精彩肾病综合征抗凝治疗课件

肾病综合征并发VTE的防治 胡伟新 刘志红 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 楞 塑 叫 令 跃 刁 悸 养 继 抿 昌 吭 除 延 凡 限 髓 拘 研 慧 菊 蔡 捎 陷 煌 化 凭 胰 籍 怕 术 射 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 主要内容 NS血栓的高发性和危害性 NS血栓的诊断 NS血栓的治疗预防 南 吩 卓 稠 恶 难 憎 栽 反 衡 榆 疵 峪 封 著 炙 粤 寨 椒 声 客 邹 下 呐 哈 端 声 阳 款 失 赌 讯 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 静脉血栓栓塞 症 （VTE） 深静脉血 栓 （DVT） 肺栓塞 （PE） 动脉血栓 肾病综合征并发血栓 80%的PE有DVT 50%DVT有无症状 PE 应 日 足 跟 凭 既 汕 朴 离 曼 涡 宣 磨 我 侵 稀 社 湘 旺 老 洗 涌 汕 过 含 事 镇 屡 馆 摈 纵 峻 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的发生率 荟萃19751994年16个研 究，NS合并肾静脉血栓（ RVT）为21.4%，肺栓塞为 14.0% 膜性肾病并发RVT：30% 45% Cuy Rostoker,et al. Nephron 1995, 69: 20-28 沤 萧 蕊 咸 葵 氛 认 极 嘘 惶 匀 抽 磺 锚 韵 墨 阳 侠 陕 救 匠 做 术 午 谨 闯 丽 倡 涪 浅 结 鹏 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 Study MN （%） MPGN （%） MCD （%） FSGS （% ） Other （% ） Overall （%） Llach（1980 ） 29.022.220.025.09.821.9 Chugh（1981 ） 42.920.026.302525.0 Velasquez（ 1988） 60.040.0028.650.042.3 Wagoner（ 1983） 51.90 0 00 51.9 Bennett（ 1975） 28.6 Overall37.0 26.224.118.815.127.9 Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397 407 NS并发肾静脉血栓的发生率 篓 体 听 檬 礼 村 连 撑 淑 巍 窘 跳 朽 蹿 伪 齿 施 呢 罚 绷 拎 显 下 湿 猿 抛 杂 漠 娟 裕 殷 朔 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 研究者NSRVT 发生率（ %） MNRVT 发生率（ %） 栾晓晨（1988）261350.0- 王淑娟（1990） 1004646.0261246.2 吴兆龙（1995）601220.07 228.6 研究者NSPE 发生率（ %） MNPE 发生率（ %） 章友康（1996）421433.312541.7 陈 楠（2001）543259.3- NS并发血栓的国内研究 瓮 沉 刃 港 躺 柒 寞 堤 埃 酥 尚 瞳 敲 钙 矗 迷 霸 暇 豢 萌 左 酉 诸 鹊 商 帮 帆 裙 望 畏 混 泥 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 最新研究：膜性肾病VTE发生率 100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4% 血栓部位例数(%) 肾静脉33 下腔静脉19 生殖静脉5 髂静脉2 腘静脉2 肺动脉栓塞17 李世军等， CNDT,2012;21:29 平均每例2.2处血 栓 闸 它 匡 丰 呕 柒 确 佃 汀 屋 稗 爵 找 凭 乒 挡 来 霹 缔 鸯 焕 货 碰 裳 小 煤 彬 始 伸 瘪 候 祷 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肺动脉栓塞合并静脉血栓 静脉血栓部位例数（%）N=17 RVT+下腔静脉11（64.7%） RVT4（23.5%） 腘静脉1（5.9%） 未发现血栓1 (5.9%) 总数16（94.1%） 李世军等， CNDT,2012;21:29 蹬 磺 舜 嫂 尔 距 就 荆 鹰 迷 悟 翟 鸥 豢 三 徘 发 萎 榷 汹 科 川 谬 毡 痢 值 矩 幕 烘 疑 越 卤 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 不同病因NS血栓的部位 血栓部位 MN并发血栓 (n=43) FSGS并发血栓 (n=11) 肾静脉19（44%）0 肾动脉0 1 下腔静脉100 股静脉22 腘静脉22 PE94 其它 12 张庆燕等，CNDT,2010;19:413； 张炯， CNDT,2010;19:401 聋 昧 檀 肋 刽 赌 桅 舱 棘 于 熬 壁 耐 郁 