生物医学眼外伤课件

眼外伤 Ocular Trauma 王巾 哈医大二院 第一节 概述 定义definition ：眼球或其附属器因受外 来的机械性、物理性或化学性伤害，发 生各种病理性改变而损害其正常功能者 称眼外伤。 由于眼的位置暴露，眼外伤很常见。眼 外伤是视力损害的主要原因，尤其是单 眼失明的主要原因。 分类 国内分类 机械性 ：钝挫伤、穿通伤、异物伤 非机械性 ： 热烧伤、化学伤、辐射伤 毒气伤 国际分类 （一） 开放性 1、眼球破裂伤rupture of the globe：钝器所致 的眼球壁裂开； 2、撕裂伤 laceration 1) 穿入伤 penetrating injury：锐器造成 眼 球壁全层裂开； 2）眼内异物 intraocular foreign body 3）穿通伤 perforating injury：一个锐器造成 眼球壁有入口和出口的损伤； （二） 闭合性 1、挫伤 contusion 2、板层裂伤 laceller lacertion 临床特点 1、 病人多为男性，青少年或壮年，单眼； 2、 严重眼外伤、钝挫伤、穿孔伤、球内异物 或化学伤可能导致视力丧失； 3、 可同时造成眼的多种组织和结构损伤； 4、 并发症多（如眼内炎症、感染PVR）； 5、 可影响对侧眼导致交感性眼炎； 6、 正确地早期治疗非常重要； 7、 眼球对药物的渗透性非常有限； 眼外伤的检查： 1、 全面询问病史。何时受伤，有否眼内异物 ， 经何急诊处理（TAT注射，抗生素等）。 2、 检查时避免再次损伤。不要强行分开眼睑 ，若眼睑严重肿胀最好手术时再检查。 3、 如患者合作，应检查双眼视力，瞳孔有否 传入性损害。 4、 裂隙灯下检查，有否入口、前房积血、虹 膜损伤及嵌顿、白内障等。 5、 最好用间接检眼镜检查，有时可发现后段 穿通伤口或眼内异物。 6、 疑有眼内异物或眼球破裂，作CT、B超等 影像学检查。 眼外伤的检查部位 处理原则及注意事项： 1、首先抢救生命：生命体征平稳后再行 眼科检查。 2、化学伤：争分夺秒冲洗，至少30分钟 。 3、开放性眼外伤：肌注抗破伤风血清； 4、穿通伤：切忌挤压，眼球眼睑同时受 伤时应先修复眼球再缝合眼睑； 5、眼球破裂伤：不提倡初期摘除； 6、眼睑裂伤：不应轻易剪除或丢弃眼睑 ，应尽量分层对位缝合。 7、合理应用抗生素。 眼外伤分度 轻伤：眼睑擦伤、淤血、结膜下出血；结膜、 角膜表面异物，角膜上皮擦伤；眼睑I度热烧伤 ，电光性眼炎等。 中度伤：眼睑及泪小管撕裂伤；眼睑II度烧伤 ；球结膜撕裂伤，角膜浅层异物。 重度伤：眼睑广泛撕脱及缺损，眼睑III度烧伤 ，眼球穿通伤、球内异物、眼球钝挫伤合并眼 内出血、眼球II度以上化学伤及辐射伤、眼眶 骨折等。 第二节 钝挫伤 ocular blunt trauma 钝挫伤：由机械性顿力引起，可造成眼 附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结 构的病变。 致伤原因 砖、石块及拳头，跌撞、交通 事故以及爆炸的冲击波，是损伤的常见 原因。由于眼球是个不易压缩的球体， 顿力在眼内和球壁传递，也会引起多处 间接损伤。 一、角膜挫伤 1、角膜上皮擦伤 有明显疼痛、畏光和 流泪等症状，伴视力减退。 2、角膜基质水肿、增厚及混浊、后弹力 层皱褶。因角膜急剧内陷，内皮和后弹 力层破裂所致。可点糖皮质激素滴眼液 ，必要时用散瞳剂。 3、角膜破裂，多见于角膜缘附近，虹膜 脱出或嵌顿，前房浅或消失，瞳孔变形 。 二、虹膜睫状体挫伤 1、 外伤性虹膜睫状体炎 为挫伤引起的血管性变化。初期为小动 脉痉挛，随后毛细血管扩张，血浆渗出 ，虹膜水肿纹理不清，房水闪辉阳性， 有浮游细胞，角膜后灰白色沉着物。 