神经性吞咽障碍的治疗_1课件

附属第三医院 附属第三医院 附属第三医院附属第三医院 概念 神经性吞咽障碍是由于神经系统疾病引起 的与吞咽有关的肌肉无力或运动不协调引 起的吞咽障碍。常见病因包括：脑血管意 外、脑外伤、脑肿瘤、帕金森病、重症肌 无力、多发性硬化、吉兰-巴雷综合征 附属第三医院附属第三医院 治疗目的 减少吸入性肺炎 的发生机会 减少使用鼻饲机会 增强用口进食的 能力及安全性 增加进食乐趣 附属第三医院附属第三医院 治疗方法 v直接治疗 v 可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等 v电刺激治疗 v 可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要 组成部分, 如 VitalStim 等 v扩张治疗 v间接治疗(代偿性治疗) v 改良姿势或食物质地以减少吞咽困难 附属第三医院附属第三医院 直接治疗 适应症：患者意识状态清醒、 全身状态稳定、 能产生吞咽反射、 少量吸入或误咽能通过随意咳嗽咳出。 附属第三医院附属第三医院 一、感官刺激 热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的 敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌 肉 附属第三医院附属第三医院 附属第三医院附属第三医院 二、口颜面运动肌群的训练 下颌的运动训练 唇的运动训练 舌头运动 附属第三医院附属第三医院 疗程及剂量 最少两星期疗程 每日4-5次，每次5-10分钟 附属第三医院附属第三医院 三、特殊方法 a. 门德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver) 目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能 步骤： 1进食 小口食物 2咀嚼 3吞咽 4以食指及拇指将环甲骨上推 附属第三医院附属第三医院 b. 声门上吞咽 (Supraglottic Swallow) 目的：增加病人气管的保护 步骤： 1吸一口气及维持着 2进食一口食物 3吞咽 4呼出口气及咳嗽 5再吞一次 6呼吸 附属第三医院附属第三医院 c. 用力吞咽及干吞 多次干吞，可清净少量 剩余在咽喉的食物 附属第三医院附属第三医院 Vocastim-Master吞咽言语诊治 仪 低频脉冲电流:低频电流是频率低于1000Hz 的脉冲电流。吞咽言语诊治仪的低频电流 模式为： （1）IG30,IG50,FM,UR(超刺激电流)为典型 的循环刺激，止痛和肌肉松弛电流 （2）FaS(感应冲击电流) 以及T/R(指数电流) 。FaS和T/R是专门为神经和肌肉刺激进行 的。T/R是唯一适应于刺激部分和完全神经 麻痹的电流。 附属第三医院附属第三医院 UR（超刺激电流）：UR的刺激频率为143Hz， 是由脉冲时间为2ms的矩形波脉冲组成的。它引 发肌肉的起伏和按摩的特性，通常认为是电刺激 按摩 IG30(脉冲直流电,三角形脉冲，大约12Hz，T 30ms)和IG50(脉冲直流电,大约8Hz，T50ms):属 于引发发红和止痛振颤的频率。这两种电流会由 于它们的低刺激频率引发清晰的肌肉振动或振颤 ，能引发最大的血管扩张效应。IG30和IG50是 NMEPS和NMEAS预热中通常使用的一种电流模 式。 附属第三医院附属第三医院 FM(频率调制电流):FM特点是其大约1ms 的针状脉冲。长时间和固定变化的间隔导 致714Hz连续变化的频率。这表示它是一 种引发振颤的电流，与IG30和IG50引发的 效应相同。FM是一种造成患者极小疼痛的 电流。固定变化的频率正是FM被归为随机 刺激电流的原因。，非常适合于肌肉紧张 状态的松弛和疼痛治疗。 附属第三医院附属第三医院 Fas(感应冲击电流) (脉冲时间1ms， 间隔 时间20ms，收缩/间隔时间：可独立选择 ):FM通常应用在治疗肌肉萎缩，训练神经 或训练肌肉。FaS适合刺激健康和轻微受损 伤的神经肌肉系统。 (T/R) 指数电流：T/R主要针对麻痹治疗 ，用于选择性肌肉刺激. 附属第三医院附属第三医院 电刺激治疗 附属第三医院附属第三医院 VitalStim Electro- stimulator 低频电刺激器 波形双向方波 波宽700 ms 输出: 0-60 mA, 频频率: 30-80 Hz 变频固定 适应证应证 神经经性吞咽障碍 癌症(头头、颈颈、肺) 放 疗疗前、中、后 急性、慢性CVA 肌肉障碍(环环咽肌) 附属第三医院附属第三医院 适合大多数患者更多的刺激在舌骨和外在舌肌肉. 适用于大多数咽部和喉部运动缺陷 适用于原发性会厌谷滞留和喉部 移动功能障碍患者 附属第三医院附属第三医院 在治疗中注意正确放置电极 沿中线垂直放置时，其最下方电极不能放置于环 状软骨以下的位置。 沿中线两侧放置时，其旁侧不可过远，调整刺激 强度，初次治疗强度在4,58mA，以后根据患者 感觉调整。以出现“抓握”“挤压”“拽”等感觉但可 以耐受为度。 指导患者治疗过程中尽可能持续的配合点刺激的 频率做吞咽动作，并根据吞咽障碍的程度不同进 行口面部运动、咽刺激及饮食指导。 