脑性瘫痪的药物治疗2009痉挛班_1课件

痉挛性脑性瘫痪的药物治疗痉挛性脑性瘫痪的药物治疗 北京博爱医院儿童康复科北京博爱医院儿童康复科 陆华宝陆华宝 主任医师主任医师 主要内容主要内容 1.1. 前言前言 2.2. 康复药物治疗学理论基础康复药物治疗学理论基础 3.3. 痉挛性脑瘫的主要障碍痉挛性脑瘫的主要障碍 4.4. 痉挛的病理机制痉挛的病理机制 5.5. 治疗痉挛的药物治疗痉挛的药物 6.6. 治疗合并障碍的药物治疗合并障碍的药物 全身性药物治疗的理论基础全身性药物治疗的理论基础 ( (一一) ) 药食同源功能调节药食同源功能调节 qq 公元前公元前400400年年，希伯克拉底就曾说道：，希伯克拉底就曾说道：“ “医生必须了解每个病医生必须了解每个病 人的饮食和习惯。人的饮食和习惯。” ”而在而在1919世纪未，东纳尔逊及其助手就进行世纪未，东纳尔逊及其助手就进行 了动物实验，来研究营养和神经系统的关系。了动物实验，来研究营养和神经系统的关系。 qq 食物的主要作用是提供能量和营养物，同时它也具有功能调食物的主要作用是提供能量和营养物，同时它也具有功能调 节的作用。中医有药膳，西医中也有饮食治疗（节的作用。中医有药膳，西医中也有饮食治疗（diet diet therapy)therapy)。 qq药物可以是化学合成或生物工程生成的，也可以是从环境药物可以是化学合成或生物工程生成的，也可以是从环境( (动动 物或植物物或植物) )中提取的物质，可以是我们所吃的食物中的某种成中提取的物质，可以是我们所吃的食物中的某种成 分；分； qq只不过有时我们所吃的食物可能不能满足机体的需要，而要只不过有时我们所吃的食物可能不能满足机体的需要，而要 以非食物的形式即药物如以非食物的形式即药物如vitaminvitamin，DHADHA，脑活素，脑活素，GMGM1 1等来等来 补充，因而至少会有相同的作用。并且药物因为比食物中某种补充，因而至少会有相同的作用。并且药物因为比食物中某种 成分的含量要大得多，可能会发挥更大、更多的作用。成分的含量要大得多，可能会发挥更大、更多的作用。 关于营养素关于营养素 qq有关的文章己证实脑瘫儿童和普通儿童有关的文章己证实脑瘫儿童和普通儿童 在营养状况、微量元素缺乏有显著的差在营养状况、微量元素缺乏有显著的差 异。脑瘫儿童血中自由基的增多异。脑瘫儿童血中自由基的增多-SOD-SOD 、VitEVitE、谷胱甘肽过氧化物酶降低、过、谷胱甘肽过氧化物酶降低、过 氧化脂质增高。氧化脂质增高。 婴幼儿补充婴幼儿补充L-L-卡尼汀的必要性卡尼汀的必要性 婴幼儿的肉碱合成能力较弱，每日需求量婴幼儿的肉碱合成能力较弱，每日需求量 的的70%70%靠外源摄入。由于左卡尼汀高度的靠外源摄入。由于左卡尼汀高度的 安全性及在婴幼儿生长发育中的重要作用安全性及在婴幼儿生长发育中的重要作用 ，19881988年起，发达国家已将其列为婴幼儿年起，发达国家已将其列为婴幼儿 强制食品添加剂。目前，全球已有强制食品添加剂。目前，全球已有2222个国个国 家和地区在婴儿奶粉中加入左卡尼汀。补家和地区在婴儿奶粉中加入左卡尼汀。补 充肉碱，不仅能促进儿童重要脏器、神经充肉碱，不仅能促进儿童重要脏器、神经 系统的生长发育，而且还可改善因消化器系统的生长发育，而且还可改善因消化器 官功能失调而引起的厌食、腹胀、食欲不官功能失调而引起的厌食、腹胀、食欲不 振等症状。