糖皮质激素合理应用图文课件

河南卫生职工学院 马香芹 糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用 内 容内 容 u糖皮质激素的来源、分类及药动学 u糖皮质激素的生理作用 u糖皮质激素的药理作用 u糖皮质激素的临床应用 u糖皮质激素的不良反应 u糖皮质激素的剂量、疗程及用法 糖皮质激素的不合理使用 u超剂量、超疗程、超范围用药、无指征 用药 u畏惧不良反应（ADR）而用药剂量、疗程 不足 u一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙 药，盲目滥用 u把激素作为退热首选药物 肾上腺结构与功能示意图 髄質 球状帯 束状帯 网状帯 球状帯 盐皮质激素 束状帯 糖皮质激素 网状带 性激素 皮 质 肾上腺 糖皮质激素的来源 糖皮质激素的分类 吸收：口服、注射均易吸收；局部用药大量可致全身作用. 分布: 氢化可的松90%与血浆蛋白结合（80%与皮质激素转 运球蛋白，（transcortin, corticosteroid binding globulin, CBG)结合，10%与白蛋白结合），10%为游离型；人工合 成品70%与CBG结合，游离型较多作用强。 代谢：肝脏内还原代谢（A环C4-5双键）肝功不良时该代 谢作用减慢。 排泄：90%以上在48小时内出现于尿中，尿中其代谢产物 17-羟皮质素、17-羟酮皮质素可反映肾上腺-垂体功能。 糖皮质激素的药动学特点 可的松 泼尼松 在肝脏转化为 氢化可的松 泼尼松龙 （C环C11） 生物效应 糖皮质激素的药动学特点 1. 糖代谢：肝糖元分解、肌糖原分解、血糖 促进糖元异生，使葡萄糖分解减慢 减少机体对葡萄糖的利用 加重、诱发糖尿病 2. 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成 皮肤变薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、 淋巴组织萎缩、伤口愈合慢 3. 脂肪代谢： 促进分解，抑制合成 使脂肪重新分布向心性肥胖 4. 水盐代谢：弱；(1)保钠排钾高血压、水肿 (2)排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松 糖皮质激素的生理作用 脂肪重新分布 ，形成向心性 肥胖 1.抗炎作用： 抗各种原因引起的炎症（感染性和非感染性 、急性和慢性、早期和晚期 ） 抗炎症各个阶段的反应 早期：红肿热痛 晚期：肉芽组织，疤痕 注意：在减轻症状的同时，也降低了 防御功能，也使炎症后期组织的修复功能 降低，易使病灶扩散，伤口愈合障碍。 糖皮质激素的药理作用 加速敏感动物淋巴细胞的破坏和解体 2. 抗免疫作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，减弱对抗 原的反应 抑制细胞介导的免疫反应和迟发性过敏反应 大剂量干扰体液免疫，抗体生成减少 3.抗毒作用 提高机体对细菌内毒素的耐受力 。稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放及抑 制下丘脑体温调节中枢的反应性。 4.抗休克 是抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结 果，也与以下因素有关： 加强心肌收缩力，心输出量增加； 扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物 质的敏感性，改善微循环； 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 。 5.血液、造血系统 刺激骨髓造血攻能。 增加红细胞、血红蛋白量；大剂量增多血小板、 纤维蛋白原，缩短凝血酶原时间。 降低淋巴细胞、单核细胞、 嗜酸和嗜碱白细胞 。 6.中枢神经 兴奋性提高， 可诱发精神失常，儿 童致惊厥。 7.消化系统 增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食 欲，促进消化；大剂量诱发或加重溃疡。 糖皮质激素的临床应用 1.