舒适和安全护理学基础课件_3

舒适与安全 研究生：蒋高霞 课程内容 v第一节 舒适概述 v第二节 患者的卧位与舒适 v第三节 疼痛患者的护理 v第四节 患者的安全 舒适是指个体身心处于轻松自在、满 意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状 态时的一种自我感觉。 分为以下四个方面： 1.生理舒适 2.心理、精神舒适 3.环境舒适 4.社会舒适 不舒适是指个体身心不健全或有缺 陷，生理、心理需求不能全部满足，或 周围环境有不良刺激、身体出现病理改 变，身心负荷过重的一种感觉。 疼痛通常是不舒适中最为严重的表现形 式 个人卫生 姿势和体位不当 保护具或矫形器械使用不当 疾病 身体因素 环境因素心理社会因素 n焦虑或恐惧 n角色适应不良 n生活习惯改变 n自尊受损 n缺乏支持系统 n社会环境 n物理环境 预防为主，促进舒适 加强观察，及时发现不舒适及原因 采取措施，消除不适 心理支持 护理不舒适病人的原则 1.卧床姿势应符合人体力学的要求 2.经常变换体位，至少每2小时一次 3.患者身体各部位每天均应在活动 4.加强受压部位的皮肤护理 5.适当遮盖患者 第二节：患者的卧位与舒适 一、舒适卧位的基本要求 主动卧位 Active lying position 病人身体活动 自如，体位可 随意改变 被动卧位 Passive lying position 被迫卧位 Compelled lying position 病人无改变卧位的 能力，躺在被安置 的位置上 病人有变换卧 位的能 力，由 于疾病被迫采 取的卧位 二、卧位的分类 （一）仰卧位 (supine position) v1、去枕仰卧位 v2、中凹位 v3、屈膝仰卧位 三、 常用卧位 1、去枕仰卧位 姿势 去枕仰卧，头偏向一 侧，两臂放于身体两 侧，两腿伸直，自然 放置。将枕横放立于 床头 1、去枕仰卧位 适用范围： 昏迷、全麻未清醒者，防止呕吐物误入 气管而引起窒息或肺部并发症 腰麻或脊髓腔穿刺后的病人，预防颅内 压降低而引起的头痛 2、中凹卧位 v姿势：抬高头胸部10 20，抬 高下肢20 30 2、中凹卧位 v适用范围：休克病人 抬高头胸部，有利于保持气道 通畅，改善通气功能，改善缺 氧症状；抬高下肢，有利于静 脉回流，增加心排血量而使休 克症状得到缓解 3、屈膝仰卧位 姿势： 患者仰卧，头下垫枕，两臂放于身 体两侧，两膝屈起，并稍向外分 开 屈膝仰卧位 3、屈膝仰卧位 适用范围： v腹部检查 v接受导尿或会阴冲 洗 屈膝仰卧位 保护病人的隐 私 （二）侧卧位(side-lying position) 适用范围： v灌肠、肛门检查及配合胃肠镜检查 v与平卧位交替使用，预防压疮 v臀部肌肉注射 （三）半坐卧位(semireclining position) 适用范围： v头面部及颈部术后 心肺疾病引起呼吸困难 v腹腔、盆腔手术后 恢复期体质虚弱的病人 30-50。 （四）端坐位(sitting position) 适用范围： v支气管哮喘发作者 v心力衰竭 v心包积液者 70-8015-20 （五）俯卧位(prone position) 适用范围： v腰背部检查，或配合胰、胆管造影检查时 v脊椎手术后或腰、背、臀部有伤口 v胃肠胀气致腹痛 （六）头低足高位(trendelenburg position) 适用范围： v肺部分泌物引流 利于排痰 v十二指肠引流 利于胆汁引流 v 妊娠时胎膜早破 防脐带脱垂 v跟骨、胫骨结节牵引者 注意：颅内高压者禁忌 15-30CM （七）头高足低位(dorsal elevated position) 适用范围： v 颈椎骨折进行颅骨牵引者 v 预防脑水肿，减轻颅内压 v 颅脑手术后 15-30CM （八）膝胸卧位(knee-Chest position) 适用范围： v矫正子宫后倾及胎位不正 v肛门、直肠、乙状结肠镜检查 及治疗 v促进产后子宫复原 （九）截石位(lithotomic position) 适用范围： v会阴、肛门部位的手术和治疗 v产妇分娩 v执行阴道灌洗 v会阴冲洗护理 变换卧位 视频：协助病人更换卧位 四、变换卧位法 【注意事项】 -协助患者更换卧位时，应注意节力原则； -协助患者翻身时，应将患者身体稍抬起再行翻 身，切忌拖、拉、推等动作，以免擦伤皮肤； -协助患者更换卧位时，应注意观察病情与受压 部位情况； -为有特殊情况的患者更换卧位时，应特殊对待 。 