急诊课件自身抗体的临床应用

自身抗体谱自身抗体谱 在风湿病中的临床应用在风湿病中的临床应用 免疫风湿科 邢倩 骨科 呼吸 肾内 消化 风湿病 免疫学 皮肤 血液 风湿病的相关学科 急诊 大量误诊病例 风湿病的诊断 临床特征 症状：发热、关节炎、雷诺现象等 体征：关节肿胀、皮疹、肌无力等 辅助检查 自身抗体(ANA、 dsDNA、 RF) 免疫球蛋白、补体及常规化验 影像学等 概述 4 抗核抗体 （Antinuclear Antibody, ANA） 传统定义：将针对细胞核内成分的抗体称为ANA。 现在对ANA靶抗原的理解已从细胞核扩大到整个细胞。 是指抗核酸（nucleic acid）和核蛋白（nucleoprotein） 抗体的总称。 抗核抗体的分类 1. 抗DNA抗体 抗双链DNA (dsDNA) 抗体 抗单链DNA (ssDNA) 抗体 2. 抗组蛋白抗体 3. 抗非组 蛋白抗体 抗可溶性核抗原(ENA)抗体：Sm、 U1RNP rRNP、SSA、SSB、Scl-70、Jo-1、pM-1 、PCNA、Mi-2抗体、DNP。 抗着丝点抗体 4. 抗核仁抗体: 抗核小体抗体。 5. 抗其它细胞成分: 线粒体抗体。 抗核抗体 项目检验方法 SLE四项 ANA间接免疫荧光 抗dsDNA抗体间接免疫荧光 抗组蛋白抗体ELISA 抗核小体抗体ELISA ENA系列 抗RNP免疫印迹、 ELISA 抗SM免疫印迹、 ELISA 抗SSA免疫印迹、 ELISA 抗SSB免疫印迹、 ELISA 抗JO-1免疫印迹、 ELISA 抗SCL-70免疫印迹、 ELISA 抗核糖体P蛋白免疫印迹、 ELISA RA谱 AKA（抗角蛋白抗体）间接免疫荧光 抗GPI（抗葡萄糖-磷酸异构酶）抗体ELISA 抗CCP（抗环瓜氨酸肽抗体）ELISA ANCA P-ANCA（荧光模型为核周模型）间接免疫荧光 C-ANCA（荧光模型为细胞质模型）间接免疫荧光 MPO-ANCA（髓过氧化酶抗体）ELISA PR3-ANCA（抗蛋白酶3抗体）ELISA 常 见 的 自 身 抗 体 及 其 检 测 方 法 (1 ) (2) 自身免疫肝炎七项 ANA间接免疫荧光 抗LMA抗（肝细胞膜抗体）间接免疫荧光 ASMA（抗平滑肌抗体）间接免疫荧光 抗LKM（抗肝肾微粒体抗体）间接免疫荧光 抗SLA（抗可溶性肝抗原抗体）间接免疫荧光 AMA（线粒体抗体）间接免疫荧光 抗LSP（抗肝脏特异性蛋白抗体）间接免疫荧光 RF三项 RF-IgGELISA RF-IgAELISA RF-IgMELISA 抗磷脂综合征四项（ASP）ELISA ACA-IgG（抗心磷脂抗体）ELISA ACA-IgMELISA ACA-IgAELISA 抗2-糖蛋白1抗体ELISA 常 见 的 自 身 抗 体 及 其 检 测 方 法 抗Ku抗体（Ku) 抗Mi抗体（Mi-2） 抗PM-Scl抗体 抗JO-1抗体（JO-1） 多发性肌炎、皮肌炎 抗线粒体抗体M2型（AMA-M2）原发性胆汁性肝硬化 抗nRNP抗体（U1-snRNP）混合性结缔组织病（MCTD） 抗Scl-70抗体（Scl-70） 抗着丝点B抗体（CENP-B） 系统性硬化 抗SSB/La抗体 抗SSA/R052抗体 抗SS-A/R060抗体 干燥综合征/系统性红斑狼疮 抗核糖体P蛋白 抗增殖细胞核抗原抗体（PCNA) 抗Sm抗体 抗组蛋白抗体 抗核小体抗体 抗双链DNA抗体 系统性红斑狼疮 项 目 名 称 疾 病 ANA谱（免疫印迹法） (3) 常 见 的 自 身 抗 体 及 其 检 测 方 法 (一)类风湿关节炎（RA） u 类风湿因子（RF） u 早期诊断的系列指标 抗角蛋白抗体（AKA） 抗GPI（抗葡萄糖-磷酸异构酶）抗体 抗环瓜氨酸抗体（抗CCP） 类风湿因子（RF） u抗人IgG分子Fc片段上抗原决定簇的特异性抗 