糖尿病视网膜病变（科内讲座）课件

糖尿病视网膜病变 陈祥雷 2015.5.20 正常眼底 视盘 Optic disc 黄斑 Macula lutes 中心凹 Fovea centralis 糖尿病对眼部的影响 结膜、角膜 - 干眼症 虹膜 - 虹膜炎 晶状体 - 白内障 视网膜 - 糖尿病视网膜病变 眼外肌 - 突发性麻痹性斜视 糖尿病视网膜病变，对视力影响最大， 发病率最高。 糖尿病性眼底病变的分类 糖尿病性视网膜病变 :视网膜出血， 渗出，水肿 糖尿病性视神经病变 :视乳头水肿 糖尿病性黄斑病变 :黄斑出现水肿 相关因素 病程长短 血糖控制明显相关 高血压 肾病 无关因素：性别、糖尿病类型 DR的发病机理及病理过 程 高血糖 视网膜缺血、缺氧 周细胞丧失 内皮细胞增生 基底膜增厚 管腔狭窄 闭塞 视网膜缺血 缺氧 新生血管 牵拉性 视网膜脱离 出血 青光眼 DR的基本病变 毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离 眼底表现-有特征性 微血管瘤 出血斑 渗出 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 新生血管 玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离 分型分期视视网膜病变变 非 增 生 型 I 微血管瘤或合并小出血点 II I期+硬性渗出 IIIII期+棉绒绒斑 增 生 型 IV除上述病变变外新生血管 V新生血管和增生膜形成 VIV期并有视视网膜脱离 DR国内分型（1985年） 糖尿病性视网膜病变分期标准 DR国际临床分类法 建议议的疾病严严重程度散瞳下检检眼镜镜可观观察的发现发现 1期无明显视显视 网膜病变变无异常 2期轻轻度非增生性DR仅仅有微动动脉瘤 3期中度非增生性DR比仅仅有微动动脉瘤重，但比重度者轻轻 4期重度非增生性DR有以下任一改变变，但无增生性体征： 4个象限每个都有多于20个的视视网膜出血 2个以上象限出现现静脉串珠样样改变变 至少有一个象限出现现明显显的视视网膜内微 循环环异常 5期增生性DR以下一种或更多：新生血管、玻璃体积积血 、视视网膜前出血 微血管瘤 视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 -多少和变化反映了病变轻重和进展 -并非糖尿病所特有 出血 出血：位于retina 各层 小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血 浅层 大片的内界膜下出血 视网膜前出血 硬性渗出 机理： 血管通透性增加，类脂质从血清中渗出 、堆积 眼底表现： 边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极 部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规 则分布 棉绒斑 机理： 毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神 经纤维肿胀断裂 轴浆流受损而形成白色羽毛状 眼底表现： 白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 是 retina 缺血、缺氧加重的标志 水肿 机理： 血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿 ）导致retina edema , 以macula最容易受累 眼底表现： retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心 反射消失，严重者形成囊样水肿 轻 度 DR 中度DR 非增生性糖尿病视网膜病变 硬性渗出 小出血点 微血管瘤 四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点 重 度 DR 2个以上象限有明确的静脉串珠样改变 重度DR 增生性视网膜病变 视盘区可见新生血管 增生性DR-新生血管形成 增生性DR-玻璃体出血 增生性DR-视网膜前出血 检查手段 眼底镜：简便易行 眼底照相：客观记录 眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐 OCT（光学相干断层扫描） DR的处理 对糖尿病病程10年和伴有轻微非增殖 期DR病的病人,应建议半年进行一次眼底 检查,如伴有中期的DR和或糖尿病超过10 年的病人应每三个月检查一次 治疗 v控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平, 有益于延缓DR病变的进行或减轻病情 v药物治疗 v激光治疗 v玻璃体切割术 vVitB12 辅助治疗 糖尿病视网膜病变的药物治疗 内科治疗 药物控制高血糖高血压、 高血脂及肾病 羟苯磺酸钙 血管高通透性 血液高粘滞性 血小板高聚集性 怡开、芦丁、阿斯匹林、沃丽汀、递法明 中医中药 光凝治疗: 行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝 治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效 术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下，餐后2小时 血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好 激光治疗后，一般复诊6个月至2年 在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有新生血管 可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控 制病情的进展 激光治疗 分次光凝 5步法 第1次：4-5排环绕后极部 第2-5次：余下视网膜4等分，对角光凝 局部光凝 全视网膜光凝 手术治疗： 主要