第三十一章肝脏疾病病人的护理课件

第三十一章 肝脏疾病病人的护理 学习目标 n了解肝脏的解剖生理 n了解原发性肝癌的病因、分类、转移途 径及诊断方法 n熟悉细菌性肝脓肿的临床表现及护理 n熟悉原发性肝癌的临床表现及治疗原则 n掌握原发性肝癌病人的护理 左外叶上段 左外叶下段 左内叶上段 左内叶下段 右前叶上段 右前叶下段 右 后 叶 下 段 左外叶上段 左外叶下段 左内叶下段 左内叶上段 右 后 叶 上 段 右前叶下段 右 后 叶 上 段 右 后 叶 下 段 肝脏的解剖 肝的血液供应 门静脉： 1、70-75%来自门静脉 2、收集肠道的血液 3、供给肝营养物质 肝动脉： 1、25-30%来自肝动脉 2、压力大 3、氧含量高 4、供氧50% 第二节 肝脓肿 肝脓肿： 肝脏受感染后 因未及时或正确处 理而形成脓肿 临床上常见 ：细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿 系指化脓性细菌引起的肝内化 脓性感染。常见致病菌为大肠杆 菌和金黄色葡萄球菌，其次为链 球菌、类杆菌属等。 细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿 n病因： 胆道系统的上行感染 最常见的病因 ，脓肿以肝左外叶多见。 肝动脉 骨髓炎等细菌进入肝动脉 门静脉 化脓性阑尾炎、化脓性盆腔 炎等细菌进入门静脉系统 淋巴系统 其它：肝脏开放性损伤、隐源性感染 病原菌入侵途径 4、淋巴系统 与肝脏相邻部位的感染 化脓性胆囊炎 急性胃、十二指肠穿孔 膈下脓肿 肾周围脓肿 病原菌经淋巴系统进入肝脏形成肝脓肿 病原菌入侵途径 6、其他： 隐源性感染 可能与肝内存在隐匿病变有关 有人指出，隐源性肝脓肿中25合并有糖尿 病。 医源性感染 临床表现 由于肝脏血供丰富，一旦发生化脓性感 染，可迅速导致明显的全身症状，并在短 期内明显加重 。 临床常见先有某些先驱化脓性感染，如 胆道炎症、化脓性阑尾炎等，继而寒战高 热、肝区疼痛、肝迅速肿大、白细胞增高 ，并伴乏力、纳差、恶心、呕吐重者出现 全身脓毒症状。 临床表现 乏力、食欲不振、恶心、呕吐 由于脓毒血症及全身消耗，短期内出现 严重病容；少数人出现腹泻、腹胀、难以 忍受的呃逆。 辅助检查 血常规 WBC：1020x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒颗粒 肝功 轻度异常 ALT升高，ALP升高 血培养 急性期1/3病人阳性 辅助检查 CT平扫示位于右叶膈 顶部病灶呈水样密度， 边缘模糊 增强示双环征，由 强化的脓肿壁和周围水 肿带构成 CT增强示三环征，由水 肿带，肉芽肿性脓肿壁 和坏死组织（最内层） 构成，内壁不规则。 肝多发 脓肿 肝 左 叶 脓 肿 治 疗 1、非手术治疗 全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调 。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力 抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根 据细菌培养及药敏选择 手术治疗 （1）脓肿切开引流术 适应症： 1、较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔 或腹腔 2、胆源性肝脓肿 3、位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔 4、慢性脓肿 手术途径： n经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹 腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡 胶管引流 n经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧 脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切 开引流 ( 2）肝切除术 适应症 1、慢性厚壁脓肿 2、肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有 死腔，窦道，长期流脓不愈。 3、左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石 4、急诊肝叶切除一般不主张 手术治疗 护理诊断 n体温过高 n潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、脓胸 n营养失调 n体液不足 n高热护理 环境舒适 体温监测 保证液体摄入 物理降温 药物降温 抗生素的应用 护理措施 护理措施 n病情观察 体温，血培养，虚脱等 n营养支持 饮食高蛋白、高热量、富含 维 生素和膳食纤维的食物，保证足够的 液体摄入量，必要时静脉给予 穿刺后护理：出血，腹腔感染，气胸，脓胸 引流管的护理: 妥善固定 卧位 胆汁漏 无菌原则冲洗（术后一周开始） 预防感染：定期更换引流瓶 拔管：10ml/d 护理措施 n处理原则 1、非手术治疗：抗阿米巴药物及支持治 疗，必要时反复抽脓。 2、手术治疗： 经皮肝穿刺置管闭式引流 手术切开引流 肝叶切除术 护理诊断问题 n体温过高 与感染有关 n疼痛 与肝脓肿致肝包膜张力增加有关 n营养失调 低于机体需要量 与恶心、呕 吐、食欲减退、高热能量消耗有关 护理措施 1、引流管护理 1）妥善固定 2）取半卧位 3）严格无菌，每日用盐水冲洗并观察引流液 的色、质、量。