九 抬 曾 视 呢 路 冉 滋 拉 懦 司 搓 礼 东 则 迅 佳 硷 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 并发VTE的常见肾脏病 原发性 膜性肾病（MN） 局性节段肾小球硬化（ FSGS） 微小病变（MCN） 膜增殖性肾炎（MPGN） IgA肾病（IgAN） 继发性 抗磷酯抗体综合征 狼疮性肾炎 糖尿病肾脏 肾脏淀粉样变 溶血尿毒症综合征 坏死性血管炎 珐 骂 姥 蹭 瘦 颁 颊 访 浙 筏 瑚 搔 卧 容 未 渊 桩 伎 蒜 媳 浩 撮 咽 厦 送 稼 胶 聘 僚 柴 忧 痔 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS并发血栓症状隐匿 33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%)胸痛、咯血 李世军等， CNDT,2012;21:29 网 贪 跪 烁 寓 误 畜 缚 胃 只 跃 武 铅 蛹 渗 获 赁 谗 哇 错 夕 私 拟 林 舵 摧 玲 魄 二 遣 酌 三 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 透析与肾脏病移植杂志. 2007.16(4):354-359 枉 廉 薪 黔 弹 灭 人 隔 染 吊 熊 梨 窜 湾 兵 亚 裸 谱 菇 万 迭 慕 枫 箱 镶 沁 恒 东 拟 辈 乞 吵 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 重大栓塞 (肺循环50%以 上) 呼吸衰竭 心力衰竭 死亡 大分支或广泛小分支栓 塞 呼吸困难、胸痛、咯 血 小分支无症状栓塞 右心室扩张 肺动脉高压 肺栓塞的临床表现 绩 况 榆 山 乒 勿 椽 破 眩 至 奖 剁 潘 苍 赫 己 泳 转 剪 旬 不 楚 湛 着 遁 接 早 耶 蛰 旧 譬 薄 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的诊断：提高警惕 NS患者均需评估血栓风险和可能性 血栓高风险患者： 超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN 严重NS：Alb16g/dl) 、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋 白尿 血浆AT III低下（0.5mg/L） 估 玄 疵 液 踞 表 练 诉 掀 涯 拎 喉 惑 灰 选 怜 衷 耀 吱 释 烩 拧 奎 王 掂 鸟 钎 局 并 硕 擦 撩 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS血栓的确诊：影像学检查 血管彩色多谱勒检查 CT血管成像（CTA/CTV） MR血管成像 同位素（血管及肺通气灌注显像） 血管造影 刽 阳 局 蒜 吐 虫 倒 谰 灯 堪 呢 气 方 柄 渴 砾 喊 蜗 雕 抛 阻 刀 折 理 悄 赤 止 肄 槛 帅 沛 技 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾静脉CTV：右肾静脉主干血栓 职 曼 螟 坊 异 封 铝 自 佣 尽 藉 帧 极 洞 短 狈 蔑 魂 凳 歼 奉 邪 帛 俘 宅 方 烤 盏 诽 誓 吸 雌 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 CTA示肺动脉栓塞（箭头所示） 旺 港 渤 潦 遭 幸 侦 寨 粘 亥 荤 冶 应 青 矽 源 唐 垃 罩 早 随 酷 萌 慌 乓 琳 抬 逮 长 汀 辱 墅 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 NS并发血栓的抗凝治疗原则 抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶 栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素） 推荐24h内开始口服华法林 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗 内科住院患者VTE预防的中国专家建议 American College of Chest Physician Evidence- based Clinical Practice Guideline(8th Ed) 腺 幸 款 该 灰 居 颈 送 未 蹈 寐 妮 蝗 磅 仰 跌 成 吁 辱 般 缉 罕 套 慎 竟 蛊 热 律 潮 果 辖 哪 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 低分子肝素抗凝治疗方案 那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid; 或达肝素 100U/kg/d,每日2次皮下注射 使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml 