浅谈方丝弓矫治技课件

浅谈方丝弓矫治技术 之关闭拔牙间隙 方弓丝矫治器的基本矫治步骤 (一)排齐和整平牙弓 (二)关闭拔牙间隙和矫治磨牙关系 (三)牙合 关系的精细调整 (四)矫治后的保持与防止复发 经充分的排齐和整平之后，方丝弓矫治技 术拔牙病 例第二阶段的任务是关闭拔牙间隙和 调整磨牙关系，其 目的是通过前牙的适度内收 及上、下颌前后牙齿移动的 协调配合，获得正常 的覆牙合 覆盖及磨牙关系，同时减 少牙弓凸度，使 软组织侧貌得到改善。这一阶段的关键 是控制 好前后牙齿移动的比例及牙齿移动后的正常位 置 。以下就其各方面要点进行讨论： 一、关于拔牙间隙的关闭和支抗控制 到底是通过前牙后移还是后牙前 移来关闭 拔牙间隙？要实现对前后牙齿移动比例的控制， 矫治力量 和支抗的控制是关键，应该根据对前 牙内收程度和磨牙关系调整的 要求来选择矫治 方法和支抗： 1、前牙需要中等程度内收前牙后移和后 牙前移的比例为5：5或者 6:4，大部分患者只需 要中等程度地内收前牙，一般选择中度支抗即 可。 对于0.0220.028“的托槽系统，选用 0. 018 0. 025”或 0. 019 0.025”的不锈钢丝 可以实现对前牙位置的较好控制,此时不需要其 它附加支抗装置，只需在磨 牙近中弯制20一25 的后倾曲及外展弯 和舌倾弯，以防止磨牙的前倾和 近中舌向扭转。这些弯曲的位置应 紧靠第二双 尖牙托槽，随着间隙的关闭妨碍加力时则需拆 下弓丝重 新调整。 2、当牙需要最大程度的内收（前后牙移动 比例为3:1或4:1 。为了最大程度地内收前牙， 可以采取以下两种措施 ： 1.采用后牙强支抗。用附加装置如头帽、口外弓、腭弓 、舌弓、弓等或各种装置的 联合应用增强后牙支抗，还 可以增加支抗牙的 数目，在第二磨牙上装置带环参与支 抗。 2.减轻后牙支抗的负担，包括分次将尖 牙和切牙后移 、减少矫治器内部的摩擦力、尽量 使用较小的矫治力。 3、最低程度地内收前牙，主要以后牙前移 为主来关闭拔牙 间隙。为了尽可能地减少前牙 的后移，其原则是增加前 牙支抗，同时减轻对前 牙支抗的负担。 1.设计时拔除第二双尖牙，以增加前牙 段而减少后牙段牙 齿的数目。 2.关闭间隙时在前牙段加根舌向转矩。 3.分次前移后牙。先拉第一磨牙往前，再 前移第二磨牙。 4.对于一些先天缺牙或非正畸原因如残 冠、残根、外伤而 拔牙的病例，还可以使用前方 牵引器前移后牙来关闭间 隙。 关闭拔牙间隙 1.对于0.56mm（0.022英寸）托槽系统，选用 0.46mm0.64mm（0.018英寸0.025英寸）或 0.48mm0.64mm（0.019英寸0.025英寸）的不锈钢弓 丝，使用“T”形曲、泪滴曲、垂直关闭曲等关闭间隙。 2.关闭曲的位置距前牙托槽远中12mm处。 3.每次关闭曲开张度以不超过lmm为宜。 4.拔牙间隙关闭速度每月不应超过1.5mm 5.弓丝在磨牙近中弯制后倾曲、外展弯和舌向弯，随着 间隙的关闭妨碍加力时则需拆下弓丝重新调整或更换弓 丝。 6.关闭曲的前后还需分别弯制“人”字形曲。 