振等症状。 左卡尼汀与脑部疾病左卡尼汀与脑部疾病 CNCN可抑制高氨血症所致的脑代谢异常可抑制高氨血症所致的脑代谢异常 。PlioplysPlioplys报道报道5 5例先天性脑神经畸形的患例先天性脑神经畸形的患 儿，用儿，用L-CNL-CN治疗可使昏睡等表现好转，停治疗可使昏睡等表现好转，停 用后病情加重，再用仍然有效。用后病情加重，再用仍然有效。CNCN可使可使 RettRett综合征患儿的智力及心理反应好转，综合征患儿的智力及心理反应好转， 也用于治疗早老性痴呆，有较好疗效。在也用于治疗早老性痴呆，有较好疗效。在 先天愚型病人，用先天愚型病人，用L-CNL-CN治疗治疗9090天，使病人天，使病人 视觉记忆及注意力视觉记忆及注意力 改善。改善。 必需氨基酸必需氨基酸 氨基酸是氨基酸是酶酶、激素和神、激素和神经传递质经传递质经传递质经传递质 的前体。它的前体。它也也 是神是神经营经营经营经营 养因子、神养因子、神经细经细经细经细 胞粘合分子的胞粘合分子的组组组组成物成物质质质质。 国外，用氨基酸配方来治 国外，用氨基酸配方来治疗脑瘫疗脑瘫疗脑瘫疗脑瘫 。 必需不饱和脂肪酸必需不饱和脂肪酸 脑中的脂肪含量在身体所有组织中是最高的。每脑中的脂肪含量在身体所有组织中是最高的。每100100克克 湿重的脑含脂肪湿重的脑含脂肪100100毫克，髓鞘毫克，髓鞘( (神经组织中重要的功神经组织中重要的功 能结构能结构) )中中8080是脂肪，是脂肪，2020是蛋白质。是蛋白质。 有些脂肪酸在体内不能被合成，而只能由食物来供给，有些脂肪酸在体内不能被合成，而只能由食物来供给， 这些是必需脂肪酸，包括亚油酸和亚麻酸。这些是必需脂肪酸，包括亚油酸和亚麻酸。 DHADHA 维生素与神经系统维生素与神经系统 根据溶解性质，维生素可分成脂溶性的根据溶解性质，维生素可分成脂溶性的( (仅溶于脂肪，有仅溶于脂肪，有A A、D D 、E E、K K等等) )和水溶性的和水溶性的( (能溶于水，包括能溶于水，包括B B族、族、C C等等) )。 维生素维生素A A：与视网膜中的视紫质有关，缺乏时可引起夜盲。？：与视网膜中的视紫质有关，缺乏时可引起夜盲。？ 维生素维生素D D：最为人熟知的是与骨的生长发育有关，缺乏时引起：最为人熟知的是与骨的生长发育有关，缺乏时引起 佝偻病。其对神经系统的作用是间接的。佝偻病。其对神经系统的作用是间接的。 维生素维生素E E：缺乏之后可引起进行性脊髓病、神经轴萎缩以及肌：缺乏之后可引起进行性脊髓病、神经轴萎缩以及肌 营养不良的改变。维生素营养不良的改变。维生素E E是抗氧化剂。是抗氧化剂。 维生素与神经系统维生素与神经系统 维生素维生素B1B1：严重缺乏时可导致脚气病：严重缺乏时可导致脚气病( (末梢神经系统疾患末梢神经系统疾患) )及韦尼克氏脑病及韦尼克氏脑病( (急性急性 出血性脑灰质炎出血性脑灰质炎)()(中枢神经系统疾患中枢神经系统疾患) )。 婴儿期维生素婴儿期维生素B1B1缺乏症的表现以消化道的疗状为最常见，如以神经系统症状缺乏症的表现以消化道的疗状为最常见，如以神经系统症状 为主则为脑型脚气病，表现为烦躁不安、发作性哭叫、前囱饱满、头后仰、为主则为脑型脚气病，表现为烦躁不安、发作性哭叫、前囱饱满、头后仰、 肌张力低下、腱反射消失、软腭反射消失、声音微弱嘶哑、吃奶呛咳、吞咽肌张力低下、腱反射消失、软腭反射消失、声音微弱嘶哑、吃奶呛咳、吞咽 困难。