精品咳嗽咯痰呼吸困难咯血课件

常见症状 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院 呼吸科 咳嗽与咯痰咳嗽与咯痰 （cough and cough and expectoration) 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 咳咳 嗽嗽 咳嗽：通过咳嗽反射，清除呼吸道内咳嗽：通过咳嗽反射，清除呼吸道内 的病理性的病理性 分泌物和和从外界进入呼吸分泌物和和从外界进入呼吸 道内的异物，是道内的异物，是保护性的反射保护性的反射 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 发生机制发生机制 刺激（呼吸系统以外器官；呼吸道粘膜刺激（呼吸系统以外器官；呼吸道粘膜 ） 纤维传入（大部分）刺激纤维传入（大部分）刺激 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 喉下神经、膈神经与脊神经喉下神经、膈神经与脊神经 咽肌、声门、膈与其他呼吸肌咽肌、声门、膈与其他呼吸肌 咳嗽动作咳嗽动作 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 1 1呼吸道疾病呼吸道疾病 2 2胸膜疾病胸膜疾病 3 3心血管疾病心血管疾病 4. 4. 中枢神经因素中枢神经因素 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 咯咯 痰痰 借助咳嗽反射借助咳嗽反射 呼吸道内病理性分泌物出口腔呼吸道内病理性分泌物出口腔 病态现象病态现象 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 咯咯 痰痰 正常情况下少量粘液呼吸道粘膜保持湿润正常情况下少量粘液呼吸道粘膜保持湿润 呼吸道因各种刺激使粘膜或肺泡充血水肿呼吸道因各种刺激使粘膜或肺泡充血水肿 ，毛细血管通透性增高和腺体分泌增多，毛细血管通透性增高和腺体分泌增多 痰的成份：渗出物，浆液，粘液，尘埃等痰的成份：渗出物，浆液，粘液，尘埃等 刺激源：微生物性，物理性，化学性，过刺激源：微生物性，物理性，化学性，过 敏性敏性 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 咯咯 痰痰 呼呼 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 1 1咳嗽的性质咳嗽的性质 干性咳嗽干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 2 2咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 突然发生的咳嗽突然发生的咳嗽 阵发性咳嗽阵发性咳嗽 长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽 晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰 夜间咳嗽夜间咳嗽 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 3 3咳嗽的音色：咳嗽的音色：咳嗽声音的色彩和特点咳嗽声音的色彩和特点 咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑 犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽 咳嗽声音低微或无声咳嗽声音低微或无声 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声( (鸡鸣鸡鸣 样咳嗽样咳嗽) ) 金属音调咳嗽金属音调咳嗽 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 4 4痰的性状和量痰的性状和量 痰的性质可分为痰的性质可分为粘液性粘液性、浆液性浆液性、粘液脓粘液脓 性性、脓性脓性、血性血性等等 急性呼吸道炎症时痰量较少急性呼吸道炎症时痰量较少 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时 痰量较多，且排痰与体位有关痰量较多，且排痰与体位有关 痰量多时静置后出现分层现象：痰量多时静置后出现分层现象：上层上层为泡为泡 沫，沫，中层中层为浆液或浆液脓性，为浆液或浆液脓性，底层底层为坏死为坏死 性物质性物质 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 4 4痰的性状和量痰的性状和量 脓痰有恶臭气味脓痰有恶臭气味者：厌氧菌感染者：厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰：铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌( (绿脓杆绿脓杆 菌菌) )感染感染 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌 感染感染 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病 ( (包虫病包虫病) )。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性 肺泡癌肺泡癌 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 5 5伴随症状伴随症状 发热发热 胸痛胸痛 哮喘哮喘 呼吸困难呼吸困难 体重减轻体重减轻 咯血咯血 杵状指杵状指( (趾趾) ) 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 发病年龄，咳嗽时间长短和节律等发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽程度、音色与影响因素等 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状 、量，有何特殊气味，痰中是否带血等、量，有何特殊气味，痰中是否带血等 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 检查要点检查要点 1 1、着重心、肺检查、着重心、肺检查 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄 肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听 