（口腔颌面外科）口腔颌面部感染课件

口 腔 颌 面 部 感 染 口腔颌面部感染的处理原则 nLudwigs angina, 31例,死亡率54% Williams AC. Ludwigs angina. Surg Gynecol Obstet 1940;70:140. n死亡率10% Williams AC, Guralnick WC. The diagnosis and treatment of Ludwigs angina: a report of twenty cases. N Engl J Med 1943; 228:443 呼吸通畅和引流 死亡率 4% Hought RT, et al. Ludwigs angina: report of two cases and review of the literature from 1945 to January 1979. J Oral Surg 1980; 38:84955 青霉素? 相关知识 n解剖学 n外科学 n微生物学 n抗生素 Dr. Larry Peterson n1. Determine the severity of infection. n2. Evaluate host defenses. n3. Decide on the setting of care. n4. Treat surgically. n5. Support medically. n6. Choose and prescribe antibiotic therapy. n7. Administer the antibiotic properly. n8. Evaluate the patient frequently. 1 确定感染的严重程度 n临床表现 n病史 头颈部间隙及边界 间间隙边边界 前后上下表面或内侧侧深面或外侧侧 颊间颊间 隙口角咬肌,翼下颌间颌间 隙 上颌颌骨,眶下间间 隙 下颌组织颌组织 和皮 肤 皮下颊颊肌 眶下间间隙鼻软软骨颊间颊间 隙上唇方肌口腔粘膜上唇方肌口角提肌,上颌颌 骨 颌颌下间间隙二腹肌前腹二腹肌后腹, 茎 突舌骨肌,茎突 咽肌 下颌颌骨下、内 表面 二腹肌肌腱颈阔颈阔 肌，颈颈浅 筋膜 下颌颌舌骨肌， 舌骨舌肌，咽 上缩缩肌 颏颏下间间隙下颌颌骨下缘缘舌骨下颌颌舌骨肌颈颈浅筋膜颈颈浅筋膜二腹肌前腹 舌下间间隙下颌颌骨舌面颌颌下间间隙口腔粘膜下颌颌舌骨肌内侧侧：舌外侧侧：下颌颌骨 舌面 翼颌间颌间 隙颊间颊间 隙腮腺翼外肌下颌颌骨下缘缘内侧侧：翼内肌外侧侧：下颌颌骨 升支 咬肌间间隙颊间颊间 隙腮腺颧颧弓下颌颌骨下缘缘内侧侧：下颌颌骨 升支 外侧侧：咬肌 咽外侧间侧间 隙咽上、咽中缩缩 肌 颈颈鞘和颈动颈动 脉 三角 颅颅底舌骨内侧侧：咽缩缩肌 和咽后间间隙 外侧侧：翼内肌 咽后间间隙咽上、咽中缩缩 肌 Alar筋膜颅颅底椎前筋膜外侧侧：颈颈鞘和 咽外侧间侧间 隙 气管前间间隙 胸肌甲状-甲状 舌骨肌筋膜 咽后间间隙甲状软软骨上纵纵隔胸肌甲状-甲状 舌骨肌筋膜 脏脏器筋膜 需要考虑的三个因素 n解剖部位 n进展情况 n气道受累 解剖部位 n对呼吸道和重要结构的影响 n严重性的分级: 轻:颊间隙,眶下间隙,口腔前庭 中:咬肌间隙,翼颌间隙 重:咽旁间隙,咽后间隙,纵隔,海绵窦血栓性 静脉炎,颅内感染 severity score nFlynn TR, Wiltz M, Adamo AK, et al. Predicting length of hospital stay and penicillin failure in severe odontogenic infections. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28 Suppl 1:48. 炎症进展 nFlynn TR, Piecuch JF, Topazian RG. Infections of the oral cavity. In: Feigin RD, Cherry JD, editors. Textbook of pediatric infectious diseases. Vol 1. 4th Ed. Philadelphia (PA): WB Saunders Co.; 1998. p. 13448. 牙源性感染的三个阶段 气道受累 n最常见的死因 n气管内插管 n环甲膜切开术 n气管切开术 部分气道阻塞 n喘鸣音 n特殊体位:保持呼吸通畅 sniffing position sitting position 咽旁脓肿 开口受限和牙关紧闭 n 39.4 n代谢和心血管消耗超过生理储备 n能量储备 n体液丧失 体温=39 n3100ml 退热药的使用 n对乙酰氨基酚 n阿司匹林 程度相同的感染引起的发热 n儿童青年老年 其它降温措施 n冷水或酒精擦浴 n冷饮 n温水浴 6 抗生素治疗 n硝基咪唑类:专性厌氧菌 抗生素 n副作用 n药物的相互作用及配伍禁忌 n甲硝唑: n双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应，是由于应用药物（ 头孢类）后饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体 内“乙醛蓄积”的中毒反应。