此外，尚有感觉减退。困难。此外，尚有感觉减退。 维生素维生素B6B6：慢性缺乏可引起末梢神经病；而急性缺乏则可降低新生儿或未熟儿脑：慢性缺乏可引起末梢神经病；而急性缺乏则可降低新生儿或未熟儿脑 的惊厥发作阈值，而引起惊厥发作。的惊厥发作阈值，而引起惊厥发作。 维生素维生素B12B12：饮食中严重缺乏或吸收不良时，可引起大脑白质、视神经、脊髓以：饮食中严重缺乏或吸收不良时，可引起大脑白质、视神经、脊髓以 及末梢神经的亚急性变性。在这些病变出现之前，早已出现了由及末梢神经的亚急性变性。在这些病变出现之前，早已出现了由Bl2Bl2缺乏而引缺乏而引 起巨细胞贫血，起巨细胞贫血， 维生素维生素C C：与多巴胺转变成去甲基肾上腺素有关。抗氧化。：与多巴胺转变成去甲基肾上腺素有关。抗氧化。 维生素与神经系统维生素与神经系统 叶酸：在生物化学上可能与叶酸：在生物化学上可能与B12B12直接相关。它在脑脊髓液中的浓度直接相关。它在脑脊髓液中的浓度 要比血清要比血清4 4中的高中的高2323倍。倍。 烟酸：是由色氨酸合成的，缺乏时可导致神经和精神障碍。糙皮烟酸：是由色氨酸合成的，缺乏时可导致神经和精神障碍。糙皮 病就是出于饮食中缺乏烟酸的前质，即色氨酸所引起的；它是病就是出于饮食中缺乏烟酸的前质，即色氨酸所引起的；它是 一种具有智力障碍、脊髓和末梢神经损害的脑病。一种具有智力障碍、脊髓和末梢神经损害的脑病。 泛酸：在脑中有比较高的浓度。缺乏时可引起手和脚的麻木感和泛酸：在脑中有比较高的浓度。缺乏时可引起手和脚的麻木感和 刺痛感。刺痛感。 生物素：体内生物素缺乏时，或大量摄入生鸡蛋时，即有一系列生物素：体内生物素缺乏时，或大量摄入生鸡蛋时，即有一系列 的神经系统异常表现，如易激怒、嗜睡、肌张力低下、共济失的神经系统异常表现，如易激怒、嗜睡、肌张力低下、共济失 调以及感觉异常等。调以及感觉异常等。 微量元素缺乏与神经系统微量元素缺乏与神经系统 铁：缺铁性贫血患儿除最常见的贫血、易于感染外，由于含铁酶活性降低铁：缺铁性贫血患儿除最常见的贫血、易于感染外，由于含铁酶活性降低 ，还影响患儿的神经、精神发育和消化吸收功能。由于对神经精神的影，还影响患儿的神经、精神发育和消化吸收功能。由于对神经精神的影 响，患儿的智能发育低于同龄儿，注意力不集中，可表现有认知能力和响，患儿的智能发育低于同龄儿，注意力不集中，可表现有认知能力和 技巧障碍，学习成绩下降。有异食癖亦为异常行为的表现。由于消化吸技巧障碍，学习成绩下降。有异食癖亦为异常行为的表现。由于消化吸 收功能障碍，患儿的体格发育较同龄儿为差。收功能障碍，患儿的体格发育较同龄儿为差。 不少作者都发现，缺铁性贫血患儿，其智商比对照组为低，经铁剂治疗不少作者都发现，缺铁性贫血患儿，其智商比对照组为低，经铁剂治疗 后可好转。有作者发现，后可好转。有作者发现，6 61818个月龄时患缺铁性贫血，其多动症的发个月龄时患缺铁性贫血，其多动症的发 生串比对照组为高。锌：锌是核酸以及蛋白质合成过程中必需的元素。生串比对照组为高。锌：锌是核酸以及蛋白质合成过程中必需的元素。 锌缺乏还可使脑中的脂质组成和必需脂肪酸的浓度发生改变。