1、导管和输液装置，应先将导管安置 妥当 2、 颈椎或颅骨牵引，翻身时不可放松 牵引，头颈躯干保持同一水平翻身 3、 颅脑手术者，应取键侧卧位或平卧 位，头部不可剧烈翻动 4、 石膏固定者，局部肢体血供的情况 5、一般手术者，先检查敷料有无脱落 、是否干燥 四、变换卧位法 【健康教育】 -向患者及家属说明协助翻身的目的，鼓励患者 与家属积极、主动地参与。 -向患者及家属讲解适度的活动、正确的卧姿可 避免并发症的发生。 -教会家属正确翻身的方法以及翻身时的注意事 项，同时教会患者如何配合。 第三节、疼痛患者的护理 疼痛(pain)的概念 疼痛是伴随着现存的或潜在的组织 损伤而产生的一种令人不快的感觉 和情绪上的感受，是机体对有害刺 激的一种保护性防御反应 疼痛是不舒适的最高形式 对疼痛的新认识 2004年10月11日，第一个“世界镇痛日” ，主题是：“免除疼痛是患者的基本权利” v开设疼痛门诊（Pain Clinic） v继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生 命体征后的第五大生命体征 v2002年8月，国际疼痛学会（IASP）第十 届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病 疼痛的含义 v痛觉 v痛反应 v 生理病理反应 v 情绪反应 v 行为反应 疼痛提示个体的 防御功能 或人整体性受到侵害 疼疼 痛痛 的的 特特 征征 疼痛是一种身心 不舒适的感觉。 疼痛是个体身心 受到侵害的危险警告， 常伴有生理、 行为和情绪反应 如生理反应：面色苍白 、出汗、肌肉紧张、血 压升高、呼吸心跳加快 、恶心呕吐、休克 行为反应：烦躁不安、 皱眉、咬唇、握拳、身 体蜷曲、呻吟、哭闹、 击打等 情绪反应：紧张、恐惧 、焦虑等。 这些反应表明痛觉的存 在。 各种伤害性刺激机体受损部位 作用释放 某些致痛物质痛觉感受器 组胺、缓激肽 、5-羟色胺、 乙酰胆碱、H+ 、K+、前列腺 素等 作用 产生 大脑皮质疼痛 痛觉冲动脊髓 沿传入神经传导 脊髓丘脑束和脊 髓网状束上行 通过 传至 丘脑 投射 引起 疼痛的发生机制 牵涉痛 v牵涉痛是由于有病变内脏的神经纤维 与体表某处的神经纤维会合于同一脊髓段 来自内脏的传人神经纤维除经脊髓上达 大脑皮质反应内脏疼痛外，还会影响 同一脊髓段的体表神经纤维， 传导和扩散到相应的体表部位而引起疼痛 这些疼痛多发生于内脏缺血、 机械牵拉、痉挛和炎症。 如心肌梗死的疼痛发生在心前区、 可放射至左肩及左上臂 温度刺激 化学刺激 物理损伤 病理改变 心理因素 过冷、过热 酸碱作用 切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩 组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张 、 平滑肌痉挛等 紧张、恐惧、悲痛等 疼痛的原因 疼痛阈 影响疼痛的因素 个体所能感觉到的最小疼痛 疼痛耐受力 影响疼痛的因素 个体所能忍受的疼痛强度 和持续时间 社会文化背景 年龄个人经历 护理人员的因素情绪情境因素 注意力 疲乏 疼 痛 病人的支持系统 个体差异 疼痛阈 疼痛耐受力 影响疼痛的因素 疼痛的部位时间 性质疼痛程度疼痛时伴随症状 控制疼痛的方式 内 容 三、疼痛病人的护理评估 对疼痛的耐受力 询问病史 疼痛程度评估 工具 观察与体检 方 法 三、疼痛病人的护理评估 疼痛的评估工具 数字评分法（numerical rating scale，NRS） 文字描述评定法 (verbal descriptor scale，VDS) 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS） 面部表情图（face expressional，FES） Prince-Henry评分法 按WHO的疼痛分级标准进行评估 长海痛尺长海痛尺 数字评分法（numerical rating scales, NRS） v 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有疼痛 极度疼痛 文字描述评分法 (verbal