现代标准方丝弓矫治技术的基本矫治步骤 v牙弓整平（leveling） v尖牙远中移动（Cannie Retraction） v切牙舌侧移动（Anterior Retraction） v理想弓完成（Ideal Arch Finishing） 尖牙的远中移动 方法:1.用弹力牵引使尖牙沿弓丝滑动:可使用各种弹力圈或 闭合螺旋弹簧 2.用片段弓拉尖牙往远中 3.直接用口外力推尖牙往远中 尖牙远中移动时的注意事项： 1.注意磨牙支抗的调节 2.注意观察并调节上下颌尖牙及磨牙为类咬合关系 3.注意调节上下颌牙弓中线与面部中线一致 4.侧切牙的整平与排齐 5.切牙舌侧移动前的牙弓整平 1、用弹力牵引使尖牙沿弓丝滑动。 这种方法在临床最为常用。其优点是简单， 不需经常更 换弓丝，且弹力牵引可由患者定期 更换，可以保持相对 持续的轻力。但其缺点是弓 丝与托槽槽沟之间的摩擦力 和弓丝在矫治力作 用下弯曲所产生的成角阻力，将妨碍 尖牙的远 中移动，增加后牙支抗的负担，在尖牙尚未完 全 整平或已经发生远中倾斜时尤为如此。 此方法常见的问题及处理方法如下： 1.弓丝与托槽槽沟之间的摩擦力和成角 阻力妨碍尖牙的远中移动。 防止及处理方法： 1.弹力牵引要在牙弓完全排齐和整平后始。若弓丝还需弯制成“摇椅” 形继续完成整平， 弓丝需预置一个月，待弓丝一槽沟关系理顺后 再 开始牵引。 2.牵引时矫正弓丝应用一定的刚度。 0.0220.028“的托槽系统应选 用0.018“的不 锈钢弓丝。 3.牵引力量不宜过大，以100150g为宜。 4.牵引位置尽量偏龈向，尽量使尖牙整体 移动，从而减少弓丝的弯曲 ，减小摩擦力和成角 阻力。在尖牙托槽上焊龈向的牵引钩是一种行 之有效的方法 2.尖牙在远中移动过程中倾斜、扭转、伸 长和外翻。 防止及处理方法： 1粘结托槽时使尖牙托槽位置略偏远中， 且稍向远中倾斜 。 2.弓丝在尖牙部位不做外展曲。 3.牵引时矫正弓丝应用一定的刚度。 0.0220.028“的托 槽系统应选用0.018“的不 锈钢弓丝。 4.牵引力量不宜过大，以100150g为宜。 5.牵引位置尽量偏龈向，尽量使尖牙整体 移动，从而减少 弓丝的弯曲，减小摩擦力和成角 阻力。在尖牙托槽上焊 龈向的牵引钩是一种行 之有效的方法 3上颌尖牙与一下颌尖牙托槽发生干 扰，妨碍其远移。 防止及处理方法： 1.对类 牙合 者下颌牙弓先不粘接托槽， 待上颌尖牙远移 至上下尖牙关系达I类后，再 开始下颌牙弓的矫治。 2.下颌尖牙的远中牵引在方丝上进行，以 防止下颌尖牙的 外翻，必要时进行下颌尖牙的 冠唇向控根移动后再开始 牵引。 3.先用阶台状曲压低尖牙后开始牵引。 4.下颌弓丝在尖牙区适当缩窄。 4.磨牙的近中舌向扭转和近中倾斜，支 抗丢失。 防止方法： 1.在弓丝第一磨牙近中处弯制后倾曲、外展弯及末端舌向弯 2.采用辅加的支抗稳定装置，如口外弓、腭舌弓、Nance弓 等。 3.牵引力不宜过大。 5.切牙的唇向扇形散开。 防止方法是将四个切牙连续结扎，同时在 第一磨牙近中弯 制“”曲，将“”曲与磨牙拉钩 紧紧结扎，也可以将弓 丝紧靠磨牙末端管处回 弯，以防止弓丝向前滑动。 