又可以影锌缺乏还可使脑中的脂质组成和必需脂肪酸的浓度发生改变。又可以影 响味觉而减低食欲。响味觉而减低食欲。 锌：锌是核酸以及蛋白质合成过程中必需的元素。锌缺乏还可使脑中的脂锌：锌是核酸以及蛋白质合成过程中必需的元素。锌缺乏还可使脑中的脂 质组成和必需脂肪酸的浓度发生改变。又可以影响味觉而减低食欲。质组成和必需脂肪酸的浓度发生改变。又可以影响味觉而减低食欲。 缺锌最常见的症状是味觉减退、厌食、异嗜癖，以及消瘦、皮肤溃疡和缺锌最常见的症状是味觉减退、厌食、异嗜癖，以及消瘦、皮肤溃疡和 生长延迟。生长延迟。 研究表明，缺锌可影响脑部谷笺酸和研究表明，缺锌可影响脑部谷笺酸和Y Y氨基丁酸的代谢，从而降低大鼠的学氨基丁酸的代谢，从而降低大鼠的学 习能力。对习能力。对143143例例4 46 6岁幼儿园孩子的对照研究表明，岁幼儿园孩子的对照研究表明，5151例缺锌小儿韦例缺锌小儿韦 氏智能量表氏智能量表( (的得分明显低于另的得分明显低于另9292例健康小儿。但经补充锌剂以后，随例健康小儿。但经补充锌剂以后，随 着缺锌的好转，其智商也恢复到正常小儿水平。着缺锌的好转，其智商也恢复到正常小儿水平。 康复药物治疗学的理论基础康复药物治疗学的理论基础 （二）、药物治疗的优势（二）、药物治疗的优势 目前，国内外不少医疗机构都开展了一些非训练的目前，国内外不少医疗机构都开展了一些非训练的“ “传统的传统的” ”临临 床医学治疗方法，如选择性脊神经后根切断术、床医学治疗方法，如选择性脊神经后根切断术、苯酚或肉苯酚或肉 毒毒素神经或肌内注射、毒毒素神经或肌内注射、抗痉挛药物治疗、抗痉挛药物治疗、鞘内注射氯苯鞘内注射氯苯 氨丁酸氨丁酸。国内。国内中药、神经营养药物。中药、神经营养药物。 手术治疗手术治疗明显地提高了脑瘫儿童的治疗效果，但手术治疗的一明显地提高了脑瘫儿童的治疗效果，但手术治疗的一 个缺点是存在风险，另外它具有明显的组织损伤性，手术个缺点是存在风险，另外它具有明显的组织损伤性，手术 过度或不足难免给患儿造成难以挽救的损害，并且有些障过度或不足难免给患儿造成难以挽救的损害，并且有些障 碍难以通过手术；碍难以通过手术； 而如果而如果药物治疗特别是口服药物治疗有效，它将是最方便最安药物治疗特别是口服药物治疗有效，它将是最方便最安 全的方法。全的方法。 康复药物治疗的理论基础康复药物治疗的理论基础 ( (三三) ) 为什么可能有效？为什么可能有效？ 中枢神经系统中枢神经系统( (机体机体) )的可塑性的可塑性 机体的可塑性是康复治疗的理论基础。可塑性就是能被任意塑机体的可塑性是康复治疗的理论基础。可塑性就是能被任意塑 造的特性。人的一生都处在变化之中。造的特性。人的一生都处在变化之中。 脑的可塑性更容易发生在儿童时期。脑的可塑性更容易发生在儿童时期。 其它系统结构和功能上发生着变化。如关节、肌肉组织的物理其它系统结构和功能上发生着变化。如关节、肌肉组织的物理 特性。特性。 临床上，视力障碍、临床上，视力障碍、CTCT或或MRIMRI影像上结构的改善。影像上结构的改善。儿童的功能儿童的功能 也随着发育或治疗逐步提高。也随着发育或治疗逐步提高。 变化的原因？变化的原因？ 康复药物治疗的理论基础康复药物治疗的理论基础 ( (四四) )、药物对机体可塑性的作用、药物对机体可塑性的作用- -环境的改变环境的改变 一、机体不断发生变化的两个重要因素一、机体不断发生变化的两个重要因素 一是遗传，二是环境。