descriptors scale, VDS) 没有 疼痛 中度 疼痛 非常严 重疼痛 重度 疼痛 无法忍 受疼痛 轻度 疼痛 视觉模拟评分法 （visual analogue scale, VAS） 不痛剧痛 面部表情测量图面部表情测量图 （face expressional，FES） 世界卫生组织疼痛分级 0级 1级(轻度疼痛) 2级(中度疼痛) 3级(重度疼痛) 无痛 有疼痛感 不严重 可忍受 睡眠不受 影响 疼痛明显 不能忍受 睡眠受干扰 要求用镇痛药 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠严重 受干扰 需要用镇痛药 Prince-Henry评分法 v主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插 管不能说话的患者，需要在术前训练患者 用手势来表达疼痛程度 。 Prince-Henry评分法 v可分为5个等级，04分，其评分方法为： 0分：咳嗽时无疼痛。 1分：咳嗽时才有疼痛发生。 2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生 。 3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍 受。 4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受 。 长海痛尺长海痛尺 轻度疼痛 :可忍受, 能正常生 活睡眠 中度疼痛 :轻度影 响睡眠, 需用止通 药 重度疼痛 :干扰睡 眠,需用 麻醉止痛 药 剧烈疼痛 :干扰睡 眠较重, 伴有其他 症状 无法忍受:严 重干扰睡眠, 伴有其他症 状或被动体 位 无痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 去除或减少引起疼痛的原因 止痛 心理护理 促进舒适 健康教育 疼痛病人的护理 缓解或解除疼痛的方法 药物止痛 患者自控镇痛泵的运用 物理止痛 针灸止痛 经皮神经电刺激疗法(TENS) 药物止痛 癌症疼痛的治疗，依WHO推荐的三阶 梯式疗法 1.By the ladder 按药效的强弱顺序 2.By the mouth 使用口服药 3.By the clock 按时联合服药 4.Individilized 用药剂量个体化 强阿片类 弱阿片类 三阶段 非阿片类 二阶段 一 阶段 By the ladder 药物止痛 v第一阶段 -选用非阿片类药物、解热镇痛药和抗炎类药 。 -主要用于轻度疼痛的患者。 v第二阶段 -选用弱阿片类药。主要适用于中度疼痛的患 者。 v第三阶段 -选用强阿片类药。 药物止痛 v辅助用药 -在癌痛治疗中，常采取联合用药的方法，即 加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用 。 -常用辅助药有： (1)弱安定药，如艾司唑仑和地西泮等； (2)强安定药，如氯丙嗪和氟哌啶醇等； (3)抗抑郁药，如阿米替林。 患者自控镇痛泵的运用 v患者自控镇痛(PCA，patient control analgesia)泵：患者疼痛时，通过由计算机 控制的微量泵主动向体内注射设定剂量的药 物，符合按需镇痛的原则，既减少了医护人 员的操作，又减轻了患者的痛苦和心理负担 。 心理护理 减轻心理压力 分散注意力 参加活动 音乐疗法 有节律按摩 深呼吸 指导想象 松弛疗法 v疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松 地参与日常活动，与人群正常交往 v疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自 我感觉舒适，食欲增加 v焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好 v一些疼痛的征象减轻或消失 v病人对疼痛的适应能力有所增强 疼痛病人的护理评价 v1.下面关于疼痛的叙述正确的是 v A.疼痛是一种主观感受 v B.疼痛由痛觉和痛反应两部分构成 v C.疼痛是机体的一种保护机制 v D.慢性疼痛是一种疾病 v E.疼痛易受各种因素影响 v2.下面哪些评估工具用来评估疼痛的程度？ v A.体表面积评分法 v B.视觉模拟评分法 v C.数字评分法 v D.语言描述评分法 v E.面部表情评分法 v3.接诊因疼痛入院的病人，你应该从哪些方 面进行评估呢? v A.疼痛的部位和时间 v B.疼痛的性质和强度 v C.患者的心理社会情况 v D.伴随症状 v E.影响因素 v感觉功能 v年龄 v目前的健康状况 v对环境的熟悉程度 v诊疗手段 影响安全的因素 第四节：患者的安全 二、医院常见的不安全因素及防范 v物理性损伤及防范 v化学性损伤及防范 v生物性损伤及防范 v心理性损伤及防范 v医源性损伤及防范 物理性损伤及防范 v机械性损伤 v温度性损伤 v压力性损伤 v放射性损伤 物理性损伤及防范1 v机械性损伤：常见有跌倒、撞伤等 v机械性损伤的防范措施： 躁动不安、意识不清及婴幼儿：应根据情况 使用床档或其他保护具 年老虚弱、偏瘫或长期卧床者：初次下床时 应给予协助，并可用辅助器具或扶助行走 患者常用物品应放于容易获取处 预防跌倒：地面应保持整洁、干燥，移开障 碍物 病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手 浴室和厕所应设置呼叫系统 精神科病房：应注意将剪刀等器械收藏好 物理性损伤及防范2 v温度性损伤 热水袋、热水瓶所致的烫伤 冰袋、制冷袋等所致的冻伤 各种电器如烤灯、高频电刀等所致的灼伤 易燃易爆品如氧气、乙醚及其它液化气体所 致的各种烧伤等 物理性损伤及防范2 v温度性损伤的防范措施 冷、热疗法的应用：严格按操作规程进行， 注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化 易燃易爆品：强化管理，并加强防火教育， 制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的 使用方法 医院内的电路及各种电器设备：定期检查维 修。对患者自带的电器设备，使用前应进行安 全检查，并进行安全用电的知识教育 物理性损伤及防范3 v压力性损伤 长期受压所致的压疮 因高压氧舱治疗不当所致的气压伤等 v压力性损伤的防范措施 见相关章节 物理性损伤及防范4 v放射性损伤的防范措施： 在使用X线或其他放射性物质进行诊断或治疗时 ，工作人员应穿铅衣外套、戴手套等进行自我 保护 正确掌握照射剂量和时间 尽量减少患者不必要的身体暴露，保持照射野 的标记 教育患者要保持接受放射部位皮肤的清洁、干 燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗及搔抓局部皮肤 化学性损伤及防范 v通常是由于药物使用不当或错用引起 v防范措施 -护理人员应具备一定的药理知识，严格执 行药物管理制度 -进行药疗时，严格执行“三查七对”，注意 药物的配伍禁忌，观察患者用药后的反应 -向患者及家属讲解安全用药的有关知识 生物性损伤及防范 v包括微生物及昆虫对人体的伤害 v防范措施 -护士应严格执行消毒隔离制度 -严格遵守无菌技术操作原则 -加强各项护理措施 -采取措施消灭昆虫 心理性损伤及防范 v防范措施 -以高质量的护理行为取得患者的信任，并建立 良好关系 -帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 -注意对患者进行有关疾病知识的健康教育 -引导患者采取积极乐观的态度对待疾病 医源性损伤及防范 v医源性损伤 -指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成 患者心理或生理上的损伤。 v防范措施 -医院应加强医务人员的思想道德教育，全面 提升医务人员的素质，使其保持良好的服务 态度，并制定相应的措施杜绝差错事故，做 到有效防范，保障患者的安全。 保护具的应用 保护具是用来限制患者身体或身体某部 位的活动，以达到维护患者安全与治疗 效果的各种器具。 辅助器的使用 保护患者安全的措施 常用保护具 v床档（bedside rail restraint） 主要用于 预防患者坠床。 多功能床档 半自动床档 木杆床档 v约束带（restraint） 用于保护躁动患者 ，限制身体或肢体活动，防止患者自伤 或坠床。 宽绷带 肩部约束带 膝部约束带 尼龙搭扣约束带 v支被架（overbed crad