免疫系统疾病和过敏性疾病 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发性干燥综合 征、多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管 炎、天疱疮、大疱性类天疱疮、重症肌无力等疾病的 最基本治疗 免疫相关性疾病 风湿热、风湿性心肌炎、风湿性关节炎、特发性肺间 质纤维化、自身免疫性肝病、炎性肠病等疾病 糖皮质激素的临床应用 1.免疫系统疾病和过敏性疾病 过敏性疾病 急性荨麻疹、血管性水肿、过敏性鼻炎/枯草 热、花粉症、血清病、支气管哮喘、外源性变 应性肺泡炎以及过敏性休克等 器官移植 异体器官移植后免疫排斥反应的预防及治疗 2.严重感染或炎性反应（病菌致炎症） 严重细菌性疾病如中毒性细菌性痢疾、暴发型 流行性脑脊髓膜炎、重型肺炎等，在有效抗菌 药物治疗同时，进行辅助治疗 病毒性疾病如急性重型肝炎、人禽流感等 重度慢性阻塞性肺疾病急性加重、严重急性呼 吸综合征(SARS)，作为辅助治疗 糖皮质激素的临床应用 3.预防某些炎性反应后遗症 n早期应用可预防某些炎性反应后遗症的发生， 如组织粘连、瘢痕挛缩等 4.抗休克 n广泛用于各种类型的休克，尤其是感染性休克 ，可补充性应用糖皮质激素类药物治疗 糖皮质激素的临床应用 5.血液系统疾病 特发性血小板减少性紫癜、免疫性溶血及再生 障碍性贫血等; 作为联合化疗，用于淋巴细胞肿瘤如急性淋巴 细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等疾病 糖皮质激素的临床应用 6.内分泌性疾病 补充或替代治疗 原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症 生理剂量氢化可的松或可的松作替代或补充治疗 增加剂量可作为肾上腺皮质功能减退症的危象治 疗 治疗合成肾上腺糖皮质激素所需酶系缺陷而致 的疾病 糖皮质激素的临床应用 6.内分泌性疾病 治疗甲状腺危象、严重的Graves眼病、亚急 性非化脓性甲状腺炎 高钙血症 糖皮质激素的临床应用 7.眼病 虹膜炎、角膜炎、视网膜炎和视神经炎等非特 异性眼炎 8.皮肤疾病 重症药物性皮炎、药物热、皮炎、湿疹等多种 皮肤疾患 9.肾脏疾病 新月体性肾小球肾炎、肾病综合征等 10.其他疾病 结节病、脑水肿、特发性肺纤维化等； 局部封闭可治疗肌肉和关节劳损等 糖皮质激素的临床应用 1.大剂量或长期使用激素 类肾上腺皮质功能亢进综合征； 诱发或加重感染； 诱发或加重溃疡； 骨质疏松、股骨头无菌性坏死； 肌肉萎缩、肌无力，伤口愈合慢； 诱发青光眼、白内障等； 精神失常 糖皮质激素的不良反应 2. 停药反应 医源性肾上腺皮质功能不全 * 长期应用GCs 下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统抑制 ACTH 分泌减少 肾上腺皮质功能下降； * 此时停药：外源性减少、内源性不足医源性肾上 腺皮质功能不全；恶心、呕吐、肌无力、低血糖、低血 压等。 “反跳现象”，长期用药因减量太快或是突然停药所致 原发病复发或加重：对激素的依赖性及病情尚未控制。 反跳现象及停药症状 “停药症状”，出现原来没有的症状肌痛、乏力、发 热、情绪低沉等。 2. 停药反应 减药和撤药的速度根据激素的疗程而定。短疗 程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药。 例如：激素疗程在7日之内者，可迅速撤药， 超过7日者，则需要先减药后撤药；使用泼尼 松30mg/d 27周者，可每34日减少泼尼 松的剂量5mg/d，而用泼尼松50mg/d 8周 或以上者，则需要每1014日减少泼尼松的 剂量5mg/d。 糖皮质激素的不良反应 糖皮质激素类药物使用禁忌 u对肾上腺糖皮质激素类药物过敏者 u既往或现在患有严重精神病、癫痫、活动性 消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创 伤修复期、单纯疱疹性角、结膜炎、溃疡性 角膜炎、角膜溃疡、严重高血压、严重糖尿 病者应禁用。 激素不良反应的受累器官激素不良反应的受累器官 u 肾上腺萎缩 u 代谢糖尿病， Cushings综合征，脂代谢异常 u 心血管系统高血压 、血栓形成 u 消化系统消化性溃疡，消化道出血，胰腺炎 u 中枢神经系统行为、认知、情绪改变 u 免疫系统广泛抑制，潜在病毒激活（带状疱疹 、乙肝等） u 骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死，肌肉萎缩， 生长停滞 u 肾脏排钾、保钠 u 皮肤痤疮、青斑，毛细血管扩张，多毛，伤口 愈合延迟 u 眼青光眼，白内障 轻度轻度器官受损器官受损危及生命危及生命 皮肤骨质疏松、坏死免疫抑制导致感染 Cushings综合征高血压消化道出血 精神症状糖尿病 青光眼 激素不良反应严重程度的分类激素不良反应严重程度的分类 避免激素不良反应的原则避免激素不良反应的原则 1.