第八章_妊娠并发症 前置胎盘 胎盘早剥 羊水过多过少课件

前置胎盘 placenta previa 定义 Definition 孕28周后，胎盘附于子宫下段，甚至胎 盘下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于 胎儿先露部，称为前置胎盘. 发生率： 0.20-1.57%;85-90% 为经产妇. 病因 Etiology 高危人群： 孕妇年龄 多产次Multiparity 剖宫产史Prior cesarean section 吸烟 Smoking 病因 Etiology 可能的有关因素: 子宫内膜病变或损伤 受精卵滋养层发育迟缓 胎盘异常：胎盘面积过大、副胎盘、 膜状胎盘 分类 Classification 以前置胎盘与宫颈内口的关系，将前 置胎盘分为三类： 完全性前置胎盘（ 中央性前置胎盘) 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 胎盘低置 胎盘附着在子宫下段，其边缘接近宫 颈内口。 前置胎盘类型判定 胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时 期不同而有变化，分类可随之改变。 低置胎盘在宫口开2厘米时，能变成部分性 前置胎盘。 临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口 扩张可变成部分性前置胎盘。 因此，目前均以处理前的最后一次检查来决 定其分类。 前置胎盘透视图前置胎盘透视图 完全性完全性 部分性部分性 边缘性边缘性 临床表现Clinical manifestation 无痛性阴道流血 Painless hemorrhage 流血时间：妊娠晚期（妊娠28周后）或 临产时。偶尔也有发生于妊娠20周者。 特点：无诱因的、无痛性、反复的。 出血量及出血发生的早晚与前置胎盘种 类有关. 贫血程度与出血量有关 无痛性阴道流血机制 随子宫下段延伸形成和宫颈内口扩张 ，造成胎盘附着面血管断裂； 下段子宫肌纤维收缩欠佳，会造成出 血持续性加剧 临床表现Clinical manifestation 无痛性阴道流血 贫血、休克:与出血量成正比。 腹部检查：胎先露高浮及胎位异常 诊断 Diagnosis 病史：妊娠晚期或临产时突然发生无 诱因的无痛性的反复阴道流血，应考 虑为前置胎盘。 体征 -signs 1.一般情况：失血性贫血及休克的表现。 2.腹部检查:子宫大小与停经周数相符; 宫体软，无压痛； 子宫下段有胎盘占据，胎头浮； 临产后宫缩有间歇； 3.胎儿窘迫：出血量多时出现。 辅助检查：B超 部分性前置胎盘 （Crucial三角） 辅助检查：B超 可确定前置胎盘的种类 经腹B超判断胎盘位置易于操作，费用低 由于膀胱和胎盘可能位于子宫后壁，故 有时出现假阴性，发生率约810 阴式B超能显著提高前置胎盘正确诊断 率 如果前置胎盘属于低置型或腹式B超不 能明确是否是前置胎盘，可行阴式B超 不宜过早诊断前置胎盘 产后检查胎盘胎膜 核实诊断 胎盘有黑紫色陈旧性血块附着 胎膜破口距胎盘边缘距离7cm 鉴别诊断Differential diagnosis 胎盘早剥 宫颈出血 帆状胎盘前置血管破裂 对母儿的影响 产后出血 植入性胎盘 Placenta accreta(10%) 产褥感染 羊水栓塞 早产及围生儿死亡率高 预防 加搞好计划生育，防止多产、多次刮宫或宫 内感染，减少子宫内膜损伤。 强产前宣教，及时就医，早期诊断，正确处 理。 处理 Treatment 原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和 预防感染。在母亲安全的前提下，尽 量避免胎儿早产，以减少其死亡率。 方法；1.期待疗法 2.终止妊娠 3.产后处理：积极预防感染， 继续纠正贫血。 期待疗法 适应症：妊娠34周前，胎儿体重小于2000g ，胎儿存活，阴道出血量不多，孕妇全身情 况好者。 l 前置胎盘围产儿死亡率与终止妊娠时孕周密 切相关 l 优点 : 最大限度保证胎儿成熟 部分前置胎盘患者胎盘移行，转化为正常位 置胎盘 患者应住院治疗，严密监护 期待疗法 绝对卧床休息，左侧卧位，吸氧 禁止性生活及阴道检查、肛诊， 预防便秘 宫缩抑制剂 硫酸镁 硫酸舒喘灵 促进胎肺成熟 地塞米松 预防感染 广谱抗菌素 可适当使用地西泮 、苯巴比妥 等镇静剂 纠正贫血 促进胎儿发育 终止妊娠 指征： 孕妇反复多量出血甚至休克者，不论 胎儿成熟与否 胎龄达36周以上，胎儿成熟度检查提 示胎儿成熟 胎龄未达36周出现胎儿窘迫征象时都 需要采取积极措施终止妊娠 终止妊娠 1）剖宫产术-处理前置胎盘的主要手段。术中 积极抗休克，切口避开胎盘。 适应症： 完全性前置胎盘 部分性前置胎盘阴道出血较 多 边缘性前置胎盘，依据产程 进 展及是否有出血，放宽指征 。 合并产科指征 。 2）阴道分娩 终止妊娠 剖宫产适于所有前置胎盘患者 ，特别 是严重大出血患者，是唯一选择 术中根据胎盘位置灵活选择子宫切口 剖宫产术中出血时处理 常用方法 压迫出血部分，10分钟以上 缝合胎盘部位 双侧子宫动脉结扎 髂内动脉结扎 宫腔添塞 子宫切除 胎盘早剥 Placental abruption 定义 妊娠20周后或分娩期，正常位置 的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部 从子宫壁剥离，称胎盘早剥（ Placental abrution）。 发生率国内0.46-2.1，国外1-2 . 发生率随孕妇年龄和产次增加. 病 因 Etiology 孕妇血管病变 机械性因素(外力脐带牵引) 子宫内压力骤减 子宫静脉压突然升高 有关的高危因素-吸烟 可卡因滥用 孕妇有血 栓形成倾向 胎盘附着部位有子宫肌瘤等 病理变化 主要病理变化是 底蜕膜出血，形 成血肿，使胎盘 自附着处分离。 