008-课件-第三十八章小肠疾病(下).ppt

（一）先天性：发育的异常和胎粪性腹膜炎: （二）后天性：多见手术以后，常见的类型： 2肠管粘连牵折成角； 3粘连带压迫； 4肠管套入粘连带构成的环； 5肠管以粘连处为支点发生扭转。 广泛粘连所引起的肠梗阻多为单纯性和不全 性，而局限性粘连带往往引起肠扭转、内疝等闭襻 性绞窄性肠梗阻。 1病史中有腹腔手术史、创伤或感染史； 2有机械性肠梗阻四大表现：腹痛、呕 吐、腹胀、肛门停止排便排气。 3. x线片：阶梯状液平等 治疗粘连性肠梗阻重要的是要区别是单纯性还 是绞窄性，是完全性还是不完全性 （一）非手术治疗： 适应于单纯性、不全性梗阻，特别是广泛性粘 连者 （二）手术治疗： 适应于: （1）非手术治疗无效者； （2）疑有绞窄性梗阻； （3）反复频繁发作的粘连性梗阻。 手术方法： （1）粘连松解术。 （2）noble手术；小肠折叠排列术。 （3）肠切除术：对紧密粘连成团，难以分离者 。 （4）捷径手术。 1多见于210岁儿童； 2有便蛔虫或呕吐蛔虫史； 3脐周阵发性腹痛和呕吐； 4可以扪及变形、复位的条索状肿 块，腹胀不明显，腹软、肠鸣音 可亢进； 5x线可见成团的蛔虫影。 1非手术方法较好； （1）禁食、输液、解痉； （2）口服植物油； （3）驱蛔虫药、中药驱虫汤、氧气 驱蛔虫； 2非手术无效或并发肠扭转、腹膜刺 激征时，应手术治疗。 将蛔虫推入结肠内； 切开取虫。 肠扭转 肠扭转: : v指某段肠襻沿其系膜长轴旋转而造成 的肠腔梗阻。多见于小肠，其次为乙状 结肠。 v小肠和乙状结肠扭转特点是一种绞窄 性肠梗阻：以顺时针扭转多见，肠襻旋 转1800以下时不称为扭转。 1肠襻和其系膜的长度比肠襻两端根 部间的距离长，致其活动度大，而 易发生扭转。 2肠管本身的重力增加使肠管位置改 变扭转。 3体位姿势的突然改变。 （一）、小肠扭转（一）、小肠扭转: : 1多发于男性，青年； 2突然发病，有剧烈肠绞痛或饱食后弯腰剧烈活 动史； 3以往无明显急、慢性腹痛史及腹部手术史； 4有机械性肠梗阻的临床特征，但呕吐频繁，腹 胀不显著； 5腹痛不敢平卧，取胸膝卧位或卷曲侧卧位； 6x线闭襻性肠梗阻特点：倒u型排列；空回肠 倒置，脊柱左突侧弯等，多种形态的小跨度卷曲肠 襻。 1多见于老年人； 2习惯性便秘，或多次腹痛发作而排便、排气后 消失史； 3发病缓慢，腹部绞痛，明显腹胀，呕吐不明显 ； 4直肠指检（）； 5低压盐水灌肠小于500ml； 6钡灌肠在扭转部位受阻，尖端呈锥形或鸟嘴形 。 立即手术治疗：立即手术治疗： 1肠扭转整复术 将扭转的肠拌按其扭转的相反方向回转复位 预防复发：如为移动性盲肠引起的盲肠扭转， 将其固定于侧腹壁；过长的乙状结肠可平行 折 叠，固定于降结肠内侧也可行二期手术将 过长 的乙状结肠切除吻合 2肠切除术 适用于已有肠坏死的病例，小肠应作一期切除吻 合。乙状结肠一般切除坏死肠段后将断端作肠造 口术，以后再二期手术作肠吻合术 定义定义： 一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠 病因：病因： 肠管解剖特点(如盲肠活动度过大) 病理因素(如肠息肉、肿瘤) 肠功能失调、蠕动异常等 1 1原发性：原发性： 多见于婴儿肠套迭。 肠蠕动功能紊乱和环状肌持续痉挛痉挛 肠管被套入到相邻的远侧肠段内。 2 2继发性继发性: : 多发于成年人，由于肠壁或肠腔内有病变 而诱发，如肠息肉、肿瘤。憩室等。 1.（1）单套迭： 肠管一段进入远侧肠腔中。 （2）复套迭： 单套迭的肠管再钻入相邻的远侧肠管 2（1）小肠套迭：小肠套入小肠，回回型。 （2）结肠套迭：结肠套结肠，结结型。 （3）回结肠套迭： 回盲肠型，回结型， 回结肠型。 3套入肠管分成：鞘 部：套迭的外面肠管。 套入部：进入肠管内的部分。 典型的表现为腹痛、呕吐、粘液血便和腹部肿块三 大症状 1腹痛:表现为阵发性哭闹。 