手术室护理查房课件_3

L/O/G/O 小肠部分切除术 病情介绍 圣xx，男，72岁，外1 ，小肠部分坏死 专科情况（主诉及主要阳性体征）：患者 因脐周疼痛9小时，阑尾切除术后2小时收 住入院。中下腹平，腹肌紧张，中下腹压 痛阳性，反跳痛阳性，右下腹可行手术。 右下腹可见斜形手术切口约6公分。 小肠解剖 小肠是食物消化吸收的主要场所，盘曲于腹腔内 ，上连胃幽门，下接盲肠，全长约5-7米，分为十 二指肠、空肠和回肠三部分。 十二指肠起自胃幽门，远端在十二指肠空肠悬 韧带处（Treitz韧带）与空肠相连，全长约25cm 。空肠与回肠没有明显的分界线。近端2/5为空肠 ，远端3/5为回肠。 小肠切除50%，可无明显临床症状；但若残留 小肠不足1m，则可有不同程度的消化、吸收功能 不良等短肠综合症表现。 手术适应证手术适应证 1由于血液供应受阻而引起肠坏死者，如肠梗阻、 绞窄性疝、肠扭转、肠套叠、肠系膜外伤、肠系 膜血管栓塞或血栓形成等。 2严重的小肠损伤，不能行单纯缝合修补者。 3小肠及其系膜的原发性及继发性肿瘤。 4小肠局限性炎症或狭窄引起肠梗阻者，如急性坏 死性肠炎、克隆氏病、肠伤寒、肠结核等。 5某些小肠畸形，如米克尔憩室、先天性肠闭锁或 狭窄。 6小肠瘘须行肠瘘闭合者。 7广泛的肠粘连分离困难，或浆膜损伤面过大者。 术前准备 1一般情况较差者，需行营养调节，可静 脉输入白蛋白。急症患者需注意水、电解 质紊乱的纠正。 2行胃肠减压，以减轻腹胀。 3休克患者应积极抢救休克，或边纠正休 克边手术。 4合并出血者，血容量不足，应输血。 5全身使用广谱抗生素，以控制感染。 6术前备皮。 7必要时插尿管以观察尿量的变化 麻醉、体位麻醉、体位 一般情况较好者，采用硬膜外麻醉。 取仰卧位。 手术物品的准备 常用的手术器械及物品：大普剖包、胃肠 器械、治疗巾、布类、手术衣 特殊用物：胃肠减压吸引器 手术步骤及护理配合 1切口 除绞窄性腹股 沟疝外，宜采 用右侧经腹直 肌或右旁正中 、中腹部正中 切口 开腹 于腹正中线切开皮肤、皮下组织，起自肋 缘下，止于脐旁或脐下：递大号刀片切开皮 肤后，递血管钳、电刀切开皮下组织，递甲 状腺拉钩牵开；干纱布拭血，遇出血点小直 血管钳或蚊式钳钳夹，7号线结扎或电凝止 血 切开腹白线：递中弯血管钳夹持，电刀切 开并延长 打开腹膜：推开腹膜外脂肪组织，递中弯血管 钳提夹切口两侧，递大号刀片切开一小口，手指 探查后电刀向上、下延长切口 保护腹膜：递中三角针7号线分别将2块干纱垫 缝合于腹膜边缘，并外翻 探查腹腔：递生理盐水协助术者洗手， 更换干净纱垫，递腹腔拉钩协助暴露 2探查病变、确定病变范围 确诊后提出预 切除肠管：术者用 纱垫包裹肠管并提 出腹腔，周围以纱 垫保护 3分离肠系膜 将预定切除肠管所属的肠系 膜分离切断，如切除范围在 10cm以内，可于肠系膜与肠 管相接处进行分离，如切除 范围较广，肠系膜的分离应 呈扇形 V形切开相应肠系膜，分离 、切断其中的肠系膜血管： 长平镊协助、电刀切开系膜 ；递中弯血管钳2把依次钳 夹血管，组织剪剪断，1号 线结扎 4切断肠管 分别切断肠管近、 远端：递库克钳、 肠钳各1把分别钳夹 肠管（保留端用肠 钳），周围垫以纱 垫保护，小号尖刀 片分别于两钳间切 断，消毒液纱布擦 拭，移除标本 5肠吻合 吻合方法有端端吻合和侧侧吻合两种。