老年人肺炎中西医诊治课件

单击此处编辑母版标题样式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 风温肺热病（老 年 人 肺 炎）诊疗方案 一般描述： 肺炎是肺实质的急性炎症，有肺泡毛细血管充血 、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润及 至实 质等病理改变。以发热咳嗽、胸痛为主要临床表 现。60岁以上的老年人患感染性肺炎的发病率很 高，并随年龄而增加。 老年人肺部感染是导致老年人死亡的主要原因之 一 老年肺部感染的发病率高、死亡率高，随着年龄 增长呈上升趋势 调查显示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57% ，而病死人数占总死亡人数的 74.5% 一.诊断 一）疾病诊断 1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业 标准中医病症诊断疗效标准(zy/T001.1-94)。 2.临床表现：老年人肺炎多发于冬春季节。起病缓 慢。常有全身情况恶化，精神萎靡，乏力，甚至 神志模 糊。也有以消化系统症状为主要表现者， 出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。多 有 咳嗽，但常常咳嗽无力。痰量或多或少，白粘 或黄色脓性。但低热和中度发热。 主要体征： 胸廓变形，多成桶状胸。触诊、听诊、叩 诊可见肺气肿体征。可有早搏等心律失常 。缺氧时 可出现紫绀、呼吸困难。干性罗音也多见 。 辅助检查： 贫血，白细胞可升高可不升高甚至可降低。血沉 多增快。血培养可有致病菌发现。痰涂片检 查业可能发现致病菌。血液生化检查可有低钾、 低钠、低氯表现；血中尿素氮增高、肝功能 可异常、血气分析可出现呼吸性霜中毒、呼吸性 碱中毒或混合型酸碱平衡紊乱，低氧血症多 见，动脉血氧分压低于正常。 X线检查：病变分布，右肺多于左肺，右下肺多 于左下肺。呈斑片状、网状及条索状阴影多 见。 诊断要点： 细菌性肺炎诊断标准：发病急剧，有寒战、高热 、咳嗽、咳脓性或血性痰，严重者出现休克 症状，肺部有实变体征和湿罗音。 血液白细胞计数及中性粒细胞均升高。X线表现 可见分布于肺叶段的炎性阴影，也有呈大片 絮状，浓淡不等的阴影，在一侧或两侧肺。 临床上如遇到不明原因的休克，不明原因的突发 寒战，高热伴有呼吸道症状者，均应考虑肺 炎的可能。 西医诊断标准（参照12版实用内科学李锡莹 老年人肺炎） 诊断 单纯的原发性肺炎诊断不难，但老年患者，特别是体弱的 老年患者，有时呼吸道症状不明显而首先出现恶心、呕吐 、腹痛、腹泻等消化道症状或意识障碍、神志恍惚、嗜睡 、昏迷等，极易漏诊或误诊 有的重症肺炎以休克为突出表现，诊断更为困难。对老年 患者怀疑有肺炎者，可做以下检查，协助诊断 白细胞计数及分类 半数以上病例的白细胞计数升高 但也有一些患者白细胞总数正常或者减低，但中性粒细胞 百分比常在80%以上，特别见于老年重症患者 细菌培养 细菌学诊断对有效地治疗非常重要 痰培养可帮助确定病原体 药敏试验有助于抗菌素种类的选择 痰涂片进行革兰氏染色后，可以粗略地估计致病菌，作为 首选抗菌素的参考 血培养阳性率较低，一般应在治疗前进行血培养 X线表现 X线胸片对老年性肺炎诊断非常重要，但是患者发病之初 ，胸片可能是正常的 通常在纠正脱水 24小时之后，胸片可出现肺部新的浸润 灶，证实肺炎的诊断 一般胸片表现为支气管肺炎改变，约占 80%以上，典型的 大叶性肺炎较为少见，而节段性改变常可见到 X线表现 X线显示，病变多发生在两肺中、下野的内、中带 支气管及周围间质炎症，表现为肺纹理增多、增粗和模糊 小叶性渗出与实变，则表现为沿肺纹理分布的斑片状模糊 致密影，密度不均，密集的病变可融合成较大的片状，病 变可累及多个肺叶 血气分析 通过血气分析可以判断病情的轻重 监测血气变化可以判断病情的转归 血生化 包括电解质、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等 (二)证候诊断 （参照中华人民共和 国中医药行业标准中医病症诊断 疗效标准） 1.邪犯肺卫；发病初起，发热重恶寒轻、咳嗽、咯 痰不爽、口渴、头痛、鼻塞、舌边尖红、苔薄黄 或黄白相兼，脉浮数。 