粒半缺发热指南解读课件

IDSA粒缺发热患者诊治指南解读 2010年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南12002年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南2 VSVS 与2002年IDSA粒缺伴发热患者诊治指南比较，2010年指 南在经验性用药时未推荐万古霉素等治疗G+菌的药物 1、Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93 2、Hughes WT et al. Clinical Infectious Diseases. 2002; 34:73051. 与2002年IDSA指南相比，2010年IDSA粒缺发热指南初始 经验性治疗方案未推荐使用抗G+菌感染药物 ？ A：凝固酶阴性葡萄球菌是血液科主要G+菌，且 其毒力较低，无须早期经验性覆盖 G+球菌是我国血液科患者感染常见致病菌 我国研究显示：G+球菌已成为血液科患者感染的主要致病菌，其 检出率最高可达58.5% 一项对自2000年1月-2004年6月的270例血液科患者中分离的355株细菌进行分析。目的在于分析血液科患者 中细菌分布情况。 王椿等。中国感染与化疗杂志。2006;6:37-41。 检出率(%) 众多因素导致粒缺患者G+菌感染比例升高 采用强化抗癌治疗 留置静脉导管的广泛应用 肿瘤患者化疗后常伴有口腔及上消化道粘膜破损 广泛采用抗生素预防 汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。 与MRSA感染相关的危险因素 危险因素OR95%CIsP 抗生素暴露 左氧氟沙星8.013.15；20.30.001 大环内酯类4.061.15；14.40.03 采集培养前住院时间长1.031.37；4.720.003 先前住院1.951.19；4.220.01 肠道营养2.551.02；3.760.04 手术2.241.0；1.070.05 病例对照研究：MRSA vs MSSA Graffunder 49: 999-1005 抗菌药物使用与MRSA增长密切相关 大环内酯类，第三代头孢菌素 和氟喹诺酮类消耗量总和 MRSA 流行率 滞后时间 大环内酯类 13月 第三代头孢菌素 4 7 月 氟喹诺酮类 4 5月 Monnet DL.et al. Emerg Infect Dis. 2004 Aug;10(8):1432-41 早期使用广谱抗菌药物是MRSA感染的高危因素 氟喹诺酮类是治疗院内及社区感染最主要的抗菌药物 但氟喹诺酮类抗菌药物的应用同样易导致MRSA感染 研究显示：左氧氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类药物的使用增加MRSA感染的危险 优势比 Weber SG et al. Emerging Infectious Diseases. 2003;9:1415-1422. 一项对343例患者(222例为MRSA感染，163例为MSSA感染)进行的对照研究，目的在于分析氟喹诺酮 的使用是否是导致MRSA感染的危险因素。 导致粒缺患者发生G+菌感染的重要危险因素 结果显示 单变量分析显示：先前入住层流室、接受高剂量阿糖胞 苷/口服不吸收的抗真菌药治疗、寒颤、粘膜炎、腹泻等 因素与发生G+菌感染具有显著相关性 多变量分析显示：仅接受高剂量阿糖胞苷治疗、质子泵 抑制剂、出现寒颤是与G+菌感染相关的独立危险因素 一项对513例粒缺患者进行的前瞻性、多中心研究；目 的在于分析导致粒缺患者发生G+菌感染的危险因素 Cordonnier C et al. Clinical Infectious Diseases. 2003; 36:14958 导致粒缺患者发生G+菌感染的重要危险因素(1) 危险因素患者百分比P值(单变 量分析) 多变量分析 G+菌感染 (n=108) 非G+菌感染 (n=405) OR(95%CI)P 年龄400 ；不同MIC下对于剂量的要求 达到AUC/MIC 400的可能性 100 75 50 25 0 0.25 0.524 MIC (g/mL) P=.0402 1 高剂量万古霉素 低剂量万古霉素 平均谷浓度平均AUC 低剂量 (谷浓度 899.5 肠球菌74420.5-899.5 肺炎链球菌63610.12-2100 草绿色链球菌21410.25-2100 -溶血性链球菌37510.5-2100 Douglas JB et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease . 2010;68:459-467 *针对MRSA菌株，斯沃MIC值与MSSA菌株值相当，目前结果尚未公布。 利奈唑胺在各种组织中均具有良好的穿透率 组织/体液 万古霉素替考拉宁 利奈唑胺 骨7-13%50-60%60% 脑脊液0-18%10%70% 上皮细胞衬液 11-17%-450% 炎性渗出液-77%104% 肌肉30%40%94% 腹透液20%40%61% 汗液-55% 利奈唑胺治疗G+菌感染临床疗效显著 研究或亚组利奈唑胺万古霉素优势比(OR)优势比(OR) 事件总计事件总计权重M-H，固定，95%CIM-H，固定，95%CI DongFangLin2008495937573.9%2.651.11,6.33 Kaplan 200313415060715.4%1.540.67,3.51 Rubinstein 2001203010202.5%2.000.63,6.38 S.Kohno 200771107629113.9%0.920.51,1.67 Stevene 2002226011305.7%1.000.40,2.48 Weigelt 2005415638526.5%1.010.43,2.36 Wlocox 