2粘液血便：果酱样便。 3呕吐：腹痛发作后出现，呕吐频繁，吐奶、食物 4腹部肿块：脐右上腹可以扪及腊肠样肿块，右下 腹有空虚感。 晚期可以出现腹部膨胀和腹膜刺 激征。 5直肠指检：指套有粘液及血。 6钡灌肠摄片：钡剂在套叠不受阻，末端见杯口状 阴影。 1.1.空气空气( (或氧气、钡剂或氧气、钡剂) )灌肠复位法：灌肠复位法： 适应于：发病在48小时以内，患儿精神良好 ，无腹膜炎征象及休克，套叠为结肠型或单纯 型的回盲型 一般空气压力先用8.0kpa(60mmhg)，经 肛管灌入结肠内，在x线透视再次明确诊断后 ， 继续注气加压至10.7kpa(80mmhg)左右 ，直 至套叠复位。 复位以后严密观察，症状完全解除，方可 以判断复位成功。 180发生于2岁以内的小儿； 2腹痛：表现为阵发性哭闹，伴阵发性呕吐； 3血便：果酱色，指检指套血染； 4上腹部有腊肠样肿块，光滑，可移动，右下 腹空虚感； 5钡灌在结肠受阻，梗阻部位呈杯口状； 6处理： 钡灌整复：时间短，48小时以内，一般情况 好，用6080mmhg压力。 手术：a. 开腹整复； b. 切除吻合。 1多为继发性，常因肠管本身病变所致； 2多为不全梗阻，阵发性腹痛； 3多可自行复位，症状较轻； 4血便不常见，钡灌可以诊断； 5应手术治疗，一并解除原发因素。 1 1肠系膜上动脉栓塞肠系膜上动脉栓塞 (mescntric arterial ebolism(mescntric arterial ebolism) ) ： 风心，细菌性心内膜炎伴房颤，主动脉粥样硬化栓 子的脱落。 2 2肠系膜上动脉血栓形成肠系膜上动脉血栓形成 (mesenteric arterialthromlbosis)(mesenteric arterialthromlbosis) ： 在动脉硬化、粥样变基础上发生。 3 3肠系膜上静脉血栓形成肠系膜上静脉血栓形成 (mesenteric venousthrombosis)(mesenteric venousthrombosis) ： 继发于腹腔感染、真红、高凝、肝硬化和外伤等 4.4.非肠系膜血管阻塞性缺血非肠系膜血管阻塞性缺血 (nonocclusivc mesenteric ischemia):(nonocclusivc mesenteric ischemia): 其肠系膜动、静脉并无阻塞。临床诱因如充血性心力 衰竭、急性心肌梗死、感染性休克、心脏等大手术后 ，以及应用麦角等药物、大量利尿剂和洋地黄中毒等 ，与低血容量、低心排出量或肠系膜血管收缩所致血 流动力学改变有关。若原已存在肠系膜上动脉硬化性 狭窄病变，则尤易发生。 根据肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围以及病 程进展的缓急有所不同，动脉又较静脉阻塞急而 严重。 急性肠系膜上动脉栓塞：是一种绞窄性、血运性 肠梗阻 有人认为剧烈腹痛+无明显的体征+酸中毒称为肠 系膜血管病变的三联征。 起病急骤，阵发性加剧腹痛+三血阳性（呕吐物 、便血、腹穿血性）。 1症状与体征分离：即症状重，体征轻。 2晚期出现肠坏死，腹腔感染和腹膜炎。 3休克征，t，p。 4血象很高，常达20.0109/l。 5有心血管病史可查。 6x线小肠、结肠胀气扩大，密度增高，但 气体不多，选择性腹腔造影可证实。 1多见于老年人，有动脉硬化的病史。 2病程发展较慢，先有肠系膜上动脉 缺血表现，即消化道吸收不良现象。 3病情发展成血栓形成引起急性完全 阻塞时表现同（一）。 1症状发生缓慢，多有腹部不适，便秘， 腹泻消化吸收障碍等前驱症状。 2继而出现绞窄性肠梗阻表现：腹痛， 呕吐，腹胀和腹部压痛。 3腹穿血性，但呕血、便血不多见。 4发热和wbc。 1急性栓塞在肠坏死前可以行栓子取 出术。 2动脉血栓形成：肠系膜上动脉主 动脉搭桥术。 