酒精进入体内后，首先在肝 细胞内经过“乙醇脱氢酶”的作用氧化为“乙醛”，乙醛在 肝细胞线粒体内经过“乙醛脱氢酶”的作用氧化为“乙酸和 乙醛酶A”，乙酸进一步代谢为二氧化碳和水排出体外。 由于某些化学结构中含有“甲硫四氮唑侧链”，抑制了肝 细胞线粒体内乙醛脱氢酶的活性，使乙醛产生后不能进 一步氧化代谢，从而导致体内乙醛聚集，出现双硫仑样 反应。 n许多抗菌药具有与双硫仑相似的作用，用药后若饮酒， 会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管 剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口 干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损 伤，惊厥及死亡等，查体时可有血压下降、心率加速（ 可达120次/min）及心电图正常或部分改变（如STT改 变）。其严重程度与用药剂量和饮酒量成正比关系，老 年人、儿童、心脑血管病及对乙醇敏感者更为严重 n头孢类和咪唑衍生物 7 抗生素的给药方式 n口服 n静脉 口服药物 n胃 n食物 n肠 n肝 n肠肝循环 血清药物浓度和速 度远低于静脉给药 喹诺酮类(fluoroquinolones) 如莫西沙星: 相同 最低抑菌浓度 (minimum inhibitory concentration) nMIC50 nMIC90 n浓度依赖型 n时间依赖型:半衰期 剂量间隔(dosage interval)的确定 The dosage interval can be designed in order to maintain the serum concentration above the MIC for at least 40% of the dosage interval. Flynn TR, Halpern LR. Antibiotic selection in head and neck infections. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2003;15:1738. 青霉素G : 200万单位 nt1/2=0.5 h n用药间隔:4 h n峰值浓度:20g/ml n绿色链球菌的MIC90=0.2g/ml n3h=6 t1/2 n药物血清浓度=0.3g/ml n75% 阿莫西林:500mg 口服 nt1/2=1.2 h n用药间隔:8 h n峰值浓度:7.5g/ml n绿色链球菌的MIC90=2g/ml n2h2 t1/2 n药物血清浓度MIC90 n 25% 临床应用抗菌药物的基本原则 n确定病原菌诊断，药敏试验 n适应证 n个体化 n联合应用的问题 n药物剂量及毒性 n联合用药的指征 n预防性用药 8 检查和评估 切开引流术后的观察(2天) n去除引流 n症状和体征的变化 改善(2-3天) n肿胀消退 n退热 n引流停止 nWBC计数下降 n不舒适程度降低 n气管肿胀消退-拔管 n细菌染色 治疗失败的原因 nInadequate surgery nDepressed host defenses nForeign body nAntibiotic problems Patient noncompliance Drug not reaching site Drug dosage too low Wrong bacterial diagnosis Wrong antibiotic CT: 引流是否足够 漏气试验 病原体变化 n选择压力 n院内感染 l长期不愈 l病情严重 l再次细菌培养 长期流脓/瘘口 nFETID： foreign body epithelium tumor infection distal obstruction FETID n异物：骨折植入物（微型板、镙钉），美 容植入物（假体），义齿 n上皮：内衬上皮的瘘管，囊肿 n肿瘤 n感染：骨髓炎，慢性根尖脓肿 n阻塞：涎腺导管，窦道 面颊瘘 更换抗生素的标准 nAllergy, toxic reaction, or intolerance nCulture and/or sensitivity test indicating resistance nFailure of clinical improvem