胎盘早剥出血类型 显性剥离 出血突破 胎盘和子 宫壁附着 处 隐性剥离 血液隐匿在 胎盘和子宫 肌壁间，未 突破周围胎 膜附着处 混合性剥离 隐性剥离时出 血达到一定程 度，血液仍可 冲开胎盘边缘 与胎膜而外流 两种病理现象 子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy)： 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与 子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大， 使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断 裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时 ，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着 处为著，称子宫胎盘卒中。 凝血功能障碍 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放 组织凝血酶 激活母体凝血系统 DIC 激活纤溶系统，产生大量FDP 凝血功能障碍 消耗大量的凝血因子 临床表现临床表现 Clinical manifestation 胎盘早剥临床表现多样。易误诊。 典型症状为妊娠晚期突然出现的持续性 腹痛，伴有或不伴阴道流血。 分为3度 临床表现 I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状： 轻微腹痛或无腹痛。 贫血不明显。 腹部检查： 子宫软，大小与妊娠周数相符。 胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。 临床表现 II度：胎盘剥离面积1/3左右。 症状： 突然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛 程度与胎盘后积血正相关。 无阴道流血或少量阴道流血。 贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查： 子宫大于妊娠周数，宫底高度随血肿增大而升高 。 胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显） 宫缩有间歇。 胎位可扪及胎儿存活。 临床表现 度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加 重 症状： 突然发生的持续性腹痛、腰背痛 休克症状 腹部检查： 子宫大于妊娠周数 子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。 胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属a。有凝血功能障碍属b。 辅助检查 B超检查 （1）胎盘后方出现液性低 回声区，界限不太清楚； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时 ，能见到胎盘胎儿面凸向 羊膜腔。 （4）超声检查有无胎动及 胎心搏动还可以了解胎儿 的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一 定的局限性 辅助检查 化验检查 血常规 有关DIC化验：筛选试验(血小板计 数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定) 与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋 白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验) 。 肾功能：尿常规，肾功能与二氧化 碳结合力。 试管法 6分钟凝固 示血纤维蛋白原1.5g/L以上 6分钟凝固 1-1.5g/L 30分钟不凝 1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白 原含量低或纤溶亢进。 诊断 症状和体征 B超检查 试验室检查 鉴别诊断 前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂 与发病有 关因素 经产妇经产妇 多见见常伴有子痫痫前期或外 伤伤 有头头盆不称、分娩 梗阻或剖宫产宫产 史 腹痛 无发发病急， 腹痛剧剧 强烈子宫宫收缩缩 烦烦躁不安 阴道流血 外出血，出血量与全 身症状呈正比 内、外出血； 出血量与失血不呈正比 严严重时时可有血尿 少量阴道流血 可出现现血尿 子宫 软软 与妊娠月份一致 板样样硬 可比妊娠月份大 子宫宫下段有压压痛 可见见病理性缩缩复环环 胎位胎心 胎位清楚 胎心一般正常 胎位不清楚 胎心弱或消失 胎位尚清楚 常有胎儿窘迫 阴道检查 胎先露与手指之间间有 软组织软组织 感 胎先露与手指之间间无 软组织软组织 感 胎先露与手指之间间 无软组织软组织 感 胎盘检查 无血块压块压 迹，胎膜破 口距胎盘边缘盘边缘 7cm 早剥部分有凝血块压块压 迹 无特殊变变化 并 发 症 消耗性凝血障碍（Consumptive coagulopathy）DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞 胎死宫内 预防 加强产前检查，积极预防与治疗子痫前期 ； 对合并高血压病、慢性肾炎等高危妊娠应 加强管理； 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤； 胎位异常行外倒转术纠正胎位时，操作必 须轻柔； 处理羊水过多或双胎分娩时，避免宫腔内 压骤然降低。 处理 处理原则：纠正休克，及时终止妊娠，防 治并发症。 纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 并发症处理 -产后出血 -凝血功能障碍 -肾功能衰竭 阴道分娩 适应症：以显性出血为主，宫口已开大， 度患者一般情况较好，估计短时间内能结束 分娩者 -人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情 况、胎心 -分娩后及时应用子宫收缩药 剖宫产 适用于： 度胎盘早剥，特别是初产妇，不 能在短时间内结束分娩者； 度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象 ，需抢救胎儿者； 度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎 儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者 剖宫产 注意事项 A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子 宫收缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控 制出血； B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结 扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能 止血而保留子宫； C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行 子宫切除 产后出血 25胎盘早剥患者发生产后出血 处理： 快速恢复血容量 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫 凝血功能障碍 最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻 止凝血物质进入血管内，发生消耗性 凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆 在治疗DIC同时，应及时终止妊娠 肾功能衰竭 每小时尿量少于30ml，应及时补充血量 。 血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静 注呋塞米 血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高， CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出 现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。 羊水过多 羊水正常循环： 妊娠38周时约1000ml，此后渐减少，40周时平均 800ml，过期妊娠后羊水明显减少。 妊娠早期：母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液； 妊娠中期：胎儿尿液 妊娠晚期：胎儿肺参与羊水的生成，每日600 800ml从肺泡分泌至羊膜腔； 通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。 定义 发病情况 在妊娠任何时期，羊水量超过 2000ml者，称为羊水过多。 文献报道其发病率为0.51， 合并糖尿病者其发病率可高达20。 一、概述 二、病因 胎儿畸形 多胎妊娠 孕妇和胎儿的各种疾病 胎盘脐带病变 特发性羊水过多 羊水过多的孕妇中约25合并胎儿畸形 。 以神经管缺陷疾病最为多见，约占50， 如无脑儿、脑臌出、脊柱裂胎儿； 其次是消化道畸形，占25，如食管或小 肠闭锁。 18三体、21三体、13三体等 二、病因 胎儿畸形 多胎妊娠 孕妇和胎儿的各种疾病 胎盘脐带病变 特发性羊水过多 多胎妊娠并发羊水 过多是单胎妊娠的10倍 ，尤以单卵双胎居多， 且常发生在其中体重较 大的胎儿。 二、病因 胎儿畸形 多胎妊娠 孕妇和胎儿的各种疾病 胎盘脐带病变 特发性羊水过多 糖尿病、ABO或Rh血型不 合、胎儿免疫性水肿、妊高 征、急性肝炎、孕妇严重贫 血。 胎盘绒毛血管瘤、脐 带帆状附着。 约占30，不合并任何孕妇、 胎儿或胎盘异常，其原因不明。 急 性 少见，多发生于孕20周24周；由于羊水急剧增多 ，腹部张力较大，压迫症状明显； 检查 子宫大于妊娠月份 皮肤紧绷发亮、变薄，静脉清晰 （尤以下肢及外阴） 有液体震荡感，胎儿肢体漂浮 胎心遥远或听不到 腹部胀痛 呼吸困难 不能平卧 下肢水肿 慢 性 多见，多发生在妊娠晚期,羊水在数周内缓 缓增多。由于羊水增多慢，故而临床表现轻 或无明显不适 孕妇可自诉体重增加快，不易自觉胎动。 体征同急性 易并发妊高征、胎位异常、早产、胎膜早破 、胎盘早剥、脐带脱垂、产后出血 B 超（羊水量的重要辅助检查） n最大羊水暗区垂直深度表示羊 水量的方法（AFV），7cm 示羊水过多 n羊水指数 （ amniotic fluid index，AFI） n以经脐横线与腹白线为标志点，将腹分为4部分测 定各象限最大羊水暗区垂直深度相加 n18cm则为羊水过多。 n胎儿宫腔内只占小部分，肢体呈现自由体态，漂浮 于羊水中，并可同时发现胎儿畸形。 其他检查 母血及羊水中甲胎蛋白 血糖 血型检测 五、处理原则 原则 方法 伴胎儿畸形者或出现严重并发症应立即 终止妊娠。 保守治疗（多用于胎儿无畸形，未足月 者） 取决于胎儿有 无畸形及孕妇症 状的严重程度。 经腹穿刺放羊水减压 一般采用高位穿刺放水，要求每次所放总量 不超过1500ml，放水速度小于500ml/小时。 药物治疗 吲哚美辛 药理 抑制胎儿排尿。 用法 2.22.4 mg（kg d），于孕22 31周开始，持续211周。 终止妊娠 依沙吖啶引产 多采用高位破膜引产（用高位破膜引产 器自宫口沿胎膜向上送入15-16cm刺破胎膜 ） 放液速度50ml/分 减少及预防因腹压锐减引起的并发症 无菌操作 催产素诱发 羊水过少 一、概