每日更换引流袋（瓶） 4）拔管 当脓腔引流液小于10ml时，可拔管 。 5）为防二重感染，阿米巴性肝脓肿应采用闭 式引流。 2、高热的护理 护理措施 病情观察：生命体征、腹部体征 加强营养支持 根据情况止痛 肝癌分原发性肝癌和继发性肝癌两种 肝癌通常指原发性肝癌，是我国常见恶性 肿瘤之一 。 第三节 肝癌 8% - High 2-7% - Intermediate 2% - LowData from CDC Chronic HBV Infection - Geographic Distribution 病因、发病机理 病毒性肝炎： 肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史 肝癌高发区人群HBsAg阳性率高于低发区 肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90% 免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在 HCV与肝癌发病密切相关 肝炎病毒是促癌因素之一 病因、发病机理 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占80-90%； 肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌，肝细胞癌多 病因、发病机理 化学致癌剂： 黄曲霉毒素 化学物质-苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药 寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 水土因素：海藻 酗酒、精神因素 多种因素协同作用，肝炎病毒为主 高危人群 肝炎病史 HBsAg阳性 肝硬化或慢性活动性肝炎 年龄40岁以上的男性 最常见，多伴肝硬化，常为多个 结节，大小不一，分布广泛，有 半数以上病例波及全肝。 多为单个癌结节或多个癌结节融 合而成，较少肝硬化，切除机会 多。 n巨块型： n结节型： 大体分型 n弥漫型： 病理分型 根据病理细胞学： n肝细胞型 n胆管细胞型 n混合型 临床表现 起病隐匿，早期缺乏典型症状。就诊时多为 中晚期消化系统表现 肝区疼痛主要、首发症状 性质：持续性胀痛或钝痛 机制：肿瘤增长快，肝包膜受牵拉 疼痛的有无、早晚及程度：与肿瘤生长速 度和所在部位有关 临床表现 肝肿大：为中、晚期最常见的主要体征 特点：进行性肿大 典型体征：质硬、凹凸不平、有结节或 巨块、边缘不整、有压痛。 血管杂音：肝癌动脉血管丰富而纡曲，粗动 脉突然变细；巨大癌肿压迫肝动脉或腹主动脉 临床表现 黄疸晚期征象 肝细胞性黄疸；梗阻性黄疸 机制：肝细胞大面积损害 癌肿压迫或侵犯肝门胆道 癌组织堵塞胆道 肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底静脉曲张 腹水特点：增长快、血性 全身表现 发热：低热肿瘤代谢旺盛；肿瘤坏 死产物吸收 高热并发胆道感染 乏力，进行性消瘦，恶病质 伴癌综合征：自发性低血糖 高红细胞血症 高脂血症 高钙血症 诊断 影像学检查 B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部 位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等， 其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘 米或更小的病变，是目前肝癌定位检查 中首先的非侵入性检查方法，也用于普 查。 诊断 影像学检查 CT :分辨率高，可检出直径 约1厘米左右的早期肝癌， 有助制定手术方案，应用增 强扫描有助与血管瘤鉴别。 对于肝癌的诊断符合率高达 90%。 诊断 影像学检查 血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径 为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达 90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别 是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中 最优者。 诊断 影像学检查 核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可 获得横断面、冠状面和矢状面图象， 对良、恶性肝占位病变，特别是与肝 血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即 可显示肝静脉和门静脉。 肝切除 n单发的小肝癌或者向肝外生长的大肝癌 或巨大肝癌，界限较清楚，受肿瘤破坏 的肝组织少于30% n多发性肿瘤，肿瘤结节局限在肝的一叶 或一段内 n肝移植 右半肝切除术 非手术治疗 无水酒精注射： 在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或 术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏 死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除 者，一般需要重复注射数次。 其他治疗 放射治疗 化学治疗 免疫治疗 中医中药治疗 靶向治疗 护理评估 n术前评估 、健康史及相关因素： （）患