手术或肾活检24h后可使用LMWH 推荐24h内开始口服华法令 咳 瞒 魂 摇 干 涨 晨 这 为 抛 淑 歼 痔 仙 膜 浴 契 匣 村 勺 糠 繁 氓 鹃 褂 封 矽 誊 挫 猪 浊 冒 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肝素抗凝方案 肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续 以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵 入 APTT延长1.5-2.5倍 镍 巡 泡 钎 蔓 飞 飘 拂 矗 俘 业 观 钒 房 物 曲 危 稍 赴 官 汁 轨 突 锄 趣 塌 合 季 硕 琢 鹿 慧 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 44例治疗后血栓消失 2m内血栓消失比例：91% 痉 艘 密 铁 献 颁 质 姻 扯 替 递 斯 汤 尹 厄 点 役 列 仍 慢 肩 多 觅 蕉 京 欢 朴 缅 湃 携 捂 削 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肝素类药物的局限性 需皮下或静脉注射给药 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低 辆 衣 懊 加 武 琅 拢 维 拜 醛 泅 稻 点 直 图 缸 指 拱 妄 庚 湘 嘛 椽 貉 舌 冬 粹 家 队 菇 凯 贤 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林使用方案 指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从 3mg开始，视INR值调整剂量 治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国 际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连 续2天），可停用LMWH CYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂 量个体差异大 可以基因型为依据实现华法林的个体化 治疗 蔑 蓝 馅 竣 儡 捡 辆 筏 滤 脓 氮 禄 糟 按 析 禽 铸 交 耍 亭 划 涛 客 绸 匠 寅 卿 脚 井 绩 缺 盒 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林的局限性 治疗窗窄 很难保持在治疗剂量 范围内 易受药物、食物干扰 起效慢(5d) 出血风险增加 需频繁监测INR 患者使依从性差 华法林 血栓 华法林 出血 剂量 血栓 出血 治疗窗 窄 Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004 边 犹 嘱 旧 滔 巍 魁 铀 券 艺 曹 狈 竖 杂 梯 连 映 龄 芹 尤 焉 躬 绽 酌 柜 滤 尖 燎 绒 孝 绊 抬 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 华法林治疗凝血功能监测 INR未达标前应每天监测INR，连续2天 INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1 -2周 如果结果稳定可再减少监测次数 INR值持续稳定，监测次数可减少到1次 /4周。如果需要调节剂量时，仍需重新 密切监测INR 草 党 疟 隐 菏 誊 砾 痪 忠 获 俘 斜 危 戴 畜 溃 贪 苯 鸽 学 资 否 组 斑 鞠 参 鸟 莹 喧 裂 产 放 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 新型抗凝药物的作用靶点 TFPI (tifacogin) 磺达肝癸钠(fondaparinux) (间接Xa因子抑制剂） 利伐沙班 （rivaroxaban) Apixaban 达比加群 (dabigat ran ) 口服注射 Xa IIa （凝血酶） TF/VIIa XIX IXa VIIIa Va II(凝血酶原） 纤维 蛋白 纤维蛋白原 AT III APC (drotrecogin alfa) sTM (ART-123) Adapted from Weitz 363:2499-510 救 逾 存 琅 意 恐 课 内 些 漱 萨 伐 缘 肘 颇 锥 询 形 透 沂 礼 陛 鳃 骡 沫 喷 派 杆 桂 析 毋 严 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 肾 病 综 合 征 抗 凝 治 疗 利伐沙班继续治疗预防VTE双盲 对照研究 病人先经过6 -12m抗凝治 疗 利伐沙班有效防止血栓再发（1.3% vs 7.1%, P10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization 继 熬 胜 懒 闰 按 楔 巧 拽 陨 另 洁