羊水栓塞诊治进展课件

羊水栓塞羊水栓塞 n n 一个我一个我们谈们谈 “ “虎虎” ”色色变变的并的并发发症症 n n 一个我一个我们们缺乏缺乏经验经验 的并的并发发症症 n n 一个我一个我们们极其不愿面极其不愿面对对的疾病的疾病 n n 一个我一个我们们防不防不胜胜防的疾病防的疾病 然而，它然而，它毕毕竟不多竟不多见见！ 定义定义 n n 羊水栓塞羊水栓塞(AFE)(AFE) 在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺在分娩过程中羊水进入母体血循环引起肺 栓塞，休克，栓塞，休克，DICDIC，肾衰竭等一系列的严，肾衰竭等一系列的严 重分娩并发症。重分娩并发症。 n n 产科严重并发症产科严重并发症 n n 孕产妇死亡的主要原因之一孕产妇死亡的主要原因之一 概念及概念及历历历历史史 n n 19261926年年报报道，道，19411941年提出年提出AFEAFE综综合征合征 3232例死亡病例（例死亡病例（产时产时 休克）休克） 8 8例尸例尸检发现检发现 ：孕：孕妇妇肺循肺循环环中中发现发现 ：鳞鳞状状 上皮，其他上皮，其他细细胞碎片（推胞碎片（推测测是胎儿来源）是胎儿来源） 之后的几十年之后的几十年 - -肺循肺循环环中中发现发现 胎儿来源胎儿来源细细胞作胞作为为唯一唯一 的的证证据。据。 概念及概念及历历历历史史 n n 1980s 1980s n n 肺肺动动脉插管引入脉插管引入产产科，科，发现发现 ： - -肺肺动动脉中的脉中的组织组织 学学发现发现 不一定与羊水不一定与羊水 栓塞的栓塞的临临床表床表现现相关相关 - -肺循肺循环环中的中的鳞鳞状上皮的来源状上皮的来源问题问题 ： 胎儿胎儿Or Or 孕孕妇妇？ 是否可能来自于孕是否可能来自于孕妇妇的血管穿刺点？的血管穿刺点？ 以前的理以前的理论论面面临临挑挑战战 发发发发病率病率 n n 总发总发 病率（病率（1.9-11/100,000) 1.9-11/100,000) n n 分娩方式分娩方式 剖剖宫产宫产 ：22/100,000 22/100,000 阴道分娩：阴道分娩： 8/100,000 8/100,000 n n 年年龄龄 -30-39 -30-39岁岁 17/100,000 17/100,000 -18-29 -18-29岁岁 8/100,0008/100,000 高危因素高危因素 1.1. 引产引产 2.2.剖宫产剖宫产 3.3.前置胎盘前置胎盘 胎盘早剥胎盘早剥 4.4.子痫子痫 5.5.高龄产妇（高龄产妇（35Y35Y） 6.6.低龄产妇（低龄产妇（19Y)19Y) 7.7.其他：导致子宫血其他：导致子宫血 管破裂倾向的一些管破裂倾向的一些 疾病疾病 可能的发病机制可能的发病机制 -血管阻塞机制血管阻塞机制 -炎症反应机制炎症反应机制 -其他免疫机制其他免疫机制 血管阻塞机制血管阻塞机制 胎盘屏障胎盘屏障 -正常情况下，胎儿循环、母体循环相对独立正常情况下，胎儿循环、母体循环相对独立 -分娩过程中，产道损伤分娩过程中，产道损伤-胎盘可能突破胎盘可能突破 -进入母体循环的羊水成分：鳞状上皮细胞，胎儿进入母体循环的羊水成分：鳞状上皮细胞，胎儿 毛发，脂肪，胎粪毛发，脂肪，胎粪 推测：推测： -子宫峡部或宫颈破裂子宫峡部或宫颈破裂-羊水成分进入孕妇循环系羊水成分进入孕妇循环系 统：（统：（1 1、阻塞小血管刺激血小板及肺间质、阻塞小血管刺激血小板及肺间质 释放血管活性物质释放血管活性物质小血管痉挛）；小血管痉挛）；（2 2、羊水成分、羊水成分 激活凝血过程激活凝血过程肺内肺内capcap血栓形成）血栓形成）-阻塞肺小血阻塞肺小血 管管-肺动脉高压肺动脉高压右心衰右心衰-循环衰竭循环衰竭血压下降血压下降- - 死亡死亡 反思反思 n n 绝绝大部分大部分AFEAFE发发生在分娩生在分娩时时，与羊水，与羊水 成分有关成分有关 -宫缩过宫缩过 强强+ +破膜：破膜：宫宫腔腔压压力力过过大，羊水成大，羊水成 分分进进入子入子宫宫下段开放血下段开放血窦窦 继继而而 - 经产妇经产妇 ：子：子宫宫下段易下段易损伤损伤 ，宫颈宫颈 疤痕易疤痕易 破裂。破裂。 -人工剥离胎人工剥离胎盘盘：胎：胎盘盘后血管尚未完全关后血管尚未完全关闭闭 - -人工流人工流产产 -前列腺素前列腺素类药类药 物引物引产产使用不当致使用不当致宫缩过宫缩过 强强 全身炎症反全身炎症反应应应应 uu羊水特征羊水特征 AFEAFE的的临临床特征：床特征： 血管收血管收缩缩，促，促进进凝血凝血 系系统统炎症反炎症反应应 前列腺素前列腺素 凝血功能障碍凝血功能障碍 内皮素内皮素 血管渗透性改血管渗透性改变变 血小板活性物血小板活性物质质 血管活性血管活性 白三白三烯烯 - -肺循肺循环环 缓缓激激肽肽 -体循体循环环 - -冠状血管冠状血管 支气管支气管痉挛痉挛 体液反应机制 免疫反免疫反应应应应机制机制 n n 临临床表床表现类现类 似于似于过过敏反敏反应应-I-I型型变态变态 反反应应-过过敏性休克敏性休克 n n 激活激活补补体系体系统统 n n . 临床表现临床表现 n n 临床医生要意识到临床表现的临床医生要意识到临床表现的 重要性重要性 n n 不放过任何一个不典型的表现不放过任何一个不典型的表现 或典型表现的某一个方面或典型表现的某一个方面 临临临临床表床表现现现现 特点：特点： 起病急起病急 病情病情严严重重 临临床表床表现现复复杂杂 没有特征性表没有特征性表现现 发发发发病病时时时时机机 分娩分娩过过程程 - -破膜后破膜后 - -胎儿娩出后胎儿娩出后 - -人工剥离胎人工剥离胎盘盘后后 - -其他分娩其他分娩过过程程 - -极少数极少数发发生在生在产产后后4848小小时时 其他其他 ：经经腹羊水穿刺，腹羊水穿刺，宫颈缝宫颈缝 合合线线拆拆 除，人工流除，人工流产产，腹部，腹部钝钝器器击伤击伤 临临临临床表床表现现现现 n n 经经典的典的临临床表床表现现 突突发发的焦的焦虑虑，躁，躁动动，呼吸困，呼吸困难难，低血，低血压压， 紫紫绀绀，呼吸心跳，呼吸心跳骤骤停，停，癫痫发癫痫发 作。作。 不典型的表不典型的表现现 进进展迅速，呼气末二氧化碳分展迅速，呼气末二氧化碳分压压下降，血氧下降，血氧 饱饱和度下降和度下降 后期：后期：凝血功能障碍，无法控制的出血凝血功能障碍，无法控制的出血-严严 重的重的DICDIC终终末期末期 多器官功能障碍多器官功能障碍 临临临临床表床表现现现现的的变变变变异异 临临床不典型床不典型 -凝血功能障碍凝血功能障碍/ /心血管系心血管系统统的障碍的障碍 起病起病缓缓急急 -可非常凶可非常凶险险，亦可以是，亦可以是缓缓慢的慢的过过程程 先兆症状先兆症状 -感感觉发觉发 冷冷 -呼吸窘迫呼吸窘迫 -烦烦躁不安躁不安 -在心跳在心跳骤骤停前停前DICDIC发发生生 不典型的表不典型的表现现现现 n n 首首发发呼吸和循呼吸和循环环衰竭衰竭 - -呼吸困呼吸困难难，胸，胸闷闷等是缺氧的表等是缺氧的表现现 - -心心动过缓动过缓 （有文献（有文献报报道早期出道早期出现现） n n 首首发发凝血功能障碍凝血功能障碍 - -凝血功能障碍凝血功能障碍发发生在休克之前生在休克之前 - -子子宫宫收收缩缩乏力乏力 临临临临床床进进进进展展 n n 急性期急性期 - -羊水羊水进进入后入后3030分分钟钟内内 - -肺肺动动脉高脉高压压 肺肺动动脉收脉收缩缩-肺肺动动脉高脉高压压-右心衰右心衰 、低血、低血压压、低氧血症、低氧血症 - -缺氧缺氧 心肌心肌损伤损伤 心衰加重心衰加重 - -全身炎症反全身炎症反应应：大量的炎症因子：大量的炎症因子进进入入 血液，炎性的毛血液，炎性的毛细细血管渗漏，非心源血管渗漏，非心源 性的肺水性的肺水肿肿支气管支气管痉挛痉挛 临临临临床床进进进进展展 n n 后后续进续进 展：急性期后存活者展：急性期后存活者 左心衰（左心衰（1 1小小时时内）内） - -右心衰右心衰导导致的室致的室间间隔左移隔左移 n n 严严重低血重低血压压 - -血管血管扩张扩张 因子激活因子激活 - -严严重出血重出血 原原发发性肺性肺损伤损伤 -ARDS-ARDS 临临临临床床进进进进展展 n n 凝血功能崩凝血功能崩溃溃（4 4小小时时内）内） - -大量的大量的组织组织 因子因子释释放放凝血因子消耗凝血因子消耗 凝血功能崩凝血功能崩溃溃 - -大出血大出血失血性休克失血性休克 后后遗遗症症 - -神神经经功能缺功能缺损损（85%85%的存活者）的存活者）- -缺缺 氧氧导导致致 临临临临床床诊诊诊诊断断 n n 下列症状之一者：下列症状之一者： - -急性低血急性低血压压 - -心心脏骤脏骤 停停 - -急性低氧血症或呼吸窘迫急性低氧血症或呼吸窘迫 - -严严重出血或凝血功能障碍重出血或凝血功能障碍 n n AFEAFE的的诱诱因因 -剖剖宫产宫产 ，胎，胎头头吸引，吸引，宫颈扩张术宫颈扩张术 ， 产产后后3030分分钟钟内内 辅助检查辅助检查(Blood test)(Blood test) n n DICDIC检查检查：血小板下降血小板下降 