溶血性贫血ppt课件

溶血性贫血 梅河口市新华医院 文振豪 1 溶血概论主要内容 n定义 n分类 n溶血机制 n实验室检查 n诊断与鉴别诊断 2 溶贫定义 n红细胞遭破坏，寿命 缩短，超过骨髓代偿 能力，引起贫血称为 溶血性贫血（HA） 3 溶血性贫血分类 1. 按发病的急缓及持续时间分类： 急性溶血性疾病、慢性溶血性疾病 2. 按溶血发生的场所分类： 血管外溶血、血管内溶血 3. 按发病机制分类： 红细胞内在缺陷 红细胞膜缺陷、酶缺陷和血红蛋白缺陷三类 外在因素 4 溶贫临床分类 -红细胞自身异常 n红细胞膜缺陷 n酶缺陷 n血红蛋白缺陷 5 红细胞膜结构示意图 6 溶贫临床分类 -红细胞自身异常 红细胞膜异常 n1.遗传性球形细胞增多 症、遗传性椭圆形细 胞增多症 n2.获得性膜异常：阵发 性睡眠性血红蛋白尿 （PNH） 7 溶贫临床分类 -红细胞自身异常 酶缺陷 n红细胞膜缺陷 n酶缺陷 n血红蛋白缺陷 8 溶贫临床分类 -红细胞自身异常 红细胞酶缺乏 n葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 蚕豆病；药物性诱发型，等 9 溶贫临床分类 -红细胞自身异常 -血红蛋白缺陷 n红细胞膜缺陷 n酶缺陷 n血红蛋白缺陷 10 血红蛋白组成 n四个珠蛋白肽链 n每个珠蛋白肽链含一个血红素 n血红素是铁原子和原卟啉复合物 11 血红蛋白结构示意图 12 红细胞自身异常 珠蛋白合成数量异常 n地中海贫血： 地中海贫血 地中海贫血 13 红细胞自身异常 -珠蛋白分子结构异常 n镰状细胞贫血 14 红细胞自身异常 血红素异常 n卟啉病 15 血管内溶血机制 1.血管内溶血：溶血发生在血管内，如PNH 2.红细胞 破坏 血红蛋白血症 血红蛋白尿 结合珠蛋白+ 在肝脏清除 3.部分血红蛋白被肾小管吸收分解，铁蛋白或含 铁血黄素沉积在上皮细胞 含铁血黄素尿 16 血管外溶血机制 n常见于自身免疫性溶血、遗传球形细胞增多症 n主要在脾脏破坏 n血红蛋白 血红素 卟啉 游离胆红素 结合胆红素 胆道排除 n 珠蛋白 铁 n 粪胆元肠肝循环 尿胆原 17 血管内溶血检查 n血清游离血红蛋白 n血清结合珠蛋白 n尿常规隐血阳性、尿蛋白阳性、红细胞阴性 18 红细胞外部异常所致溶贫 n免疫性HA：自身免疫性溶贫（AIHA）；血 型不符的输血反应、新生儿HA n血管性HA：微血管性HA、机械性 n生物因素：疟疾、蛇毒 n物理化学因素：烧伤、血浆渗透压改变 19 原位溶血 n巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因 造血有缺陷，幼红细胞成熟前已在骨髓内 破坏，称为无效红细胞生成或原位溶血， 可伴有黄疸 20 血管外溶血实验室检查 n1.血清胆红素：溶血伴有黄疸称溶血性黄疸 ，以游离胆红素为主 n2.尿常规：尿胆原增高、阳性；胆红素阴性 21 红系代偿性增生 1 n1.网织红细胞增高：5%-20% n2.外周血涂片：可见幼红细胞，甚至幼粒细 胞 22 红系代偿性增生 2 n3.骨髓：红细胞比例增 高，粒红比倒置 n4.部分红细胞：含核碎 片Howell-Jolly小体， Cabot环 23 血管外红细胞破坏 黄疸代谢图 24 诊 断 n1.病史：理化、感染和输血；家族史：遗传 性HA n2.急慢性HA临床表现，红细胞破坏增多或 血红蛋白降解、红系代偿增生及红细胞缺 陷寿命缩短 25 诊 断 -溶血主要发生场所分类 n血管内：异型输血、PNH n血管外：自身免疫性HA，红细胞膜、酶、 血红蛋白异常 26 鉴别诊断 n1.贫血及网织红增高：失血性、缺铁性或巨 幼贫恢复期 n2.幼粒幼红性贫血伴网织红增高：骨髓转移 瘤 n3.非胆红素尿性黄疸：家族性非溶血性黄疸 （Gilbert综合征） 27 28 自身免疫性溶血性贫血 (AIHA) n自身抗体吸附于红细胞表面而引起的一种 HA n温抗体型AIHA和冷抗体型AIHA 29 溶贫各论 nAIHA nPNH 30 温抗体型AIHA n发病机制 n病因 n临床表现 n实验室检查 n诊断 n治疗 31 发病机制 n抗体（主要为IgG）结合于红细胞表面， IgG的Fc段与单核-巨噬细胞上的Fc受体结合 ，引起吞噬，即血管外溶血。 32 IgG与红细胞结合示意图 33 巨噬细胞结合致敏红细胞图 34 红细胞破坏场所 n单核-巨噬细胞 n脾脏 n肝脏 35 温抗体型AIHA n发病机制 n病因 n临床表现 n实验室检查 n诊断 n治疗 36 AIHA病因 n1.感染：特别是病毒 n2.结缔组织病：SLE n3.肿瘤：慢淋，淋巴瘤、骨髓瘤 n4.