严格掌握适应证和禁忌症 2.患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重 衡量应用 GCs的利弊 3.在保证疗效的前提下，尽量减少GCs的用量与 使用时间 4.采用预防GCs副作用的措施 注意补钾、补钙或使用双膦酸盐 抗酸药或抑制胃酸分泌药 合理膳食 避免与肝素、NSAID类药同时应用 戒烟、酒 5.一旦发生严重副作用，及时减、停GCs u临床上将糖皮质激素的治疗剂量划分为 小剂量、中剂量、大剂量、超大剂量和 冲击治疗。 u激素剂量的选择不取决于疾病诊断本身 。而是取决于疾病威胁生命或威胁器官 的危险度，危险度愈高，激素剂量也愈 大。 糖皮质激素剂量的选择 1.小剂量 相当于泼尼松每日7.5mg以下。 ADR趋近于零。 多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗 或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。 糖皮质激素剂量的选择 2.中剂量 剂量相当于泼尼松7.5mg30mg/日。 ADR也随剂量与时间的增长而加大。 大多数自身免疫性疾病、血液病和过敏性疾病 的起始治疗剂量都会选择中剂量。 糖皮质激素剂量的选择 3.大剂量 相当于泼尼松30mgl00mg/日。 但大剂量应用激素ADR严重，不能长期使 用。 重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上 腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量 ，常常中、短期应用大剂量激素。 糖皮质激素剂量的选择 4.超大剂量 相当于泼尼松l00mg/日。 因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能 短期应用。 糖皮质激素剂量的选择 5.冲击治疗 相当于泼尼松500mg/日。一般静脉给药， 多为甲基泼尼松龙lg/日，连用35天后减量 至lmg/(kg日)， 注意避免引起感染、高血压 、高血糖和类同醇性肌炎等ADR。 糖皮质激素剂量的选择 1. 短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻 ，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于 治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其 作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。 2.长效激素的抗炎效力强，作用时间长，但对下 丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制较严重，不适宜于 长疗程的用药，只可作为临时性用药。如抗过 敏常予静脉注射地塞米松。 糖皮质激素的用法 3. 临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激 素，其中最常用的是泼尼松。 对于自身免疫性疾病，如果要静脉注射激素， 则应选用甲泼尼龙。 危重的自身免疫性疾病(如狼疮危象)，常常需 要甲泼尼龙冲击治疗，每日剂量500 1000mg，静脉滴注，每疗程3日，然后减为 标准的大剂量激素疗法。 糖皮质激素的用法 临床应用中常见的问题： 1. 1例体重60kg需要用泼尼松 0.5mg/(kgd)治疗的风湿病病人，有3 种用法： 10mg，每日3次； 30mg，每日1次； 60mg，隔日1次。 你能说谁的用法更合理吗? 糖皮质激素的用法 2.1例需要静脉注射激素的病人，是用地塞米 松8mg，还是用等效剂量的甲泼尼龙 40mg? 3.1例需要较长时间使用小剂量激素的结缔组 织病患者，有人感觉每日1次5mg的地塞米 松比每日1次10mg的泼尼松(等效剂量)更 有效，能用地塞米松吗? 4.每月肌内注射1