3静脉血栓形成及有肠坏死：肠切除。 术后应继续抗凝治疗。 1.1.临床表现与诊断临床表现与诊断: : 急性肠系膜上动脉阻塞极相似，但发病较缓 慢，剧烈腹痛逐渐加重； 待发展到肠梗死阶段，则出现严重腹痛、呕血 或血便，并出现腹膜炎体征。 选择性肠系膜上动脉造影：最具诊断价值，显 示其动脉近端正常，而远侧分支变细而光滑。 首先应纠正诱发因素:血细胞比容增高时应补 给晶体、胶体溶液或输注低分子右旋糖酐。 经选择性肠系膜上动脉插管注婴粟碱、妥拉苏 林等血管扩张药物。 手术治疗:发生肠坏死时，术后可继续保留肠 系膜上动脉插管给药。 由于本病伴有致病诱因的严重器质性疾病， 且病人常年龄较大，故死亡率甚高. 短 肠 综 合 征短 肠 综 合 征 short bowel syndrome 是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不起导致的 消化、吸收功能不良的临床综合病征。 最常见的病因是肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形 成和crohn病行肠切除术所致 其主要临床表现为早期的腹泻和后期的严重营养障 碍。 qq营养物质的吸收障碍：营养物质的吸收障碍： 食物的消化、吸收过程几乎均在小肠内进行，其 中某些营养成分的吸收有其特定部位，例如铁、钙 主要在空肠吸收，而胆盐、胆固醇、维生素b12等 则是在回肠吸收。当该段小肠被切除，则相应成分 的营养物质的吸收就会受到明显影响 qq残留小肠的长度：残留小肠的长度： 当50小肠被切除后可不出现短肠综合征。若残 留小肠100cm，则必定会产生不同程度的消化、 吸收功能不良。小肠越短，症状就越重。 qq切除小肠的部位：切除小肠的部位： 切除回肠：后引起的营养障碍比切除空肠更明 显。 切除了回盲瓣： 回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要的作用 ，既可延缓食糜进入结肠的速度，使其在小肠 内的消化、吸收更完全，又能阻止结肠内细菌 的反流，保持小肠内的正常内环境，如同，则 功能障碍更严重。 qq残留小肠的代偿改变表现残留小肠的代偿改变表现 为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥大，肠腺 陷凹加深，肠管增粗、延长，使吸收面积及吸 收能力增加。 食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。代偿期 约需1-2年，可望有半数病人完全得到代偿， 恢复饮食并维持正常营养状态。 a)水样腹泻: 多数病人并不十分严重，少数病人每天排出水量 可达2.5-5.ol b)脱水、血容量下降、电解质紊乱及酸碱平衡失调 。 c)营养不良症状: 包括体重减轻、疲乏、肌萎缩、贫血和低清蛋 白血症等。 d)胃酸分泌亢进: 短肠综合征者促胰液素、促胆囊收缩素及肠抑 胃素的分泌均减少，而幽门部胃泌素细胞有增 生现象，以致约40一50病人,消化功能进 一步恶化，并可能并发吻合口溃疡 e)胆囊结石: 由于胆盐吸收障碍，影响肠肝循环，胆汁中胆 盐浓度下降，加之上述肠激素分泌减少使胆囊 收缩变弱 f)钙、镁缺乏可使神经、肌肉兴奋性增强和手足 抽搐。 g)由于草酸盐在肠道吸收增加，尿中草酸盐过多 而易形成形成泌尿系结结石。长长期缺钙还钙还 可引起 骨质质疏松。长长期营营养不良，可恶恶化导导致多器官 功能衰竭。 1.1. 最初几天：最初几天： 纠正严重腹泻而导致的脱水、低血容量、电 解质紊乱及酸碱失调。根据生命体征(血压、 脉率、呼吸率)、动脉血气分析及血电解质 (钾、钠、氯、钙、镁及磷)测定结果，确定 静脉补充晶、胶体溶液量及电解质量。若有 代谢性酸中毒，应补充5碳酸氢钠溶液以 纠正之。 2. 2. 