糖代谢异常与心血管疾病临床诊断和治疗指南课件

AGM 34(39):3035-87 中国糖代谢异常流行现状 年年 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010 YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101. JAMA. 2013;310(9):948-958. *2007-2008年流调结果显示，在糖尿病前期人群中2/3为糖耐量异常（IGT） 2011中国心血管病报告： 随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长 2010-2030，如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病等危险因素上升，吸烟率下 降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加23% 卫生部心血管病防治中心.中国心血管病报告2011 心血管疾病患者合并糖代谢异常的流行现状 Europ Heart J 2004; 25; 1880 中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期. 中华心血管病杂志.2011;5 Hypertension Research (2013), 16 Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657 患者比例 n=3513 OGTT确诊 n=4985 OGTT确诊 n=5322 OGTT确诊 ACROSS-China研究，n=3459 OGTT确诊 糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状 The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e22 3B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年 至2012年全面开展，覆盖中国6个地理大区的104家医院，共纳入25,817例2型糖尿病患者。结果显 示中国糖尿病患者多合并危险因素及合并症 现有诊疗指南对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD） 的管理不足，我们亟需一个更全面，更系统的临床指南。 2011年中国心血管 病一级预防指南 2010年心血管内科 糖代谢异常早期筛 查及管理专家共识 2014年心血管疾 病合并糖尿病口服 降糖药物应用专家 共识 2013年2型糖尿病早 期大血管病变无创 性检查的专家共识 主要内容和目的 筛查ASCVD ASCVD+DM - + + - ASCVD患者血糖 控制与药物选择 DM患者心血管治 疗特殊性 主要内容和目的 筛查DM 主要诊断 DM 主要诊断 ASCVD 危险评估与管理 血压 血脂 血栓 生活方式 随访 筛查ASCVD ASCVD+DM - + + - ASCVD患者血糖 控制与药物选择 DM患者心血管治 疗特殊性 心内科患者糖代谢异常的筛查流程 主要内容和目的 筛查DM 主要诊断 DM 主要诊断 ASCVD 危险评估与管理 血压 血脂 血栓 生活方式 随访 筛查ASCVD ASCVD+DM - + + - ASCVD患者血糖 控制与药物选择 DM患者心血管治 疗特殊性 极高危 糖尿病 + 1心血管危险因素 或靶器官损害 高危 其他所有糖尿病患者 糖代谢异常患者ASCVD风险评估 缺少适用的危险分层工具 生物标志物证据不足 糖代谢异常患者ASCVD风险评估（高危人群） 糖代谢异常患者心血管风险评估 利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估 踝肱指数（ABI） 颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块 脉搏波传导速度评估的动脉僵硬度 心脏自主神经病变（CAN） 冠状动脉钙化积分 这些诊断工具的附加的预测价 值仍未确定 Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87 ASCVD筛查 临床症状和体征结合辅助检查 冠心病 糖尿病病程长（如10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥 样硬化、周围动脉粥样硬化等） 心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等 上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉CT血管造影并计算钙化积分 缺血性卒中 颈动脉听诊初筛颈动脉疾病 病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，考虑影像学筛查 外周动脉疾病 50岁以上糖尿病患者伴ASCVD其他危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、 高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上） 糖代谢异常患者心血管风险的评估 推荐 推荐 类别 证据 水平 一般推荐根据有无其他危险因素和靶器官损害将糖尿病患者分为 高危或极高危 IIaC 不建议使用针对一般人群的风险评分来评估糖尿病患者的心血管 疾病风险 IIIC 强烈推荐所有糖尿病患者检测尿白蛋白，有助于危险分层IB 一般不推荐糖尿病患者进行无症状性心肌缺血的筛查，个别高危 患者除外 IIbC 主要内容和目的 筛查DM 主要诊断 DM 主要诊断 ASCVD 危险评估与管理 血压 血脂 血栓 生活方式 随访 筛查ASCVD ASCVD+DM - + + - ASCVD患者血糖 控制与药物选择 ASDM患者心血管 治疗特殊性 * Death due to MI, sudden death, stroke, peripheral vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia. Fatal or nonfatal. Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg (less tight BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713. 血压控制显著降低糖尿病相关终点事件发生 风险降低(%) 糖尿病相关死亡率*卒中微血管终点心肌梗死 0 10 20 30 40 50 32 44 37 21 目前指南中糖尿病血压目标值的建议 指南糖尿病一般人群 ADA 2015 90 mmHg），随机分成严格血压控制组 （治疗后血压为132/78 mmHg）和对照组（治疗后 血压为138/86 mmHg），随访5.3年。 严格血压控制组总死亡率低 于对照组（5.5 Vs 10.7%， P=0.037）。 HOT研究18790名患者按DBP水平随机分3组：80, 85, 及 90mmHg，随访3年。 糖尿病患者DBP80mmHg 降低心血管事件风险。 UKPDS研究n=1148, 糖尿病患者（高风险患者）分两组控制血 压，其中严格控制组DBP85mmHg，对照组DBP 105mmHg，平均随访10年（53000患者年）。 糖尿病患者DBP控制在 85mmHg以下能够降低不良 事件发生率。 将人群的心血管疾病风险按照低、中、高及极高危进行分类 能够实现个体化的疾病预防路径 适用范围较广的风险评估工具 因混杂因素较多，难以继续发展 对于风险评估工具进行的Meta分析 缺乏额外获益的证据 生物标记物 目前应用价值有限 糖代谢异常患者心血管风险评估（1） Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87 糖代谢异常患者动脉粥样硬化性血管疾病的 风险评估（检测方法） 2013 ACC/AHA血脂异常指南： DM患者血脂管理 ASCVD他汀获益人群 健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的患者中，年龄40-75岁， 无临床ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的患者，应每4-6年评估一次10年ASCVD 风险 高和中等强度他汀治疗定义 高强度 降LDL-C50%的他汀日 剂量 中等强度 降LDL-C 30%-50%的他 汀日剂量 糖尿病 1或2型 40-75岁 中等强度他汀 评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀 是 是 IA IIaB J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2935-59 2013 ACC/AHA血脂异常指南： DM患者血脂管理 ASCVD他汀获益人群 健康生活方式是ASCVD预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的患者中，年龄40-75岁，无临床 ASCVD或糖尿病，且LDLC 70-189 mg/dL的患者，应每4-6年评估一次10年ASCVD风险 临床 ASCVD LDL- C190 mg/dl 糖尿病 1或2型 40-75岁 21岁的成人 且是他汀治疗候选人 高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5） 高强度 降LDL-C50% 的他汀日剂量 中等强度 降LDL-C 30%- 50%的他汀日剂 量 年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀） 中等强度他汀 评估10年ASCVD风险7.5% 高强度他汀 是 是 是 是 是 是 否 否 否 IA IA IB IA IIaB 2013 ACC/AHA血脂异常指南： DM患者血脂管理（续） 使用汇集队列方程 评估10年ASCVD风险 IB 10年 ASCVD风 险7.5%且 年龄40-75 岁 他汀治疗预防ASCVD的获益不太清楚的人群 某些患者使用他汀治疗时，考虑其他影响ASCVD风险的因素 、潜在ASCVD风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患 者的选择 中等-高强度他汀 IA * 10年ASCVD风险在 线计算器 是 否 Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 避免联合RAAS抑制剂降压 European Heart Journal (2011) 32, 24992506. ONTARGET研究：ACEi联合ARB 并未给高危高血压患者带来更多获益 N Engl J Med 2008;358:1547-59. DM患者血脂代谢特点：甘油三酯升高、 HDL降低371(9626):1783-9 进展为2型糖尿病的百分比() 随访时间(年) 对照 干预 6年干预风险的危险比：0.49(95%CI 0.33-0.73) 20年随访的危险比：0.57(95%CI 0.41-0.81) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 92.8% 大庆研究20年随访结果显示，6年强化干 预生活方式干预，降低糖尿病发病风险 糖尿病患者的降压选择：RAS抑制剂 ADA 2011推荐： 糖尿病患者降压 用药首选ACEI或 ARB。 RAS抑制剂作为 糖尿病患者的降 压用药有其独特 优势。 保护靶器官 减轻蛋白尿# P0.001 降低新发糖尿病风险* P0.05 RAS抑制剂 50.5% 74% #Ann Intern Med. 2001;134:370-379 *Diabetes Metab 2004,30,487-496 2013 年ESC/EASD联合发布第二版欧洲糖尿病、糖 尿病前期和心血管疾病指南 这是ESC与EASD合作开 发的关于DM、糖尿病前期 和CVD的管理第二代指南 。这些指南旨在帮助临床 医师和其他保健工作者作 循证管理决策