经外周静脉穿刺中心静脉置管（picc）课件

经外周穿刺的中心静脉导管（ PICC） 急诊病房 张卫延 一、概述 经外周穿刺的中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters,PICC）是一种从肘窝 静脉导入且末端位于上腔静脉的静脉穿刺技术。已 广泛应用于临床，是安全、有效的静脉置管技术。 是唯一授权给护士的一项操作技术。 上腔静脉：是一 粗大的静脉干，成 人长约5-7cm，直径 1.7-1.9cm。在左侧 第一胸肋结合处后 方由左、右两侧头 臂静脉汇合而成， 沿着升主动脉右侧 垂直下行，至第三 胸肋关节下缘水平 注入右心房。 上肢的静脉 二、适应症 （1）长期静脉输液的病人 （2）肿瘤病人化疗（需要反复输入刺激性药物） 尤其适用于肿瘤化疗病人 （3）需要输入高渗性或粘稠的液体（如TPN 、脂 肪乳、氨基酸） （4）缺乏外周静脉通道或条件不好 （5）需要输液泵入药物 （6）早产儿 三、禁忌症 （1）肘部血管条件差的病人。 （2）穿刺部位有感染或损伤的病人。 （3）乳腺癌患侧臂静脉的病人。 （4）机体有菌血症或败血症迹象的病人。 （5）凝血功能障碍的病人。 （6）已知或对导管所含成分过敏的病人。 （7）上腔静脉综合征的病人。 四、PICC穿刺技术 v穿刺前准备 v1、操作前准备 v了解解剖结构，做到心中有数。 v熟练掌握穿刺流程。 v明确PICC的适应症及禁忌症。 v评估患者。 v两侧上肢静脉都要选择(特别是静脉不好的患 者，一侧不行选择另一侧)。 v培养无菌观念。 2、穿刺场所准备 病床边、穿刺间、放射室、物品 的配备齐全、适当限制人数 3、病人的准备 （1）心理护理 （2）签署置管协议 既尊重病人 知情权、选择权，也增强自我保护 意识 （3）穿刺部位的准备 清理穿刺 部位的皮肤，必要时剔除病人体毛 4、血管的选择： 右侧肢体首选，贵要静脉、肘正中静脉、头静脉 5、穿刺点的选择： 最佳穿刺点选择在肘窝下两横指处 过低易致血管损伤，过高易致神经损伤 6、导管选择： 硅胶类首选 原则：在输液流速允许的情况下，应选择最小 最细型号的腔最小的导管。BD.贝朗.Arrow.美德。 （一）评估 v病人局部皮肤组织及血管的情况 v病人有无特殊需要(排尿、排便等) v病人的合作程度 v病人的心理反应 v请病人或委托人签知情同意书 v病人病情、年龄、 意识状态、心肺功能 （二）物品准备： 治疗车、75%酒精、0.5%碘伏、 PICC导管、 PICC穿刺包（治 疗巾6块、治疗碗1个，弯盘1 个、卵圆钳1把，直剪1把、纱 布10块，止血带1）无菌透明 贴膜1张、胶带、10ml注射器2 个、肝素帽1个、无菌手套2付 、无菌生理盐水、纱布、镊子 、剪刀各一把、测量尺、止血 带、记号笔。 v1、核对医嘱：临时医嘱必须包括X线导管尖 端定位。 v2、向病人解释，取得病人同意。 v3、签署知情同意书。 v4、选择静脉： v1）病人平卧，手臂外展与躯干成90，在预 期穿刺部位以上扎止血带，用记号笔在穿刺 点做记号； v2）评估病人血管状况，选择贵要静脉为最佳 穿刺血管 v3）松开止血带。 v5、测量定位： v1）测量时手臂外展与躯干呈90 v2 ）上腔静脉测量法:从预测穿刺点沿静脉走 向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。 v3) 肘窝上10cm处测量臂围 v4）记录测量数据 v6、建立无菌区： v 1）洗手、戴口罩 v 2）核对导管规格及有效 期 v 3）打开PICC穿刺包、戴 无粉手套、助手将PICC 导管、注射器、肝素帽拆 除外包装后递给穿刺者、 助手将无菌生理盐水倒入 PICC内包装、分别将酒 精、碘伏倒入治疗碗内浸 透折叠好的纱布。 v4）穿刺者预冲导管，连接器、肝素帽、穿刺 针。 5) 铺第一块治疗巾于手臂 下，消毒。 消毒方法： 以穿刺点为中心消毒: 75%酒精3遍（第一遍顺时 针，第二遍逆时针，第三遍顺 时针） 0.5%碘伏3遍第一遍顺时 针，第二遍逆时针，第三遍顺 时针） 消毒范围： 上至穿刺点上15cm,下至穿 刺点下20cm,肘上、肘下全臂 消毒。