体,分为IgM、G、A、E型 uRF在RA中的阳性率为70%0，是诊断RA 的重要标准之一 uRF含量与病情的活动性和严重性成正比，持续 高滴度的RF常提示RA病情活动，骨侵蚀发生 率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表 现，提示预后不良 类风湿因子（RF） uRF并非RA独有的特异性抗体，对RA的诊断不具 特异性 SLE 30% SS 70%90% SSc 20%30% MCTD 50%60% 非风湿性疾病 5%以下的正常人 uRF阳性不等于一定就是RA uRF阴性也不等于一定就不是RA RF常用检测方法 uRF 1：40阳性 散射比浊法（测IgM-RF） uRF-IgG 110IU/ml -IgA 18IU/ml ELISA法 -IgM 200IU/ml 抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP） u瓜氨酸是RA血清抗聚角蛋白微丝蛋白相关 抗体的主要抗原决定簇 u对RA诊断具有高度特异性（98%） u可在RA早期出现 u预测早期关节炎发展为RA uRA关节侵蚀破坏的早期识别及预测 (二)系统性红斑狼疮（SLE） u是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫 性疾病，其血清有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体 u自身抗体 （1）抗核抗体谱ANA、抗ds-DNA、抗ENA抗体 （2）抗磷脂抗体 （3）抗组织细胞抗体抗RBC抗体 抗血小板相关抗体 抗神经元抗体 （4）其它RF、p-ANCA 抗核抗体（ANA） u临床意义 SLE的筛查抗体: 95%阳性，但滴度与SLE活动性无相关 阳性并非SLE特异 阳性并非风湿病特异: 风湿病（SLE、SSc、SS、RA) 非风湿性疾病（感染、慢肝、肺纤维化、肿瘤） 服用某些药物（INH、苯妥英钠、肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺） 18 SLE患者使用IIF法测定ANA阴性的一些解释 技术方面 临床方面 经皮质激素或免疫抑制剂治疗。 终末期肾病。 隐蔽ANA：与循环中免疫复合物结合，沉积于组 织。 由于大量蛋白尿而从肾脏丢失。 抗核抗体（ANA） u方法间接免疫荧光法 u结果判断: 滴度1：100为阳性 常见核型5种 不同核型的临床意义不同 核膜型 与抗ds-DNA有关， 多见于SLE，特别是有肾炎者 均质型 与AHA（抗组蛋白抗体）、抗DNA有关， 引起LE形成主要见于SLE、药物性狼疮 斑点型 与抗ENA有关，应进一步查特异性抗体 核仁型 多见于硬皮病 着丝点型 多见于CREST综合征 抗ds-DNA抗体 u临床意义 对SLE的诊断有较高特异性 滴度与SLE活动相关，可作为病情监测及疗效观察指标 与SLE肾损害有关 u检测方法 放免法（Farr)敏感，有利于早期预测 检测高亲合力的抗ds-DNA 间接免疫荧光法(IF)特异 ELISA可检测低亲合力的抗ds-DNA 有助于中枢狼疮的病情监测 金标免疫斑点法 抗ENA （Extractable Nuclear Antigen, ENA）抗体 u 抗RNP MCTD100%阳性，且滴度高 双手肿胀，雷诺现象，肌炎，指（趾）端硬化 肾脏保护性抗体？ u 抗Sm SLE的标记性抗体，阳性率30% 有助于早期、不典型及治疗缓解后SLE的回顾性诊断 抗Sm阳性一定伴抗RNP阳性，但抗RNP阳性可单独存在 u 抗SSA 原发性SS：60-75% SLE: 40-50% 与皮损、光过敏、白细胞减少、淋巴结肿大、 血管炎、紫癜相关 可造成新生儿狼疮、婴儿心脏传导阻滞 u 抗SSB原发性SS：40%，较抗SSA更特异 其它CTD伴抗SSB者常伴继发性SS 抗ENA抗体 u抗Scl-70 硬皮病标记性抗体 u抗Jo-1 多肌炎/皮肌炎标记性抗体 u抗Rib胞浆抗原核糖体位于胞浆内 临床意义 是SLE的又一特异性抗体，阳性率10-20% 多见于SLE活动期 与抗ds-DNA抗体的消长相平行 但不会随病情缓解立即消失 可持续1-2年后才转阴 抗核小体抗体（AnuA） u核小体是细胞染色质中的一种成分，它是由DNA 和组蛋白以特殊的方式相连而组成 u对SLE的早期诊断有重要意义 比抗ds-DNA、抗组蛋白抗体更早出现 阳性率：50%90% 特异性98% (三)皮肌炎/多发性肌炎（PM/DM） u免疫学检查 ANA ENA抗Jo-1阳性 u其它检查肌酶谱 肌酸磷酸激酶（CPK）: MM-心肌和骨骼肌 MB-心肌 BB-平滑肌和脑内 乳酸脱氢酶（LDH） 谷草转氨酶（AST） 谷丙转氨酶（ALT） 碱性磷酸酶（ALP） (四)干燥综合征（SS） uANA阳性率40%70% uENA抗SSA抗体阳性率70%96% 抗SSB抗体阳性率50%87% uRF阳性率75%100% u高球蛋白血症 uWBC、RBC、PLT下降 (五)系统性硬化病（pSS） uANA阳性率50%55% uENA抗Scl-70阳性率 15%40% u抗着丝点抗体阳性 (六)混合性结缔组织病（MCTD） uANA阳性 uENA抗RNP高滴度阳性 31 （七）系统性血管炎（Chapel Hill 2012新分类1） 大血管炎 Takayasu动脉炎（大动脉炎） 巨细胞动脉炎（颞动脉炎） 中等血管 炎 变化血管的血管炎 结节性多动脉炎 白塞氏病 Kawasaki病 Cogan综合征 小血管 炎 肉芽肿伴多血管炎（Wegener) 嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎 （Churg-Strauss 综合症） 显微镜下多血管炎 免疫复合物性小血管炎 ： 抗GBM病，冷球蛋白血症性血管炎 IgA 血管炎，低补体性荨麻疹性血管炎 ANCA相关性血管炎 系统性血管炎（Chapel Hill 2012新分类2 ） 单器官的血管炎： 皮肤白细胞破碎性炎 原发性中枢神经血管炎 皮肤动脉炎 孤立性主动脉炎 与系统性疾病相关的血管炎： 狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节病性血管炎 可能的病因相关性血管炎： 乙肝病毒相关性血管炎、丙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎、 梅毒相关性主动脉炎、血清病相关性免疫复合物性血管炎、药物相 关的ANCA相关性血管炎、肿瘤相关性血管炎。 抗中性粒细细胞胞浆浆抗体（ANCA） 荧光图谱分型主要抗原成分 胞浆型cANCA 核周型pANCA 蛋白酶3（PR3） 髓过氧化物酶（MPO） 非典型型（cANCA） 不清 ANCA的临床意义 uc-ANCA和PR3-ANCA 对肉芽肿伴多血管炎(Wegener肉芽肿)有高度特异性（95%），敏感 性80%，与病情活动性相关，常作为判断药物疗效和病情复发的指标 up-ANCA和MPO-ANCA 不如c-ANCA具有诊断特异性 阳性者血管炎程度较高，其滴度也与病情活动相关 主要与显微镜下多血管炎 坏死性新月体肾小球肾炎 嗜酸细胞性肉芽肿伴多血管炎（变应性肉芽肿性血管炎）相关 ANCA PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种系统性血 管炎检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发 性坏死性新月体肾小球肾炎。 