阻塞 淋巴回流不畅 组织液 积聚 淋巴 回流 局部性 水肿 淋巴回流受阻 机体内外液体交换失衡 钠水排泄调节肾脏最重要 基本机理肾脏排钠、水的减少 钠水潴留 细胞外液增多 病因及临床表现 全身性水 肿 局部性水肿 心源性水肿（下垂部水肿） 肾源性水肿（组织疏松部水肿） 肝源性水肿（腹水） 营养不良性水肿（全身性水肿） 炎性水肿（局部炎症） 淋巴性水肿（淋巴管阻塞） 血管神经性水肿（过敏反应） 其他水肿（粘液、药物、特发、经前期） 原因：右心衰 主要表现：体循环瘀 血 水肿特点： 1.身体下垂部位 2.对称、凹陷 其他表现： 颈静脉怒张、肝大、 胸水、腹水等 心源性水肿 肾源性水肿 原因：各型肾炎、肾病 水肿特点： 1.晨起后先颜面部水肿 2.发展较快到全身 3.严重时胸水、腹水 其他表现： 蛋白尿、高血压、肾功能 损害、低蛋白血症 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 眼睑、颜面 足部开始， 发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢 水肿性质 软而移动性大 坚实移动性小 伴随病症 肾病病症， 心功能不全病症 肝源性水肿 原因：失代偿期肝硬化 特点： 1.腹水为主 2.下肢水肿：踝部-向上 3.严重时全身水肿 其他表现： 门脉高压、肝功能减退、蜘蛛痣、肝掌、黄疸 、肝脾肿大。 肝源性水肿 肝硬化腹水 营养不良性水肿 原因：低蛋白血症 水肿特点： 1.水肿发生前：先有消瘦、体重减轻 2.水肿发生：足部全身 其他表现： 消瘦（等营养不良表现） 其他原因所致水肿 粘液性水肿 药物性水肿 特发性水肿 经前期紧张综合症 粘液性水肿 病因： 甲状腺功能低下 特点: 非凹陷性水肿， 以口唇、眼睑及 下肢胫前为明显 胫前粘液性水肿 常见于以下药物的使用： 糖皮质激素 雌/雄激素 胰岛素 甘草制剂 降压药 药物性水肿 特点：1.多见于育龄妇女 2.身体下垂部位水肿 3.呈周期性发作：下午出现，晨起消 退 机制: 内分泌失调与直立体位的反应异常 特发性水肿 立卧位水实验 清晨空腹排小便后，饮水1000ml; 立 位活动状态下每小时排尿一次,连续4 次,计算总尿量 第二天同样饮水1000ml;卧位休息状态 下每小时排尿一次, 连续4次,计算总尿 量 两次之差大于50%为阳性 v特点: 经前7-14天 眼睑、踝部、手部轻度水肿,月经后消退 v伴随症状: 乳房胀痛、盆腔沉重感 经前期紧张综合 局限性水肿 局部炎症、创伤： 局部静脉回流受阻： 局部淋巴回流受阻 ：丝虫病 （所致慢性淋巴管炎淋巴液回流受阻，以 下肢水肿为常见，橡皮腿）。 血管神经性水肿： 毛细血管通透性 血栓性静脉炎 毛细血管通透性 伴随症状 1水肿伴肝大、颈静脉怒张 2水肿伴蛋白尿 3水肿伴呼吸困难 4水肿与月经周期有明显关系 5水肿伴消瘦、体重减轻 问诊要点 出现时间、急缓、部位 、尿量变化 心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史 及其相关症状 用药史、 第五节 咯血 hemoptysis 定 义 喉及喉以下呼吸道 任何部位的出血， 经口腔咯出称为咯 血。 咯血的病因 支气管疾病支气管疾病 心血管疾病心血管疾病 肺部疾病肺部疾病其他其他 支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核 、慢性支气管 炎、支气管结石、支气管腺 瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。 出血机制： 炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的 毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破 裂等 1、支气管疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺 梗塞、肺真菌病、 肺吸虫病、肺泡微 结石、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症 、肺出血肾炎综合征等。 2、肺部疾病 结核病变使毛细血管通透性增 高（少量咯血） 病变侵蚀小血管破溃（中等量 咯血） 病变空洞壁动脉瘤破裂出血或 继发性支扩形成小的动静脉瘘破 裂出血（大量咯血） 肺结核并咯血： 3、心血管疾病 因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛 细血管破裂所致。 若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。 二尖瓣狭窄 急性肺水肿（急性左心衰） 咳浆液性粉红色泡沫样痰。 肺梗塞 （剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠 暗红色血痰。 3、心血管疾病 3、心血管疾病 先天性心脏病 （房间隔缺损，动脉导管未闭等） 因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心 脏杂音。 血液病；血小板减少性紫癜、白血病、再 生障厚性疾病、血友病等 急性传染病；流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病等。 风湿性疾病；Wegener肉芽肿、白塞病 、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等 。 其它：气管、支气管子宫内膜异位症、 绒癌肺转移、外伤、异物等。 其他 临床表现 年龄年龄 咯血量咯血量 青壮年多见于肺结核、支扩、风 心病二尖瓣狭窄. 40岁以上应高度警惕肺癌. 少量咯血: 100ml B.500ml C. 100ml 500ml D.300ml E.1000ml 练习题3 呕血最常见的疾病是： A.消化性溃疡 B.食管静脉曲张破裂出血 C.胃癌 D