(消毒时纱布经两次三 角对折后用卵圆钳夹住后消毒 7、铺无菌 野 铺第二块治疗巾在手臂下，将灭菌止 血带放在第一次定位处，松松打结； 第三块铺在消毒范围上方，将病人头 部、上半身遮住 第四块斜铺在手臂的内侧缘，上与第 三块在距止血带的上缘2cm处交汇； 第五块斜铺在手臂的外侧缘，上与第 四块在距止血带的上缘2cm处交汇； 第六块对折铺在前臂距穿刺点以下 5cm左右 据需要，局部麻醉穿刺点 v（2%利多卡因0.1-0.2ml皮内注 射） v扎止血带，使静脉膨胀 v将保护套从穿刺针上去掉，穿刺 者以20-30度角进行静脉穿刺， 一旦有回血，立即减小穿刺角度 ，推进插管鞘进入静脉 8、进行穿刺置管 v左手按压插管鞘尖端处静脉，右手撤出针芯 v自插管鞘处置入PICC导管，当导管头端到达病人 v 肩部时（约置入15cm左右），嘱病人将头部贴近 v 肩部，并转向穿刺侧，防止误插至颈静脉，直至 v 完成将导管推进到目的位置 v缓慢匀速推进导管 v 勿暴力、快速送管 n9、插管至预定深度后，退出插管鞘 n10、缓慢撤出支撑导丝 11、修剪导管 用锋利的无菌剪刀，小心地剪断导管。 保留体外导管6厘米以安装连接器 检视切面，确认没有松散结构、没有剪出斜面 12、套上减压套筒，安装连接器于PICC导管处，锁上 。 v13、用注射器抽吸回血。 v14、冲管、封管 v用生理盐水10ml脉 v冲式沖管,正压封管 v（应边注射最后0.5- v1ml生理盐水边撤针） 15、肝素帽安装在PICC导管连接器上 16、清理穿刺点 17、将导管摆成s状，用无菌胶带固定PICC导管 的 连接器，穿刺点置纱布（对折叠)，透明 敷料加压黏贴。 v18、再次查对，向病人交代有关注意事项 v19、妥善安置病人，整理用物 20、通过X线拍片确定导管尖端位置。 五、PICC的 护理 （一）冲管 1、检查管道：应用前必须检查PICC管的通畅 情况及冲洗管道 用物：10ml空针、生理盐水、消毒盘、静脉输 液用物及药物 操作：静脉输液装置排气后备用，用10ml注射 器抽吸盐水10ml， 消毒后接肝素帽，先抽吸，见 回血后推入生理盐水，将管道冲洗干净，接静脉 输液装置。 注意：无菌操作、避免空气进入，冲管时用力 不要过大。 2、液体的输入：种类、速度、 （二）封管：有效的封管是预防堵管的关键。 封管液：肝素盐水（50100单位/ml）,生理盐 水，抗生素溶液正压：用10ml注射器取封管液5- 10ml冲洗管道，脉冲式推注，边推注边退针头，把 肝素帽内原液体冲洗干净，且保证封管液充满整个 管道，保持正压。 （三）换药： 1、时间：穿刺后24小时，每周1-2次，特殊情况 及时换药。 2、用物：换药包、弯盘、75%酒精、敷贴、胶布 、无菌生理盐水、肝素盐水、肝素帽、无菌手套、 10ml注射器2个 3、操作步骤： （1）严格执行操作规程 （2）备齐用物 （3）打开敷料，观察穿刺点及管道情况。以穿刺点为中心 ，直径10cm，用75%酒精棉球脱碘三遍， 0.5%碘伏消毒三遍 包括外露管道、肝素帽。无菌敷料覆盖穿刺点，胶布固定。 纱布包裹延长管及肝素帽。清理用物。 注意：去除敷料时要由下向上撤除，避免管道脱出，胶布 不得直接粘贴到管子上，以免损伤管道，一定要消毒彻底并 严格无菌操作，同时消毒液一定要干透才可以覆盖敷贴。外 露导管部分需呈“S”型固定，标注换药日期及导管外露长 度 4、记录：换药时间、局部情况、管道外露长度、 签名 （四）肝素帽的护理 更换时间：1-2周更换一次；种类：BD原装，其 它配备损坏后，可引起管道堵塞（异物、回血） 护理： （1）配备的肝素帽一定要旋紧，严防脱落。 （2）严格无菌操作，每次应用前严格消毒。 （3）封管时一定将肝素帽中原液体冲洗干净，特别是血液。 （4）每次穿刺时要注意更换穿刺点，且尽量减少穿刺次数。 （5）换药时要消毒整个肝素帽及其与管道连接处，且用敷料 覆盖。 （6）肝素帽与管道连接处，一定要妥善固定，避免脱开。 （7）注意观察肝素帽有无老化、渗漏等情况，发现后及时更 换。 （8）更换肝素帽时，注意避免气体进入血管，封管。 