而环境似乎更加重要。一是遗传，二是环境。而环境似乎更加重要。 二、二、医院的康复治医院的康复治疗疗疗疗本本质质质质 本质上是通过提供一种合适的外在的环境或条件，而调节或改本质上是通过提供一种合适的外在的环境或条件，而调节或改 变身体或心理的状况。这种改变会由外致内，导致细胞、组变身体或心理的状况。这种改变会由外致内，导致细胞、组 织、系统的结构、功能或它们相互作用的变化。织、系统的结构、功能或它们相互作用的变化。 三、口服药物提供了一种微环境三、口服药物提供了一种微环境 药物通过供给机体身上本身含有的或外源性的物质，使细胞 药物通过供给机体身上本身含有的或外源性的物质，使细胞 沉浸在一个丰富的环境中，从而更容易改变或提高细胞或细沉浸在一个丰富的环境中，从而更容易改变或提高细胞或细 胞间的结构或功能。因此，药物治疗为康复治疗打开了一扇胞间的结构或功能。因此，药物治疗为康复治疗打开了一扇 窗。窗。 主要内容主要内容 1.1. 前言前言 2.2. 康复药物治疗学理论基础康复药物治疗学理论基础 3.3. 痉挛性脑瘫的主要障碍痉挛性脑瘫的主要障碍 4.4. 痉挛的病理机制痉挛的病理机制 5.5. 治疗痉挛的药物治疗痉挛的药物 6.6. 治疗合并障碍的药物治疗合并障碍的药物 痉挛性脑瘫的主要障碍痉挛性脑瘫的主要障碍 一、神经肌肉一、神经肌肉生化生化、结构结构、生理功能障碍生理功能障碍 二、一般健康状况二、一般健康状况 痉挛性脑瘫的主要障碍痉挛性脑瘫的主要障碍 一、神经肌肉生化、结构、生理功能障碍一、神经肌肉生化、结构、生理功能障碍 qq神经递质生化障碍神经递质生化障碍- -分子水平分子水平 兴奋性与抑制性神经递质的失衡。通过使用拮抗或激动神兴奋性与抑制性神经递质的失衡。通过使用拮抗或激动神 经经递质或其受体的药物递质或其受体的药物可以帮助恢复这种平衡。可以帮助恢复这种平衡。 中枢神经递质与脑瘫中枢神经递质与脑瘫 qq 苏州医学院附属儿童医院羊继平等进行了痉挛型脑瘫患儿脑脊液苏州医学院附属儿童医院羊继平等进行了痉挛型脑瘫患儿脑脊液 兴奋性、抑制性氨基酸兴奋性、抑制性氨基酸的研究。结果发现痉挛型脑瘫患儿脑脊液的研究。结果发现痉挛型脑瘫患儿脑脊液 中中-氨基丁酸低于对照组氨基丁酸低于对照组(P11岁 岁 5ml tid5ml tid， 康脑灵片康脑灵片 : 30mg24: 30mg24片片/ /盒，盒，( (吡拉西坦吡拉西坦0.20.2，脑蛋白水解物，脑蛋白水解物0.12g)0.12g) 3 3岁，岁，15mg15mg，bidbid，3 3岁，岁，30mg,bid30mg,bid 康脑灵粉康脑灵粉 3g503g50袋袋/ /盒，盒，11岁，岁，1.5,bid, 1.5,bid, 3 3岁，岁，1.51.5，tidtid，3 3岁，岁， 3g,bid3g,bid 脑复康脑复康( (吡拉西坦吡拉西坦) )：0.41000.4100，0.4-0.8 1-20.4-0.8 1-2次次/d/d 关于神经营养药物关于神经营养药物 国内广泛使用多种神经营养药物治疗脑瘫，如脑活素 、脑蛋白水解物、NGF、GM1等，它们是否真的有效 呢？ 美国脑瘫与发育医学研究院论证力度等级表美国脑瘫与发育医学研究院论证力度等