200943646239443614.1%1.791.08,2.97 Wunderink 200319325117221826.2%0.890.57,1.38 Wunderink 200811416811117121.8%1.140.73,1.79 总计(95% CI0%1.220.99,1.50 事件总计1080895 不均一性检测Chi2=9.51, df=8(P=0.30), I2=16% 全部疗效检测 Z=1.89(P=0.06) 荟萃分析研究结果显示：利奈唑胺治疗G+菌感染具有显著的临床疗效 对发表的9项利奈唑胺与万古霉素治疗G+菌感染的随机对照研究进行荟萃分析，目的在于评价利奈唑胺与万古霉素在治疗G+菌感 染时的临床疗效及安全性 Beibei L et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;35:312. 0.10.10.0010.001101010001000 1 1 万古霉素利奈唑胺 利奈唑胺治疗MRSA感染细菌学疗效显著 研究或亚组利奈唑胺万古霉素优势比(OR) 事件总计事件总计权重M-H，固定，95%CIM-H，固定，95%CI DongFangLin2008252815258.5%5.561.32,23.45 Kaplan 200315179103.6%0.830.07,10.55 Rubinstein 20011523796.3%0.540.09,3.21 S.Kohno 20072962113014.1%1.520.62,3.71 Stevene 20023356365716.0%0.840.39,1.78 Weigelt 20051241409714517.9%3.842.06,7.17 Wlocox 20096374526013.0%0.880.33,2.35 Wunderink 20031219102310.2%2.230.64,7.74 Wunderink 2008132391910.4%1.440.43,4.90 总计(95% CI)442378100.0%1.610.96,2.71 事件总计329246 不均一性检测Chi2=16.40，df=8(P=0.04)，I2=51% 全部疗效检测 Z=1.77(P=0.08) 0.1 0.001 1010001 万古霉素利奈唑胺 对发表的9项利奈唑胺与万古霉素治疗G+菌感染的随机对照研究进行荟萃分析，目的在于评价利奈唑胺与万古霉素在治疗G+菌感 染时的临床疗效及安全性 Beibei L et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;35:312. 利奈唑胺治疗MRSA所致肺炎疗效显著 P = NS 临床治愈率 (%) P = NSP 0.01 (221/417) (202/387)(70/136)(59/136)(22/62) 所有患者金葡菌肺炎 MRSA肺炎 (36/61) 利奈唑胺治疗院内MRSA肺炎疗效显著1 1、Wunderink R, et al. Chest. 2003;124:1789-97. 2、 Kollef MH, et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94 万古霉素 P = 0.07P = 0.02P = 0.06 (n = 434)(n = 214)(n = 179)(n = 70) P = 0.01 斯沃 利奈唑胺治疗院内MRSA VAP疗效显著2 一项对两个比较斯沃与万古霉素治疗MRSA院内肺炎患者临 床疗效的前瞻性、随机、双盲、多中心对照研究进行的回 顾分析。斯沃给予600mg q12h，万古霉素给予1g q12h，治 疗7-21天，考虑G-菌感染时同时联合应用氨曲南。 一项对两个比较斯沃与万古霉素治疗MRSA院内肺炎患者临 床疗效的前瞻性、随机、双盲、多中心对照研究进行的回 顾分析。斯沃给予600mg q12h，万古霉素给予1g q12h，治 疗7-21天，考虑G-菌感染时同时联合应用氨曲南。 利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者疗效显著 利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者临床 治愈率与万古霉素相当 临床治愈率 (%) P =0.52P =0.84P =0.30P =0.92 (219/251)(202/237) (55/63) (171/185)(158/177) (43/50) (41/47)(32/37) 利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者细菌 学疗效显著优于万古霉素 细菌学清除(%) P =0.51P =0.95P =0.07P =0.02 (5/9) (1/3) (27/44)(5/6)(1/4)(18/29)(4/4)(2/7) 金黄色葡 萄球菌 表皮葡 萄球菌 粪肠球菌 屎肠球菌 Jaksic B.et al. Clin Infect Dis. 2006;42:597-607. 一项随机、双盲、对照、多中心研究，比较利奈唑胺和万古霉素治疗611例疑诊由G+菌感染所致粒缺伴发热 癌症患者的临床疗效。 利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者症状缓解率更快 利奈唑胺治疗粒缺伴发热患者的症状缓解时间较万古霉素更快 患者发热缓解时间(天) P =0.54P =0.49P =0.01P =0.04 Jaksic B.et al. Clin Infect Dis. 2006;42:597-607. 一项随机、双盲、对照、多中心研究，比较利奈唑胺和万古霉素治疗611例疑诊由G+菌感染所致粒缺伴发热 癌症患者的临床疗效。 利奈唑胺具有良好的安全性，用药无需调整剂量