当尖牙远中向移动到位并经进一步的牙弓整平后， 牙弓内部间隙集中在侧切牙与尖牙之间，此时就可以将 切牙向舌侧移动了。 切牙舌侧移动目的 1.将上下颌切牙向舌侧方向移动来关闭拔牙间隙。 2.改善上下颌前牙及后牙的唇（颊）舌向倾斜度。 方丝弓矫治技术中内收前牙关闭拔牙间隙是最关键的步骤 1.常用弯制关闭曲(包括T形曲、垂直曲等)的内收弓丝， 在一根弓丝上同时产生水平力、垂直力和转矩力，以便 更好地控制上颌前牙的位置。 2.如果在关闭间隙过程中上切牙牙冠内收过度，导致牙 轴过于直立，将影响前牙美观、健康以及咬合的稳定性 前牙内收时转矩的控制： 对唇倾度较大和内收距离较小的前牙，内收时可以使用 圆丝而不加转矩力 对于牙轴较直立或内收距离较大的前牙，则需在内收过程 中使用方丝产生根舌向转矩的转矩力对牙齿进行控根移 动 前牙的控根移动易在内收时同时加转矩力完成 一般在上颌切牙段弓丝加冠唇向转矩，后牙段加冠舌向转 矩。下颌切牙段可不加转矩，后牙段加少量冠舌向转矩 。 在关闭拔牙间隙阶段可以用一步法也可以用两 步法，可以用滑动法也可以用关闭曲法，但由于 标准方丝弓矫治器有3个序列弯曲的存在，所以 只能用关闭曲法，一步关闭曲法是用关闭曲同时 内收6个前牙，两步关闭曲法是先拉尖牙向远中 与后牙靠拢，然后再回收4个切牙。 有人认为两步法较一步法节省支抗（2），亦有人认为恰恰相反（3）。 前者认为两步法节省支抗的原因是在于它调节了前后牙应力值的 分配。应力是指牙周膜单位面积上的力，它是使牙齿移动的真正因 素。在拉尖牙时，以所有后牙甚至加上前牙作支抗。在回收前牙时 ，以所有后牙加上尖牙做支抗。这样在每个步骤中都增了支抗牙数 ，即增加了牙周膜面积，在同样的力作用下，牙齿受到的应力值大 大减少，有利于支抗控制。 后者的理由是两步法在两个步骤中都要消耗支抗，如不注意矫 治力的控制，在两个步骤中都会有相当的支抗丧失。总体支抗消耗 未 必比一步法少。 而牟明奎等认为：一步法组在临床操作时问与两步法 组无明显差别，但其在疗程上要明显优于两步法组。一 步法组平均疗程为24周，而两步法组平均疗程为44周， 两者差异有高度显著性。 一步法组在支抗控制上与两步法组,统计学上无显著 差异，在维持前牙覆牙合及疗程上都优于两步法组。在 控制前牙转距及临床操作上无明显差异。因此一步关闭 曲法在临床上可能会更易于被患者接受。(1) 同时，乐群等也认为一步法关闭间隙明显缩短了治疗时 间，而对于支抗的消耗方面与两步法关闭间隙没有明显 差别，这可能是因为两步法关闭间隙虽然使需要移动的 牙齿分次移动，减少移动牙和支抗牙支抗值的比例，但 移动的时间较长，支抗牙的前移的量是与一步法关闭间 隙的量是相同的。（3） 从矫治力学来看，弓丝愈细，托槽之间的弓 丝愈长，所 产生的矫治力愈柔和而持久。但使用 细的弓丝，弓丝托 槽槽沟之间的余隙大，且易变 形，不利于对牙齿位置和 牙弓形态的控制；为了 延长托槽间弓丝长度而弯制各种 复杂的弯曲， 不但弯制困难，病人感觉不适，也容易变 形。因 此，弓丝和关闭曲的选择要同时考虑这两方面 的 因素。 