2、虹膜与瞳孔异常 1）瞳孔缘与括约肌撕裂：无需处理。 2）虹膜基质层纵行裂口 3）虹膜根部离断，有复视时，可手术 。 外伤性虹膜根部离断 3、外伤性瞳孔及调节异常 外伤性散瞳可出现调节性麻痹，近 视力出现障碍。受伤时起初因为睫状肌 痉挛可出现瞳孔小，近视；然后转入调 节性麻痹，这时可配镜矫正近视力。 4、前房积血hyphema 分类 原发性：伤后立即出现的前房出血； 继发性：多发生于伤后2-5天； 前房积血分度 III II I 分级 I级 积血量不到前房容积的1/3，血平面 位于瞳孔下缘之下; II级 积血量占前房容积的1/2, 血平面超 过瞳孔下缘； III级 积血量占超过前房容积的1/2,甚至 充满整个前房； 按时间分级 ： 一周以内成为新鲜出血； 12周称亚急性陈旧性出血； 2周以上称慢性长期出血； 处理： 1）、卧床休息，适当镇静。 2）、止血。 3）、瞳孔不散不缩，出现虹膜刺激症时 可散瞳； 4）、手术治疗：前房出血后眼压高达 60mmHg,用降眼压药72小时后无好转； 眼压达50 mmHg，持续5日不降；裂隙灯 下可角膜水肿及少量血染；眼压达25 mmHg，前房积血为全量，持续6日；或 前房积血为II级，持续9日，应进行前房 穿刺术，放出积血。 房角后退 5、房角后退 recession of anterior chamber angle ：睫状体的环形肌纤维与纵行肌纤 维分离，虹膜根部向后退位，前房角加 宽，周边前房加深称房角后退。可出现 房角后退性青光眼，此时可手术治疗。 晶状体损伤 三、晶状体挫伤 contusion of lens 1、 晶状体脱位或半脱位：由于悬韧带全部或 部分断裂所致。晶状体半脱位时可出现部分虹 膜震颤、散光或单眼复视；晶状体全脱位时， 可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，也可向后脱 入玻璃体，如果角巩膜破裂也可脱位于球结膜 下。 2、 晶状体透明度的改变：囊膜破裂、变性或 晶状体上皮损伤，促使晶状体混浊，视力差者 可手术治疗。 外伤性白内障 四、玻璃体出血 vitrous hemorrhage 原因：睫状体，脉络膜或视网膜血管破 裂。 处理：1、止血、促吸收。 2、伤后3个月积血仍不吸收者， 可行玻切术；如伴网脱，应 早期手术。 脉络膜裂伤 男，22岁，左眼拳击 伤月余。视力眼前手 动。眼底可见脉络膜 裂伤，玻璃体内陈旧 性出血及机化膜。 脉络膜弧形裂伤 外伤性脉络膜缺血 五、 脉络膜挫伤 顿挫伤时外力通过玻璃体传到脉络膜， 发生脉络膜破裂和出血。脉络膜破裂的 范围常较广泛，形状不规则。常发生于 后极部视乳头和黄斑之间，呈弧形平行 于视乳头的边缘。无特殊治疗。视力预 后取决于损伤部位及程度。 六、视网膜震荡与挫伤 机制：震荡后视网膜后色素上皮广泛损 害，造成屏障功能破坏，以致脉络膜液 体进入视网膜下造成视网膜水肿。 视网膜震荡 男 26岁 左眼被顿器击 伤10天，视力0.4。 Amsler表检查（） ，小视征（），黄 斑水肿浑浊，有放射 状皱褶。 外伤性黄斑病变 男 23岁。左眼茶杯 击伤40天，视力0.1 。玻璃体轻度浑浊， 黄斑视网膜条状瘢痕 浑浊。 外伤性视网膜下出血 视网膜黄斑裂孔 男，37岁，打篮球时不慎碰伤右眼，视力障 碍30天，就诊时视力0.08，中央视野绝对暗 点，视乳头颞下方有一片灰白色机化膜及色 素增生。 1、 视网膜振荡 commotio retinae 临床表现： 一般无网膜出血，视力损伤轻微； 伤后数天水肿吸收，眼底恢复正常，视力恢复 ，不遗留色素变性及其他损坏。 