六、PICC置管应用中 常见并发症及预防 1、静脉炎 是PICC最常见的并发症之一。 1）机械性静脉炎属于急性无菌性炎症，通常发生于 穿刺后48-72h。 2) 血栓性静脉炎，置管后血液流速减慢，血栓形成 。 3）化学刺激性静脉炎，多由消毒剂、滑石粉等异物 的化学刺激引起，多在置管1周以后出现，也有个别 患者在留置数天至数月发病。 静脉炎表现：静脉沿置管方向发红，并有肿胀疼痛 。 静脉炎预防： （1）严格无菌操作 消毒时消毒剂不宜过多，且要等到自 然晾干后再行穿刺，否则，消毒剂可沿穿刺道侵入血管造成 化学性静脉炎。 （2）尽可能选贵要静脉 送管时动作轻柔，以减轻对血管 内皮的机械性损伤。可湿热敷穿刺静脉，减少静脉炎发生。 （3）尽量选择硅胶细孔径的PICC导管 其血栓性静脉炎的 发生率在5%以下。 （4）加强置管后的护理 置管后24小时应换药一次，此后 每周2次，导管脱出部分勿再送入血管内，以防止局部皮肤 表面细菌侵入造成细菌性静脉炎。 （5）一旦发生静脉炎，给予抗菌药物应用，复方三黄酊外 敷加远红外线照射，效果好。 2、导管堵塞 ：血凝性、非血凝性堵塞 是并发症中发生率最高的，并且随留置时间延 长而增加。导管堵塞有血栓性堵塞和非血栓性堵塞 。前者多由于血液返流，在管腔内形成血凝块和血 栓所致；后者因滴入脂肪乳剂、血浆、白蛋白等高 ph值、高刺激性的药物时，由于对硅胶管产生损害 ，使部分药液沉淀在管道内形成导管堵塞。如发现 输液速度变慢、冲管阻力增大，常表明导管堵塞。 多见于带管出院患者，封管时间延长。 预防： （1）正确冲管、封管。冲管采用脉冲式动作，使冲 洗液在管内产生湍流，清洗和漂净管壁。每次输完 化疗药物、血制品及脂肪乳后要用20mlNS冲管。化 疗期间不输液时每周用肝素盐水封管一次。肝素盐 水浓度50-100u/ml。 （2）带管回家患者，告之按时封管。 （3 ）A-C-L三部曲。 A(导管功能评估) C(冲 管) L(封 管) 3、静脉血栓形成 静脉血栓形成可发生在浅静脉和/或深静脉。肿 瘤患者血液组成成分改变、血液处于高凝状态是产 生静脉血栓形成的重要因素。同时深静脉置管容易 诱发静脉炎，静脉壁的炎症又容易使高凝状态的血 液附着在静脉壁上，而形成血栓。表现为置管肢体 输液不畅，肿胀、疼痛，严重者可出现血液循环障 碍，甚至组织坏死。 4、导管异位 导管异位也是PICC常见问题，发生率在6.7%。 一般异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中 以颈内静脉最常见。为减少导管异位的发生，经上 肢静脉尤其是头静脉穿刺时，应注意当导管达肩部 时，嘱患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，以 使导管顺利进入上腔静脉。 5、导管移位或脱出 导管移位是指导管位置移动0.5cm以上，但功能 没有丧失。而导管脱出是指导管意外脱掉或移动， 致使不能继续使用。 主要原因为固定不当、活动过度、胸腔压力改 变、意外情况等。固定不当是这一并发症的主要原 因。因此，导管置入后或每次换药后都应妥善固定 。 6、感染 深静脉置管，形成了人体与外界的直接感染通道 ；夏天天气炎热，高温、潮湿环境有利于细菌繁殖 ；置管处流出的血性液体、分泌物都是致病菌良好 的培养基；尤其是肿瘤患者化疗后7-14天可出现骨 髓抑制，白细胞减少，全身抵抗力下降等，都容易 引起感染。病人化疗后易出现静脉炎表现。 PICC导管相关感染主要有3种类型。局部感 染、隧道感染和导管相关的血流感染。局部 感染指导管入口处红肿、硬结、化脓，范围 在2cm以内；隧道感染症状沿导管插入方向 延伸超过2cm；导管相关的血流感染定义标 准是有全身感染症状，无其它明显感染来源 ，病人外周血培养及对导管半定量和定量培 养分离出相同的病原体。局部采取理疗、热 敷、加设局部护垫、换药等。必要时口服抗 生素，加强局部处理。 7、穿刺部位渗血、水肿 原因 （1）穿刺针过粗而置入导管过 细；（2）病人凝血功能异常；（3） 局部反复穿刺。 预防：病人血管情况好，穿刺针应与 导管相