凝血酶元时间比正常人凝血酶元时间比正常人33秒秒 纤维蛋白原下降纤维蛋白原下降20ug/mlFDP20ug/ml 3P3P试验（试验（+ +）（鱼精蛋白副凝）（鱼精蛋白副凝） D-D-二聚体二聚体 DICDIC实验室诊断标准实验室诊断标准 筛查试验筛查试验 测定项目测定项目正常值正常值DIC DIC异常值异常值 血小板（血小板（1010 9 9 /L/L ） 100 1002020 确诊确诊凝血酶原时间（凝血酶原时间（s s） 20+1.620+1.625.025.0 试验试验优球蛋白溶解优球蛋白溶解时间（时间（minmin ） 120120400ug/l400ug/l n n 血涂片找羊水成分：血涂片找羊水成分：腔静脉血腔静脉血 n n 胸部胸部X X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩 大，大，90%90%有异常有异常 n n 心电图：右侧房室扩大，心电图：右侧房室扩大，STST段下降段下降 n n 尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成 分的栓塞分的栓塞 n n 类胰蛋白酶类胰蛋白酶：过敏：过敏肥大细胞脱颗粒肥大细胞脱颗粒 释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测释放组织胺、类胰蛋白酶（免疫方法测 定）。定）。 n n 肺肺A A造影：阳性率造影：阳性率85-90%85-90%，但有时来不及，但有时来不及 美国美国AFEAFE国家诊断标准国家诊断标准 n n 1.1.出现急性低血压或心脏骤停。出现急性低血压或心脏骤停。 n n 2.2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。呼吸停止。 n n 3.3.出现凝血功能障碍出现凝血功能障碍( (实验室数据表明实验室数据表明) ) 或无法解释的严重出血。或无法解释的严重出血。 n n 4.4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、 剖宫产时或产后剖宫产时或产后3030分钟内。分钟内。 n n 5.5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。对上述症状缺乏其他有意义的解释。 n n 目前国际公认目前国际公认肺血管内找到胎儿有形肺血管内找到胎儿有形 成分不再是确诊成分不再是确诊AFEAFE的依据，只是支持的依据，只是支持 诊断。诊断。 n n 诊断诊断AFEAFE主要依据临床症状和体征。主要依据临床症状和体征。 n n 对不典型病例，仍需通过排除其他原对不典型病例，仍需通过排除其他原 因后确诊。因后确诊。 鉴别诊断鉴别诊断 n n 肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism) (pulmonary embolism) 剧烈胸痛，咯血，不直接发生剧烈胸痛，咯血，不直接发生DICDIC n n 子痫子痫(eclampsia) (eclampsia) 血压升高血压升高 n n 心衰心衰(heart failure) (heart failure) 心脏病史，心衰前有症状心脏病史，心衰前有症状 n n 脑血管意外脑血管意外(cerebrovascular accident) (cerebrovascular accident) 神经系统症状神经系统症状 n n 出血性休克出血性休克 (hemorrhagic shock) (hemorrhagic shock) 出血原因出血原因 出血多出血多休克休克DICDIC 羊水栓塞对胎儿影响羊水栓塞对胎儿影响 70%70%发生于产前和产程中发生于产前和产程中 11%11%发生于胎儿娩出后发生于胎儿娩出后 19%19%于剖宫产术中或术后于剖宫产术中或术后 围生儿死亡率围生儿死亡率50%50% 成活者成活者NSNS后遗症后遗症 抢救母亲同时兼顾胎儿抢救母亲同时兼顾胎儿 预防预防(Precautions)(Precautions) n n 减少诱发因素减少诱发因素 前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破等 n n 严格掌握手术指征严格掌握手术指征 人工破膜人工破膜 n n 合理应用宫缩抑制剂合理应用宫缩抑制剂 n n 严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要严格掌握羊水穿刺手术操作技术，针要 