在治疗前及治疗2个疗程后按照才藤吞咽障碍7级 评价方法进行评估 附属第三医院附属第三医院 扩张治疗 附属第三医院附属第三医院 适应症 慨念 采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性 和/或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞 咽困难 适应应症 头颈头颈 癌症术术后疤痕化 放射治疗疗后组织组织 的放射性纤维纤维 化 线粒体功能障碍的中风患者 附属第三医院附属第三医院 扩张治疗工具: Tools 用不同直径的管子, 通过食管上 括约肌, 使环咽肌逐渐扩张, 使 之张开。 通常由胃肠肠外科或耳鼻喉科医 生进进行( GIs or ENTs) 扩张扩张 管直径 成人 60 mm 儿童 48 mm 水银扩张管 气囊扩张管 Page 48Page 48 附属第三医院附属第三医院 导尿管球囊扩张术 扩张前准备：14号导 尿管、水、注射器等 X光造影下定位、标记 扩张前准备 环咽肌下缘定位造 影：图中示20泛 影葡胺溶液10ml充 盈导尿管球囊后， 在X光透视下，将导 尿管缓慢向外拉出 ，直到有卡住感觉 或拉不动时，提示 失迟缓的环咽肌下 缘所处位置，如箭 头所示。 环咽肌球囊扩张时定位 造影：图中示20泛影 葡胺溶液2ml充盈导尿管 球囊后，在X光透视下 ，将导尿管缓慢向外拉 出，球囊通过环咽肌时 的状况。此时球囊已变 形呈梨状，系环咽肌张 力过高压迫所致。在此 处可进行球囊扩张。 附属第三医院附属第三医院 扩张的程序：操作步骤 插管确定经食道入口并 完全穿过环咽肌注水6- 7ml拔出管有卡住感觉 抽出适量水（如球囊内 剩 2ml）后上提自觉有 滑动感觉，拉出适当长度 后再注适量水 上下轻 轻移动充分扩张狭窄的 部位 附属第三医院附属第三医院 导尿管球囊扩张术的效果 球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上 完全自行进食，糊餐无呛咳。 吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。 Page 48Page 48 治疗后: 4次 球囊扩张治 疗后进食糊 状食物，环 咽肌在食团 通过时,开放 正常，食物 流线恢复， 误吸消失。 治疗前: 进食糊状食物 ，环咽肌完全不开放( 完全失驰缓)。可见会 厌谷和梨状窦有食物滞 留和残留, 咽腔底部有 大量食物聚集，食团不 能通过食道上段入口进 入食管中(未见食物流 线)。食物溢入喉前庭 ，经气管流入肺中，图 中可见气管内食物流线 ，如箭头所示。 附属第三医院附属第三医院 创新之处 通常情况下，扩张术 用不同直径的管子, 通过食管上括约肌,自上而下使环咽肌 逐渐扩张, 使之张开。 由胃肠肠外科或耳鼻喉科医生进进行( GIs or ENTs) 创新之处 利用普通导导尿管，采用注水或注气方式,通过过球囊直经改 变自下而上扩张环咽肌, 具有异曲同工之妙 康复科医生、治疗师疗师 、护护士均可进进行，安全可靠 改进之处 扩张扩张 前、中、后利用测压测压 管进进行压压力测测定 将导导尿管球囊由球形改为长约为长约 55mm直径30mm柱状囊 Page 48Page 48 附属第三医院附属第三医院 间接治疗 (代偿性治疗) 附属第三医院附属第三医院 间接训练从预防废用性功能低下、改善吞 咽相关器官的运动及协调动作入手，为经 口腔摄取营养做必要的功能性准备。由于 间接训练不使用食物，安全性好，因此适 用于从轻度到重度的各类吞咽困难患者。 间接训练一般先于直接训练进行，直接训 练开始后仍可并用间接训练。 附属第三医院附属第三医院 一、改善坐姿、头位 低头 收小气管入口 扩大会厌谷容积 使咽后壁推前 使食物尽量避开 气管入口处 附属第三医院附属第三医院 附属第三医院附属第三医院 一、改善坐姿、头位 (1) 仰头 可靠重力把食物带入食道 加速食物由口腔至咽喉的时间 转头至患侧 避免食物自患侧滑下 掩盖患侧的梨状窦 附属第三医院附属第三医院 一、改善坐姿、头位 (2) 转头至健侧 使食物自健侧至 食道（不适用于单 边舌功能及咽功能 减退） 附属第三医院附属第三医院 一、改善坐姿、头位 (3) 身体坐直 一般的进食坐姿 让食物自然地流 至咽喉及食道 重力帮助 良好的身体对线 附属第三医院附属第三医院 一、改善坐姿、头位 (4) 半坐卧位 体虚或急性期患者，至少应保持在床头 抬高30度以上，呈半坐卧位。 附属第三医院附属第三医院 二、改良食物质地 稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡 浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、 中国汤 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊 半固体：烂饭、软面包，米饭 固体：饼干、坚果 附属第三医院附属第三医院 进食时需注意： a.缓慢地进食 b.每次只放少量食物入口 c.用水冲去咽喉积聚物 d. 感官刺激：