2、视网膜挫伤 发生重度的视网膜乳白色混浊，同时伴有眼底 出血，水肿范围也较大，中心视力明显下降。 伤后12周水肿吸收，眼底可见脱色素区或色 素紊乱，中心视力不能恢复。 治疗：可用糖皮质激素、神经营养药、血管扩 张剂、维生素类 七、眼球破裂 eyeball rupture 临床表现： 眼压降低 前房或玻璃体出血 结膜下出血水肿 角膜变形 眼位受限 视力下降 部位角巩膜缘最多见，也可见于结膜下、直肌 下、后巩膜。 处理 1、 尽可能缝合创口，或进行玻切术。 2、 严重者眼球摘除。 第三节 眼球穿通伤 一、临床表现 1、角膜穿通伤：小伤口（3mm应 在显微手术条件下缝 2、脱出的虹膜：24小时内且无明显感染者可 先用抗生素清洗后还纳，污染 严重或还纳不了 者可剪除。 3、脱出的睫状体：应还纳，破裂者可先电凝 再切除。 4、 脱出的玻璃体：切除。 5、 破裂并混浊的晶体：吸出。 6、 预防感染：TAT、抗生素及糖皮质激素。 目前主张：严重眼外伤分两步处理，I期缝 合伤口，恢复前房，控制感染，12周内再行 内眼手术。 并发症： 1、外伤性虹膜睫状体炎 2、球内异物 3、感染性眼内炎：伤后13天发作，出现视 力下降眼痛，头痛，球结膜充血水肿，角膜混. 浊前房积脓，玻璃体中可见雪球样混浊。此时 要充分散瞳，眼部及全身应用大剂量抗生素及 糖皮质激素。玻璃体内注药很有效，用药无明 显好转者尽早玻切。 4、交感性眼炎：一眼发生穿通伤后双眼相继 出现慢性肉芽肿性葡萄膜炎。是一种迟发的自 身免疫性疾病。潜伏期2周2月。 5、 外伤性增生性玻璃体视网膜病变 适时行 玻切术。 第四节 眼异物伤 一、 球外异物 1、眼睑异物：较大异物可手术取出。 2、结膜异物：多见于睑板下沟，穹隆部 ，半月皱褶等。 3、角膜异物：常伴有刺激症状，铁质异 物可见铁锈斑，植物性异物易感染。 4、眼眶异物：对眶深部的金属异物不必 匆忙取出，植物性异物会引起慢性化脓 性炎症，应尽早完全取出。 二、球内异物 intraocular foreign body （一）、对眼球的损害 1、机械性破坏 2、化学毒性破坏 3、 诱发感染 4、 并发症 1） 铁质沉着症：铁易沉着于上皮组 织，虹膜括约肌及开大肌，无色素睫状 体上皮，晶状体上皮，视网膜。 2） 铜质沉着症：铜易亲和膜状结构，如后弹 力层，虹膜、视网膜血管等。以周边部后弹力 层最明显，呈Kayser-Fleischer环的典型表现。 虹膜黄绿色，瞳孔中度散大，晶体后囊下及后 囊表面黄绿色细点状沉着，前囊下皮质黄色圆 盘状混浊，周围有放射状花瓣样混浊。视网膜 血管两侧金黄色反光。黄斑部灰黄色，无菌性 化脓。 3） 虹膜睫状体炎 4） 白内障 5） 其他，如玻璃体混浊，继发性青光眼； 球内异物 男 27岁 左眼铁片穿 入2月余，视力0.7， 可见眼底颞侧边缘处 铁异物，已被囊膜包 裹。 （二）、诊断 1、有无外伤史：如有应注意治伤物的性 质和大小。 2、注意有无眼球穿通伤 3、寻找异物的痕迹：如角膜线状伤口或 全层瘢痕，虹膜裂口，晶状体局限混浊 等。 4、 眼内异物可致视网膜损伤，常为出 血斑或包裹异物的机化团。 5、 影像学的检查 6、注意并发症 （三）、处理 原则：及早诊断，适时手术取出。 1、 前房及虹膜异物：角膜缘切口取出 。 2、 晶状体异物：大部分透明者可不取 ，影响视力者连同异物共同取出。 3、 玻璃体或球壁异物：视情况选择巩 膜外磁吸法或玻璃体手术法取出。 第六节 眼化学伤 ocular chemical injury 致伤原因和特点： （一）、酸性烧伤：浓度低时仅有刺激作 用，浓度高时可引起组织蛋白凝固。 （二）、碱性烧伤：常由NaOH，生石灰， 氨水引起；碱性物质能与组织细胞结构 中的脂类发生皂化反应，形成的化合物 使碱性物质很快穿透眼组织，造成细胞 分解坏死。 