诊有管状呼吸音：肺实变诊有管状呼吸音：肺实变 听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎 两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿 成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核 局限性肺下部湿罗音：支气管扩张局限性肺下部湿罗音：支气管扩张 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 检查要点检查要点 2 2、实验室及器械检查、实验室及器械检查 痰细菌学、细胞学检查痰细菌学、细胞学检查 胸部胸部X X线透视、摄片检查线透视、摄片检查 胸部胸部CTCT、支气管造影、支气管造影 纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 咯咯 血血 (hemoptysis)(hemoptysis) 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 咯咯 血血 喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口 排出排出 与口腔、鼻、咽部出血鉴别与口腔、鼻、咽部出血鉴别 上消化道出血引起的呕血鉴别上消化道出血引起的呕血鉴别 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 咯咯 血血 咯血量随病因、病变性质及损伤血管而异咯血量随病因、病变性质及损伤血管而异 小量咯血：小量咯血：100ml/100ml/日日 中等量咯血：中等量咯血：100ml100ml500ml/500ml/日日 大量咯血：大量咯血：500ml/500ml/日日 大咯血：血块阻塞呼吸道引起窒息大咯血：血块阻塞呼吸道引起窒息 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 咯咯 血血 呕 呕 血血 病因病因 肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺肺结核、支气管扩张症、肺炎、肺脓肿、肺 癌、心脏病等癌、心脏病等 消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃消化性渍病、肝硬化、急性糜烂出血性胃 炎、胆道出血等炎、胆道出血等 出血前症状出血前症状 喉部痒感、胸闻、咳嗽等喉部痒感、胸闻、咳嗽等 上腹不适、恶心、呕吐等上腹不适、恶心、呕吐等 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状 血色血色 鲜红鲜红 棕黑、暗红、有时鲜红棕黑、暗红、有时鲜红 血中混有物血中混有物 痰、泡沫痰、泡沫 食物残渣、胃液食物残渣、胃液 酸碱反应酸碱反应 碱性碱性 酸性酸性 黑便黑便 除非咽下，否则没有除非咽下，否则没有 有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数 日日 出血后痰性状出血后痰性状 常有血痰数日常有血痰数日 无痰无痰 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 1 1支气管疾病支气管疾病 2 2肺部疾病肺部疾病 3 3心血管疾病心血管疾病 4 4其他其他 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 1 1、支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管、支气管疾病：支扩、支气管肺癌、支气管 内膜结核、慢支常见内膜结核、慢支常见 出血机制出血机制：炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病：炎症或肿瘤损害支气管粘膜或病 灶毛灶毛 细血管使其通透性增高或粘膜下血管破裂所细血管使其通透性增高或粘膜下血管破裂所 致致 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 2 2、肺部疾病：、肺部疾病：肺结核肺结核、肺炎链球菌肺炎、肺炎链球菌肺炎、 肺脓肿等常见；肺梗死、恶性肿瘤转移、肺脓肿等常见；肺梗死、恶性肿瘤转移、 肺吸虫病。肺吸虫病。 肺结核肺结核 咯血的主要原因咯血的主要原因 肺结核出血机制肺结核出血机制 大量咯血的原因大量咯血的原因 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 3 3、心血管疾病、心血管疾病 风湿性心脏病二尖瓣狭窄风湿性心脏病二尖瓣狭窄 小量咯血或痰中小量咯血或痰中 带血丝、大咯血带血丝、大咯血 急性肺水肿和急性左心衰竭急性肺水肿和急性左心衰竭 先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭 引起肺动脉高压引起肺动脉高压 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 4 4、其他、其他 咯血咯血 血液病血液病 急性传染病急性传染病 气管、支气管子宫内膜异位症等气管、支气管子宫内膜异位症等 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 1 1病史病史 青壮年青壮年 男性、男性、4545岁以上，吸烟岁以上，吸烟400400 年支年支 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 2 2咯血量、颜色和性状咯血量、颜色和性状 小量、中等量、大量小量、中等量、大量 大量咯血而骤然停止大量咯血而骤然停止 血中混有粘液或脓性痰血中混有粘液或脓性痰 咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰 血和痰相混血和痰相混 痰中带血痰中带血 多次反复少量咯血多次反复少量咯血 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 3 3、伴随症状、伴随症状 发热发热 胸痛胸痛 呛咳呛咳 脓痰脓痰 皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血 黄疸黄疸 进行性消瘦进行性消瘦 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 检查要点检查要点 首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血 