约约3 35 5天后：天后： 1)待病人循环、呼吸等生命体征稳定后，则应尽 早开始全肠外营养（tnp）支持，以补充病人 所必需的营养物质。包括能量物质(葡萄糖、脂 肪乳剂)、蛋白质合成的原料(复方氨基酸溶液) 、各种电解质及维生素等。 2)肠动力抑制药物：为减少排便次数。如口服阿 片酊、可待因或洛哌丁胺等。口服消胆胺可消 除胆盐对结肠的刺激，也能减轻腹泻 3)控制高胃酸分泌：可口服抗酸药和静脉用h2受 体阻滞剂如西咪替丁、雷尼替丁等。 1) 开始经口摄食： 先以单纯的盐溶液或糖溶液，逐步增量。随肠 代谢的过程，可逐步过度到高碳水化合物、高 蛋白、低脂肪、低渣饮食。经口摄食所不足的 那一部分，仍需经肠外营养途径补充 2)对小肠功能的代偿具有显著促进作用特殊物质 ： 如谷氨酰胺(glutamine)、短链脂肪酸、纤维素 、生长激素及胰岛素样生长因子等 1)小肠移植术 是短肠综合征最彻底的治疗方法，但由于移植 术后严重的排斥反应至今尚难克服，因此目 前还无法广泛用于临床 2)小肠倒置术及结肠间置术 均能延长食物通过肠道的时间，有一定的实用 价值，可根据病人的具体情况选择使用。 尽量避免过多切除小肠，是预防本综合征发生 的关键。 肠瘘 intestinal fistula 一、病因 二病理生理 三诊断 四、肠瘘的治疗 概念：结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染 。 病因：多继发于肺结核。 好发部位：回肠末端和回盲部 病理类型 溃疡型：大小、深浅不一的溃疡，沿肠管的横轴发 展，修复容易造成环形瘢痕狭窄，可形成慢性穿 孔，肠瘘。 增生型：肠壁增厚、变硬，与周围粘连，易形成肠 腔狭窄梗阻。 多见于2040岁，常有结核全身症状 症状：慢性腹痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘交替出 现。 体征：右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃。低位肠梗阻 表现 穿孔时常形成腹腔限局性脓肿，可形成肠外瘘。 血象 血沉 胸片 x线钡餐或钡灌肠 结肠镜-病理 痰检结核菌阴性，粪便浓缩结核菌阳性有诊断意义 内科治疗：抗结核治疗和支持疗法 手术适应症 并发肠梗阻 急性肠穿孔 慢性穿孔形成限局性脓肿或肠外瘘 不能控制的肠道大出血 小肠结核：病变肠段切除端端吻合 回盲部结核：右半结肠切除回结肠吻合 急性穿孔：病变切除或腹腔引流。 慢性穿孔：脓肿切开引流 肠外瘘：按肠瘘处理 术后抗结核治疗 肠伤寒病变最显著处是在回肠末段，病变的淋巴集 结发生坏死，粘膜脱落形成溃疡多在病程约23周 ，易发生肠穿孔，80%距回盲瓣50cm内穿孔。 临床表现：已确诊为伤寒的病人 突发右下腹痛，扩散全腹 腹立位平片：膈下游离气体 治疗：手术治疗，穿孔修补术 概念 克罗恩病是一种胃肠道的慢性非特异性炎性疾 病,其病因不详.病变主要侵犯回肠和大肠,常 见的症状是梗阻或伴随肠瘘的局限性穿孔. 历史 在19世纪和20世纪初,医学文献中有一种小肠 和大肠的慢性炎性疾病的散发报道. 1932年crohn和同事们详细地描述了这种情 况,这就成了有名的crohn病. 发病率 大约为6/10万或7/10万,发病以年轻者居多,女性多于男 性.在白人中多见,尤其是某些种族如犹太人中. 病因 尚未清楚,有两个学派 生物学派:生物学家一直在寻找一种特异的微生物.最近 报告从此类病人肠段中分离出类结核分枝杆菌,认为可 能是致病菌. 免疫学派:本病确实存在免疫学反应.有人假设,儿童时期 对牛奶的致敏破坏了黏膜的完整性,容许细菌和细菌的 产物进入人体.于是对这些物质的细胞的和体液的免疫 反应就发生了.回肠和结肠的上皮细胞可能是这种坏死 性免疫反应特异的靶. 病理 可以侵及胃肠道的任何部位,最多见于回肠末段,可 同时累及小肠和结肠.病变可局限在