分度： （一）、轻度：由弱酸、弱碱引起 眼睑可出现结膜水肿，角膜上皮点状脱落、 水肿。 （二）、中度：弱酸、较稀的碱性物质引起 眼睑可见皮肤水泡，糜烂；结膜水肿；角膜 混浊水肿，可遗留角膜斑翳。 （三）、重度：强碱引起,出现结膜的广泛缺血性 坏死，角膜全层混浊、溃疡及穿孔；葡萄膜炎 ，继发性青光眼，白内障等。 临床表现： 1. 化学性结膜炎 主要有明显的刺激症状，结膜充血， 角膜上皮损伤。视力一般不受影响，预 后良好。 2. 眼睑灼伤： 轻者眼睑皮肤充血、肿胀，重者起水泡 ，肌肉睑板受到破坏，面积广泛的灼伤 可形成睑外翻、睑闭合不全、睑内翻、 睑球粘连等。 3. 眼球灼伤： 1） 急性期：灼伤后数秒至24小时。主要表现 为结膜缺血坏死，角膜上皮脱落，结膜下组织 和角膜实质层水肿，浑浊，角膜缘及其附近血 管广泛血栓形成，急性虹膜睫状体炎，前房积 脓，晶状体和玻璃体浑浊，全眼球炎。 2） 修复期：伤后10天至两周左右。组织上皮 开始再生，新生血管进入角膜组织，巩膜内血 管逐渐再通，虹膜睫状体炎趋于稳定。 3） 并发症期：灼伤后2-3周，表现为反复的角 膜溃疡，睑炎，睑球粘连，角膜新生血管，继 发性内眼改变如葡萄膜炎、白内障和青光眼等 。 酸碱灼伤临床特点的区别： 酸灼伤时：病变边缘较清晰，常为非进行性的 。角膜上皮很少呈片状脱落。角膜、结膜和虹 膜的广泛浸润或纤维素性虹睫炎较少见。血管 的侵犯不如碱灼伤明显。组织坏死一般限于接 触面，内眼组织的损伤较少见。晚期并发症较 碱性灼伤少见。 碱灼伤时：病变一般为进行性的。病变边缘不 清，灼伤组织呈无色或灰白色，角膜上皮呈片 状脱落，由于碱性物质具有较强穿透力，并能 使组织蛋白溶解为可溶性蛋白化合物，因而组 织的破坏逐渐深入。 急救和治疗： 1、争分夺秒冲洗是最重要的一步； 2、酸碱中和治疗，酸灼伤可用弱碱性溶液如 2%碳酸氢钠，碱灼伤局部及全身应用大量VitC 、严重碱烧伤时可行放射状结膜切开冲洗或 前房穿刺术 、切除坏死组织防止睑球粘连； 、碱灼伤时使用胶原酶抑制剂防止穿孔，如 ：2.5%依地酸二钠，10%枸橼酸二钠； 、局部及全身应用抗生素； 、石灰烧伤时可用0.5EDTA（Ca离子螯合 剂），促进Ca排出； 1阿托品散瞳，防止后粘连； 糖皮质激素，抑制炎症反应和新生血管 的形成，伤后23周内停用。 自家血清注射：纤维连接蛋白； 并发症手术治疗； 四、应激性眼损伤 ocular irritabale injury (一)、定义：指外环境物理性因素的变化，如气 压变化、加速度、噪声等引起的眼部损伤。 （二）、表现： 1、气压突然减低造成减压性损伤，表现为视力 下降，视野缩小，结膜或视网膜出血； 2、加速度也可引起不同程度的视物模糊，或中 心视力丧失， 噪声可使光敏感度下降，视野缩小、辨色力降低 ； （三）、治疗：注意防护，必要时对症处理。 五、眼部辐射性损伤 radition injury 原因包括各种辐射线，如：红外线、紫外线、 可见光、X线、线、微波等引起的损伤。 （一）、红外线损伤 原因：玻璃加工或高温环境可产生大量红外线 。 损伤机制：热作用。 症状：短波红外线的损伤可被虹膜及晶状体吸 收，引起白内障。 治疗：必要时行白内障摘除及人工晶体植入术 ，戴含氧化铁的防护眼镜。 （二）、紫外线损伤 原因：电焊、雪地、水面反光都可以引起 紫外线损伤，又称电光性眼炎。 损伤机制：光化学作用。中等剂量抑制细 胞核有丝分裂，大剂量可使细胞坏死， 上皮细胞脱落。引起角膜刺激症，皮肤 潮红，结膜充血，瞳孔缩小，严重者角 膜上皮大片剥脱，感觉迟钝。如无感染6 8小时内缓解，2448小时完