垂直曲能减小第一序列方向上的载荷挠曲率，提供水平向 的控制；而水平曲能降低第二序列方向上的载荷挠曲率 ，提供垂直向的控制；曲也能在第三序列弯曲方向降低 弓丝的载荷挠曲率，使弓丝刚度降低，弹性范围增加， 使矫治力更为柔和、持久. 陈月明等通过对矫治安氏类1分类错 牙合 过程中运用方 丝弓矫治技术的垂直曲和T形曲关闭拔牙间隙后上颌切牙 的转矩的比较,发现T形曲关闭间隙比垂直曲更有利于产生 柔和、持久的矫治力，以便更加有效的控制上切牙的转 矩。(8) 在方丝弓矫治技术中，牙列排齐，整平阶段使用不锈 钢丝，而在关闭拔牙间隙，矫正磨牙关系时，使用方丝 。 方丝弓矫治技术的主要特点是能够控制牙齿在不同方向 的移动，具有较高的矫正效能，但其临床操作繁锁，治 疗比较复杂，治疗时间较长。 现在，在方丝弓矫治技术中运用圆丝，使圆丝和托槽问 磨擦力小，且利用细丝弓技术中差动力原理，采用轻力 来移动尖牙，内收拔牙间隙，取得良好效果。（4） 通过临床对比，只要合理地选择适应症，在方丝弓矫 治技术中合理的应用圆丝可以充分发挥其细丝，轻力， 滑动不易变形的优势，使牙齿很容易沿弓丝移动，减少 医生椅旁操作时间，缩短疗程，简化治疗复杂性，同样 可达治疗目的。（5） 有报道对Angle I、1类错牙合患者用Edgewise技术 时全程都用圆丝进行矫正。但是，作者认为圆丝由于没 有控根作用，不能严格的控制前牙的转矩和覆牙合，存 在一定的局限性，而方丝对牙齿可以进行控根作用，因 此在关闭拔牙间隙后，仍需用方丝弯制一理想弓，最后 对牙位和牙轴作适当调整，建立良好的牙合关系。（6） 有人认为：采用圆丝关闭拔牙间隙，必须掌握严格的 适应症，即Angle I、1分类伴上切牙严重唇倾的牙源性 错 牙合 。 矫正以前牙的倾斜移动来达到矫治目的。通常无须再 作上切牙牙根的舌向转矩矫治，这样完全可以省去因方 丝矫治结构复杂，操作麻烦、方丝与托槽间摩擦力大， 在关闭拔牙间隙时所需时间长、缩短疗程的目的。(7) 双联螺簧缩弓式口外弓关闭间隙(9) 组成：双联缩弓式口外弓由双联螺簧和口外弓共同组 成。双联螺簧须用 的不锈钢丝 在 2与2间弯制成理想弓形 要求：双联螺簧标准弓形区 应与四个上切牙密贴。 将双联螺簧的两个螺旋管 插入口外弓的内弓上，形成双联螺簧缩弓式口外弓。 复诊加力时，可调整双联螺簧上的 U形曲。 本方法有以下优点： 1.应用口外弓支抗充足。 2.在拉尖牙远中移动的同时，可内收前牙区间隙。 3.双联螺簧缩弓式口外弓内收切牙 时，如切牙与尖牙间的 间隙不足，可同时给予尖牙向远中移动的力量。 4 患者复诊时不需要重新更换弓丝，只需调整双联螺簧上的 U形曲。只是双联螺簧的弯制略显复杂，但练习几次即可 掌握。 (1)牟明奎，邵砰，曹宇皎。方丝弓一步和两步关闭曲法的比较分析。哈尔滨医 科大学学报。2007,41（1）：60-61 (2)晓玲，费敏两种关闭拔牙间隙方法的比较J临床口腔学杂志，2003， 19(1)：5354 (3)乐群，陈凤山，刘伟弘两步法关闭拔牙间隙的问题J口腔医学研究， 2004，20(1)：103104 (4)段银钟正畸治疗学M西安：世界图书出版公司， 1998：256298 (5)李伟.方丝弓