药物：青霉素、头孢菌素 37 温抗体型AIHA n发病机制 n病因 n临床表现 n实验室检查 n诊断 n治疗 38 临床表现 n病情可重可轻、可缓可急 n急性起病、病情凶猛，危及生命，多见于 严重病毒感染之后 n慢性隐匿起病、病情逐渐进展，往往继发 于自身免疫性疾病（SLE）、淋巴瘤，CLL 39 临床表现 n贫血症状 n溶血产物导致机体发生变化 40 临床表现 -贫血 n乏力、头晕、活动后气急 n心功能不全 41 临床表现 -溶血代谢产物 n发热、黄疸、尿色深、腹痛及血栓性静脉 炎 42 合并血小板减少 n免疫性溶贫 + Evans综合征 n免疫性血小板减少 n （ITP) 43 温抗体型AIHA n发病机制 n病因 n临床表现 n实验室检查 n诊断 n治疗 44 抗人球蛋白试验 （Coombs试验） 45 AIHA分型 -根据cooms试验 n根据抗体类型分为IgG型 C3型 IgG和C3型 46 温抗体型AIHA n发病机制 n病因 n临床表现 n实验室检查 n诊断 n治疗 47 AIHA诊断标准 n1、贫血 n2、脾脏肿大 n3、网织红细胞计数升高（再障危象时可明显降低） n4、高胆红素血症（间接胆红素为主）和（或）高血红蛋白 症 n5、骨髓：多呈增生性贫血（红系以中幼红为主）骨髓象； 再障危象时可呈再生障碍性贫血的骨髓改变。 n6、尿：高尿胆原或高游离HB或高含铁血黄素 n7、 Coombs试验阳性 48 温抗体型AIHA n发病机制 n病因 n临床表现 n实验室检查 n诊断 n治疗 49 AIHA治疗原则 n1.肾上腺糖皮质激素：强的松 作用机理：1）抑制抗体产生 2） 减低抗体对红细胞亲和力 3）减低巨噬细胞破坏红细胞 n2.大剂量免疫球蛋白或血浆置换 n3.脾脏切除 50 AIHA治疗原则 n4.免疫抑制剂指征： 1）糖皮质激素和脾切除不缓解 2）脾切除禁忌 3）强的松需要10mg/天维持 常用药物：环磷酰胺、霉酚酸酯、美罗华 5.输血：洗涤红细胞 51 预后 n少数急性感染之后的温抗体AIHA可以是一 过性 n多数原发性温抗体AIHA慢性，难以根治， 病程长，病死率约50% n某些继发性温抗体AIHA随原发病控制而控 制 52 阵发性睡眠性血红蛋白尿（ PNH） 简介 1.后天获得性红细胞膜内在缺陷 2.慢性血管内溶血性贫血 3.临床主要以慢性血管内溶血和血红蛋白尿为特征 53 PNH发病机制 n造血干细胞PIG-A基因突变，导致糖磷脂酰肌醇（ glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）锚磷脂合成障碍 nGPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜，称GPI连 接蛋白 54 PNH的性质 n获得性造血干细胞良性克隆性疾病 n异常克隆不具有自主无限扩增特性 n部分病例可以自愈 55 PNH发病机制 -GPI连接蛋白 n衰变加速因子：C3转化酶 decaying accelerating factor,DAF,CD55 n反应性溶血膜抑制物：membrane inhibition of reactive lysis ，MIRL,膜攻击复合物的抑制因子,CD59 n这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击,是补体调节蛋白 56 临床表现 n贫血 n血红蛋白尿：酱油或浓茶，急性发作有发 冷、发热、腰痛、腹痛 n出血 n黄疸 n肝脾肿大 57 临床合并症 n感染：我国PNH死亡主因 n血栓形成：欧美多，主死因 n胆结石 n肾功能衰竭 n心衰 58 PNH转化 nMDS n白血病 n再生障碍性贫血 59 实验室检查 n1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少 n2.骨髓象：红系增生 n3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+ n4.蔗糖溶血试验：+ n5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF） 溶血试验：+ n6.含铁血黄素尿（Rous试验）： n7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏 60 再障-PNH综合征 n再障-PNH nPNH-再障 nPNH伴有再障特征 n再障伴PNH特征 61 鉴别诊断 nMDS nAA 62 治疗 1 n1、输血：洗涤红细胞（减少补体） n2、控制溶血发作： 碳酸氢钠 糖皮质激素（减轻减少溶血） 右旋糖酐（阻止血红蛋白尿发作， 但当心出血） 63 治疗 2 n3、促进红细胞生成： 雄激素（促进造血，但红细胞膜仍缺 陷 铁剂（具有氧化损伤破坏红细胞，小 剂量） n4、血栓：肝素、华法林、阿司匹林 64 治疗 3 n5、异基因造血干细胞移植 n6、环孢素 n7、其他：补叶酸 65 预后 n本病的预后取决于：对补体敏感的细胞 数量；骨髓增生不良的程度；血栓形 成的程度和频度 n本