对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于50% 90%。 一项大型多中心合作的欧洲实验总结。其结果强 调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，因此 阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。 （八）抗磷脂抗体综合征（APS） u是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动/静脉血栓形成 、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗 磷脂抗体 APS已成为普通人群中获得性高凝状态的最常见原因; 是妊娠失败的主要原因; 与1530的深静脉血栓(DVT); 1/3的年龄在50岁以下的新发卒中有关; u 血清学检查 抗心磷脂抗体（ ACA ）IgG、IgM、IgA 抗2糖蛋白1抗体（抗2-GP1) 狼疮抗凝物（LA）凝血酶原时间（PT） 激活的部分凝血活酶时间 （APTT） 白陶土凝集时间（KCT） 蛇毒试验（RVVT） 38 （九）自身免疫性肝病 自身免疫性肝炎 (AIH) 原发性胆汁性肝硬化 (PBC) 原发性硬化性胆管炎 (PSC) 自身免疫性胆管炎（AIC） 39 自身免疫性肝炎 autoimmune hepatitis, AIH AIH临床特点： 大多隐匿起病,女性多见（女：男=4-6：1） 类似病毒性肝炎的症状和体征：疲乏无力、右上腹不适 、肝肿大、黄疸、腹水 肝功能异常：肝酶（ALT、AST）升高为主，明显高于胆 酶，AST/ALP3； 血清IgG升高，1.5倍, r-球蛋白2倍； 各种病毒学指标 检查均为阴性; 病理:肝细胞炎,界板破坏,汇管区单个核细胞浸润 40 自身免疫性肝炎的分型 I型: 最常见，约占80% 抗平滑肌抗体（SMA），ANA ： 常同时出现 （ 85%-90%） ANA及SMA被公认是 诊断I型AIH的特异性抗体; II型: LKM-1(肝肾微粒体抗原）； LC-1 (肝细胞胞质抗原) III型: SLA (可溶性肝抗原) LP (肝胰抗原) 41 原发性胆汁性肝硬化 （primary biliary cirrhosis, PBC） 女性； 胆酶升高（ALP,r-GT）为主，碱性磷酸酶（ALP） /AST3； IgM明显升高,胆汁酸,血脂及胆固醇升高; 自身抗体：M2/AMA阳性 (90%)、 抗Sp100抗体、 gp210抗体、核孔蛋白p62抗体等 肝内小胆管的非化脓性炎症和梗阻，淤胆；肝内阻塞 性胆汁性肝硬化； 病理:胆管炎,肉芽肿,局灶性汇管区淋巴细胞积聚,汇管周 围胆汁淤积,肝细胞病变相对较轻; 常合并其他自身免疫病如SS、桥本氏甲状腺炎等。 42 抗线粒体抗体 AMA有许多亚型，非特异性抗体 AMA-M2 阳性率96%PBC，特异性97 早期甚至肝功能正常无症状期即可阳性 2 Primary biliary cirrhosis. Lancet,2003,362:53-61. 5 Characterization and clinical impact of antinuclear antibodies in primary biliary cirrhosis. Am J Gastroenterol,2003,98:431-437. 6 Antimitochondrial autoantibodies in saliva and sera from patients with primary biliary cirrhosis. J Gastr