一般 多采用端端吻合，此种吻合符合生理、解剖 要求。如不能进行端端吻合时，可采用端侧 吻合术。侧侧吻合已较少应用，其缺点较多 。 端端吻合 将两把肠钳靠拢，注 意使两个肠管对齐， 切勿发生扭曲。然后 在肠管的系膜侧和系 膜对侧，距断端边缘 0.5cm各用1号丝线做 两肠管断端浆肌层结 节缝合，结扎缝线留 作支持线 全层缝合首先由后壁 开始，用00号铬制肠 线行全层连续缝合， 第一针由肠系膜对侧 缝起，即由一端肠腔 内向肠壁外穿出，再 由另一端肠壁外向肠 腔内穿入，形成“U” 字形缝合，并行结扎 ，线尾勿剪断。 连续缝合每针距肠管 断缘0.20.3cm，每 针间距离0.30.5cm ，依次向系膜侧缝合 缝至系膜侧时，缝 针由一端肠腔内向 肠壁外穿出，再由 另一端肠管的肠壁 外向肠腔内穿入， 拉紧缝线即可使系 膜侧肠壁内翻，再 将缝针由对侧肠腔 内穿出，至此转入 前壁缝合 前壁缝合方法采用 连续褥式内翻缝合 ，即将缝针由肠壁 外向肠腔内穿入， 随即由肠腔内向同 一端肠壁外穿出， 如此两段肠管交替 地轮流缝合，每针 缝合后须将缝线拉 紧，同时作好肠壁 边缘的内翻，即可 使两肠壁的浆膜面 相接触 缝至肠系膜对侧，最 后一针由肠壁外穿向 肠腔内与后壁第一针 缝线线尾结扎，使线 结结扎于肠腔内，至 此，前、后壁全层缝 合已完成。 除去肠钳，更换吻合 时用过的纱布、器械 。手术人员用生理盐 水冲洗手套，再用酒 精棉球涂擦手套进行 消毒。 距全层缝线0.2cm，用1号丝线行前、后壁浆肌 层结节缝合，缝合结扎后可将全层缝线完全覆盖 最后缝合肠系膜裂 孔，以防遗留裂孔 引起术后内疝 吻合完成后用拇、 食两指检查吻合口 大小，一般以易于 通过食指为宜 6冲洗、关腹 吻合完成后，如污染重或渗出液较多，可 将渗液吸出，冲洗腹腔：递温生理盐水冲 洗 缝合腹膜：递中弯血管钳数把依次钳夹腹 膜边缘，中圆针4号线间断缝合，或1号可 吸收缝线连续缝合 缝合腹白线：递中圆针4号线间断缝合 冲洗切口：递新霉素溶液冲洗 缝合皮下组织：递组织钳钳夹酒精棉球 消毒，血管钳、中圆针1号线间断缝合 缝合皮肤：递有齿镊、中三角针1号线间 断缝合 术中注意事项 分离、结扎肠系膜时，必须在直视下进行，以防止误扎影响相应 肠管的血供，甚或造成较广泛的肠管坏死。肠管断端系膜的游离 范围要适当，一般为0.51cm。 吻合时边缘不宜内翻过多，但也要保证粘膜不外露。浆肌层缝合 时，应达粘膜下层才牢靠，但不能逢穿粘膜而进入肠腔。结扎时 不宜过紧，以免割裂肠壁。连续缝合时，缝线不宜牵拉过紧，以 免造成吻合口紧缩狭窄，但也不宜过松，以防粘膜外露，总之， 在吻合操作过程中，每一针每一线都要准确适宜、合理可靠。 如遇两端大小不对称，行端端吻合有困难时，可将较细的肠管断 端的倾斜角度加大，而较粗的肠管行横断，使两端口径接近。 缝合肠系膜裂缝时，勿将系膜血管刺破或结扎。系膜裂缝缝闭后 ，要仔细观察吻合口肠管血液循环是否良好。 若放置腹腔引流，