还是呕血还是呕血 注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性 状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味 有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血 症状之间的关系症状之间的关系 有无周身出血倾向与黄疸表现等有无周身出血倾向与黄疸表现等 有无体重减轻有无体重减轻 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 检查要点检查要点 体格检查：体格检查： 全身检查：消瘦、黄疸、贫血、杵状指全身检查：消瘦、黄疸、贫血、杵状指 心肺检查心肺检查 血液系统检查：皮肤粘膜、淋巴结、肝脾血液系统检查：皮肤粘膜、淋巴结、肝脾 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 检查要点检查要点 实验室检查及其他检查：痰液细菌学、实验室检查及其他检查：痰液细菌学、 细胞学、胸部细胞学、胸部X X线平片、线平片、CT CT 、纤维支气、纤维支气 管镜、血液常规、出凝血功能、骨髓、管镜、血液常规、出凝血功能、骨髓、 心超、血清免疫学等心超、血清免疫学等 呼吸困难呼吸困难 (dyspnea)(dyspnea) 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 正常呼吸功正常呼吸功 能能 完整而扩张良好的胸廓；完整而扩张良好的胸廓； 调节：调节： 健全的呼吸肌；健全的呼吸肌； 通气通气 呼吸中枢呼吸中枢 畅通的气道；畅通的气道； 神经传导神经传导 弹性的肺组织；弹性的肺组织； 换气换气 系统系统 相匹配的肺循环；相匹配的肺循环； 维持正常维持正常O2 CO2 PHO2 CO2 PH值值 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 呼吸困难呼吸困难 感到空气不足、呼吸费力感到空气不足、呼吸费力 呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、发绀、呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、发绀、 端坐呼吸及呼吸辅助肌也参与活动端坐呼吸及呼吸辅助肌也参与活动 伴有呼吸频率、深度与节律的异常伴有呼吸频率、深度与节律的异常 呼吸功能不全及心功能不全呼吸功能不全及心功能不全 通气不足、通气通气不足、通气/ /血流比例失调、气体交血流比例失调、气体交 换障碍以及肺淤血换障碍以及肺淤血 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 呼吸系统呼吸系统 心血管系统疾病心血管系统疾病 中毒中毒 血液病血液病 神经精神因素神经精神因素 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 呼吸系统呼吸系统 肺部疾病肺部疾病 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 胸廓活动障碍胸廓活动障碍 神经肌肉疾病神经肌肉疾病 膈肌运动受限膈肌运动受限 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 病因病因 心血管系统疾病心血管系统疾病 心力衰竭心力衰竭 心包填塞心包填塞 原发性肺动脉高压原发性肺动脉高压 肺梗塞肺梗塞 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 发生机制发生机制 通气障碍 导致气道阻塞的疾病 胸壁、胸膜疾病 中枢损害或抑制 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 发生机制发生机制 弥散障碍 肺组织病变 肺循环病变肺循环病变 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 临床表现临床表现 从发生机制及症状表现分析，从发生机制及症状表现分析， 将呼吸困难分为如下几种类型将呼吸困难分为如下几种类型 1 1、肺源性呼吸因难、肺源性呼吸因难 2 2、心源性呼吸困难、心源性呼吸困难 3 3中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 4 4中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难 5 5、癔病性呼吸困难、癔病性呼吸困难 6 6其他其他 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 1. 1. 肺源性肺源性 呼吸因难呼吸因难 肺源性呼吸困难是呼吸系统肺源性呼吸困难是呼吸系统 疾病引起的通气、换气功能障碍，疾病引起的通气、换气功能障碍， 导致缺氧和导致缺氧和( (或或) )二氧化碳潴留引起二氧化碳潴留引起 临床上分为三种类型临床上分为三种类型： (1) (1) 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 (2) (2) 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 (3) (3) 混合性呼吸因难混合性呼吸因难 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 1. 1. 肺源性呼肺源性呼 吸因难吸因难 吸气性呼吸困难：三凹征；高调的吸气性喘鸣音吸气性呼吸困难：三凹征；高调的吸气性喘鸣音 频繁的干咳见于喉、气管、大支气管狭窄与梗阻频繁的干咳见于喉、气管、大支气管狭窄与梗阻 呼气性呼吸困难：呼气性呼吸困难： 呼气费力，呼气时间延长缓慢呼气费力，呼气时间延长缓慢 哮鸣音见于小气道狭窄与痉挛哮鸣音见于小气道狭窄与痉挛 肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱 混合性呼吸困难：呼吸频率浅而快混合性呼吸困难：呼吸频率浅而快 呼吸音异常呼吸音异常 病理性呼吸音见于广泛的肺部病变病理性呼吸音见于广泛的肺部病变 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 2 2心源性呼心源性呼 吸困难吸困难 左心衰竭机制为：肺淤血和肺泡弹性降低左心衰竭机制为：肺淤血和肺泡弹性降低 肺淤血，使气体弥散功能降低肺淤血，使气体弥散功能降低 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通 过迷走神经反射兴奋呼吸中枢过迷走神经反射兴奋呼吸中枢 肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降肺泡弹性减退，其扩张与收缩能力降 低，肺活量减少低，肺活量减少 肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性 刺激刺激 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 2 2心源性呼心源性呼 吸困难吸困难 劳累性呼吸困难劳累性呼吸困难 半坐位或端坐呼吸半坐位或端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 2 2心源性呼心源性呼 吸困难吸困难 劳累性呼吸困难发生机制劳累性呼吸困难发生机制 劳累性呼吸困难发作症状劳累性呼吸困难发作症状 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 2 2心源性呼心源性呼 吸困难吸困难 端坐呼吸发生机制端坐呼吸发生机制 端坐呼吸发作症状端坐呼吸发作症状 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 2 2心源性呼心源性呼 吸困难吸困难 夜间阵发性呼吸困难发生机制夜间阵发性呼吸困难发生机制 夜间阵发性呼吸困难发作症状夜间阵发性呼吸困难发作症状 “ “心源性哮喘心源性哮喘”(cardiac asthma)”(cardiac asthma) 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 2 2心源性呼心源性呼 吸困难吸困难 右心衰竭发生机制：体循环淤血右心衰竭发生机制：体循环淤血 临床表现：气急、紫绀、临床表现：气急、紫绀、 颈静脉充盈、肝颈静脉充盈、肝 脏肿大、下肢浮肿脏肿大、下肢浮肿 临床上主要见于慢性肺心病、渗出性或缩临床上主要见于慢性肺心病、渗出性或缩 窄性心包炎窄性心包炎 左心衰竭合并右心衰竭时，呼吸困难可减左心衰竭合并右心衰竭时，呼吸困难可减 轻（肺淤血减轻），而发绀可出现或加重轻（肺淤血减轻），而发绀可出现或加重 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 3 3中毒性呼中毒性呼 吸困难吸困难 代谢性酸中毒代谢性酸中毒(Kussmaul(Kussmaul呼吸呼吸) ) 呼吸抑制药物呼吸抑制药物 急性感染和急性传染病急性感染和急性传染病 某些药物和化学物质某些药物和化学物质 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 4 4神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 重症颅脑疾患（颅脑外伤、脑出血、脑重症颅脑疾患（颅脑外伤、脑出血、脑 炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤）炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤） 增高的颅内压和供血减少刺激呼吸中增高的颅内压和供血减少刺激呼吸中 枢呼吸变慢变深伴呼吸节律异常，如枢呼吸变慢变深伴呼吸节律异常，如 呼吸遏制（呼吸突然停止）、双吸气（呼吸遏制（呼吸突然停止）、双吸气（ 抽泣样呼吸）抽泣样呼吸） 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 5 5癔病性呼癔病性呼 吸困难吸困难 癔症呼吸浅表而频数，通气过度呼碱癔症呼吸浅表而频数，通气过度呼碱 口周、肢体麻木、手足搐搦、意障口周、肢体麻木、手足搐搦、意障 神经症神经症叹息样呼吸。叹息样呼吸。 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 6 6其他其他 重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化 血红蛋白血症等血红蛋白血症等 大出血或休克时大出血或休克时 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 发病情况发病情况 发病诱因发病诱因 伴随症状伴随症状 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 伴随症状：伴随症状： 伴发热伴发热 伴咳嗽、伴咳嗽、 咳脓痰咳脓痰 伴咯粉红色泡沫痰伴咯粉红色泡沫痰 伴大量咯血伴大量咯血 伴心悸、下肢浮肿伴心悸、下肢浮肿 伴窒息感伴窒息感 伴胸痛伴胸痛 伴昏迷伴昏迷 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 问诊要点问诊要点 呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性呼吸困难发生的诱因、表现，是吸气性、呼气性 还是吸呼都感困难还是吸呼都感困难 起病缓急，是突发性、还是渐进性起病缓急，是突发性、还是渐进性 呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样 是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状是否伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰，咳痰的性状 ，有否咯血，咯血量及血的性状，有否咯血，咯血量及血的性状 有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾有无排尿、饮食异常，及高血压、肾病与代谢疾 病病史病病史 有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑 外伤史等外伤史等 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 检查要点检查要点 观察呼吸频率、节律和深度的变化观察呼吸频率、节律和深度的变化 重点检查胸肺和心脏重点检查胸肺和心脏 实验室及其他检查：实验室及其他检查： 血、尿、痰等常规检血、尿、痰等常规检 查；血气分析；查；血气分析；X X线胸片；纤维支气管内镜线胸片；纤维支气管内镜 、心电图；肺血管造影、放射性检查；胸、心电图；肺血管造影、放射性检查；胸 腔穿刺抽液、抽气腔穿刺抽液、抽气 西医内科学教研室 岳阳临床医学院 谢谢 谢谢 5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x- 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