细，不要反复穿刺细，不要反复穿刺 n n 严格执行中引及大月份钳夹手术操作严格执行中引及大月份钳夹手术操作 产科处理产科处理(Obstetric management)(Obstetric management) n n 原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后原则上改善母体呼吸循环功能，纠正凝血功能后 进行进行 n n 第一产程第一产程 病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产病情好转剖宫产术，围死亡期剖宫产 抢救胎儿抢救胎儿 n n 第二产程第二产程 及时助产及时助产 n n 子宫保留问题：无法控制的出血子宫保留问题：无法控制的出血-切子宫切子宫 术后放腹腔引流术后放腹腔引流 n n 宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用宫缩剂的应用：意见不一，大多不主张用 处理处理 无法预测及预防，早期诊断及早期无法预测及预防，早期诊断及早期 处理是提处理是提 高成功的关键高成功的关键 n n 原则：熟悉病生理改变原则：熟悉病生理改变 抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救，抓住各个环节，针对主要矛盾，组织得力抢救， 根据症状体征，边抢救，边做各项检查根据症状体征，边抢救，边做各项检查 维持呼吸道的通畅维持呼吸道的通畅 辅助呼吸：矫正低氧血症辅助呼吸：矫正低氧血症 - -鼻导管，面罩，气管插管，鼻导管，面罩，气管插管，ECMO ECMO （危重病（危重病 体外心肺支持体外心肺支持） 维持循环稳定，保证足够的组织灌注维持循环稳定，保证足够的组织灌注 维持循环稳定维持循环稳定 建立两路静脉通路建立两路静脉通路 中心静脉插管，必要时肺动脉置管中心静脉插管，必要时肺动脉置管 动脉插管动脉插管 导尿管导尿管 经胸壁或食道超声心动图经胸壁或食道超声心动图-评估心衰评估心衰 治疗顽固性低血压治疗顽固性低血压 调节补液（等渗液体）根据失血情况调节调节补液（等渗液体）根据失血情况调节 血管活性物质（去甲肾上腺素，血管加压素）血管活性物质（去甲肾上腺素，血管加压素） 正性肌力药物正性肌力药物 （多巴酚丁胺注射液，多巴胺，肾（多巴酚丁胺注射液，多巴胺，肾 上腺素，去甲肾上腺素）上腺素，去甲肾上腺素） n n 及时复苏支持治疗及时复苏支持治疗, ,阻断阻断ARDSARDS的发生的发生, ,及早使用激及早使用激 素素( (产妇寒战可反应产妇寒战可反应AFEAFE的发生的发生) ) n n 抗过敏，早应用抗过敏，早应用 - -地塞米松地塞米松 20mg iv20mg iv后后 追加追加20mg 20mg ivgttivgtt - -氢化可的松氢化可的松 300-500mg+5%GS 500ml 300-500mg+5%GS 500ml ivgtt ivgtt n n 解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛解除肺高压：解除肺血管及支气管痉挛 n n 盐酸罂粟碱：盐酸罂粟碱：30-90mg+10%-25%GS 250-500ml 30-90mg+10%-25%GS 250-500ml iviv n n 阿托品：阿托品：1-2mg(5-10mg)+5%-10%GS 20ml1-2mg(5-10mg)+5%-10%GS 20ml静推静推 ，15-3015-30分钟可重复用，直到面色潮红，心率分钟可重复用，直到面色潮红，心率 130130次次/ /分要慎用分要慎用 n n 氨茶碱：氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml iv250mg+5-10%GS 20ml iv缓慢缓慢 n n 抗休克抗休克 补充血容量补充血容量 n n 低分子右旋糖酐或血浆低分子右旋糖酐或血浆 抗血小板粘附和聚集抗血小板粘附和聚集 n n 中心静脉压监测入量注意出入量中心静脉压监测入量注意出入量 n n 血压过低血压过低 多巴胺、多巴胺、 阿拉明，根据血压调整滴数阿拉明，根据血压调整滴数 n n 纠正酸中毒纠正酸中毒 5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠200-300ml iv200-300ml iv（及时行血（及时行血 气