2.痰热壅肺；高热不退，烦渴、咳喘胸痛、咯黄 痰或带血、呼吸气促，小便黄赤，舌红苔黄或腻 、脉洪数或滑数。 3.热馅心包；灼热夜甚、神昏谵语、咳喘气促、 痰声漉漉、舌蹇肢厥，舌红绛、脉细滑数。 4.正虚邪恋；低热不退，动则气促，干咳少痰， 神疲乏力，气短懒言。口渴烦躁，舌红嫩有裂纹 ，少苔，或舌淡而少津，脉细数或无力。 5.阴竭阳脱证；高热骤降、大汗肢冷、颜面 苍白、呼吸急迫、痰涎壅盛、唇甲青紫、 神志恍惚，脉微欲绝、血压下降，舌红少 津。 6.气阴两伤、余热不尽；低热夜甚、干咳少 痰、口燥咽干、五心烦热、神倦纳差、舌 红少苔、脉细数。 二.治疗方案 （一）辩证选择口服中药汤剂或中成药 1.邪犯肺卫证： 治法：辛凉解表，宣肺清热。 主方：银翘散加减 加减：烦热，加山栀、黄芩；胸痛、加郁金；无汗，加 荆芥；舌红，口干，加沙参、芦根。 2.痰热壅肺： 治法：清热解毒，宣肺化痰。 主方：麻黄杏仁甘草石膏汤加减 加减：咳嗽痰多，加桑白皮、葶苈子；胸闷、脘疼、呕 恶、苔腻，去麻黄、石膏，加半夏、 黄连、瓜蒌；咳嗽 胸痛、咯痰白粘而腥，加冬瓜子、薏仁、桔梗、鱼腥草、 郁金；便秘，去 麻黄，加马兜铃、瓜蒌仁、麻子仁、蜂 蜜；腹泻，去麻黄、石膏，加葛根、黄连、败酱草； 痰 中带血，加小蓟、白茅根、茜草根。 3.热馅心包： 治法：清营解毒，化痰开窍。 主方：清营汤加减 加减：面红汗多，烦渴引饮，加生石膏、知母 、金荞麦；神昏谵语，加牛黄清心丸；四肢抽 搐，加羚羊角、钩藤、地龙，紫雪丹；痰鸣气 涌，加服猴枣散。 4.正虚邪恋： 治法：益气养阴，清肺化痰。 主方：麦门冬汤合泻白散。 加减：加强阴化痰 之功力，加天花粉、石斛、北杏仁、川贝母、 鱼腥草、金荞麦根；若低热不退，加白薇、银 柴胡，竹叶石膏汤。 5.阴竭阳脱： 治法：益气回阳，敛阴救脱。 主方：四逆汤合生脉饮加减 加减：畏寒明显，加干姜；颧红口干，加西洋 参、沙参、生地。 6.气阴两伤 余热不尽： 治法：益气回阳，敛阴救脱。 主方：四逆汤合生脉饮加减 加减：畏寒明显，加干姜；颧红口干，加西洋 参、沙参、生地。 （二）静脉滴注中药注射液 （三）其他疗法 根据患者病情和临床实际情况，可选用耳 尖放血疗法、中药保留灌肠法、刮痧法、 拔罐法、针刺清喘穴等。 西医治疗 一般支持对症治疗 在老年肺炎整个过程中，精心护理极为重要。对活动不便 的老年人要定期翻身，严密观察病情变化，并做好心理护 理，多安慰病人，急性期应多卧床休息 对急性期患者，要给予低流量、持续吸氧，保证患者的动 脉血氧分压大于8.0kPa(60mmHg)，氧饱合度大于90% 急性期后应加强活动，注意出入量平衡，鼓励患者多饮水 ，并给予高热量的流质饮食 不能进食者可适当补充液体，保持大便通畅 一般支持对症治疗 体温超过39者，应给予物理降温，如酒精浴、冰袋，有 条件的可用冰毯，使患者体温控制在38以下，必要时给 予药物降温 鼓励患者咳嗽，咯出痰液，对房间空气进行湿化，并给予 祛痰药。定期进行叩背、吸痰，以保证呼吸道通畅 除非干咳剧烈者，一般不用镇静药和少用止咳剂。 抗菌素治疗 及早合理的应用抗菌素，直接关系到老年肺炎的预后 对病情较重的老年患者应静脉给药。老年人对药物的吸收 分布、代谢及排泄率的差异比较大，由于胃酸的缺乏和胃 肠功能的改变，口服药物吸收不稳定。 主要的是根据感染程度，是院内感染或院外感染，细菌培 养及药敏，治疗反应等，来选择抗菌素及用药疗程 抗菌素治疗 一般可以血清肌酐量做为判断肾功能减退的指标，但有时 血清肌酐含量也不足以反映肾功能损害的程度 老年人由于内脏血流减少，可导致肾血流量减少，尽量减 小对肾功能的影响等这些因素在选用抗菌素之前都应加以 考虑 50岁以上的患者肾功能逐渐减退，用药剂量应酌情而定 抗菌素的选择 健康老人患肺炎，病原体多为肺炎链球菌及混合菌丛。若 为轻、中型肺炎，可考虑用阿莫西林、氨苄西林、二代头 孢菌素或环丙沙星 发生在上呼吸道感染或流感之后的肺炎，病原体多为肺炎 链球菌，流感嗜血杆菌，葡萄球菌等。轻、中度感染考虑 选择二代或三代头孢菌素加氨基甙类药物 有慢性支气管炎或严重吸烟史者的肺炎，病原体多为肺炎 链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性菌。轻、中度感染可用 二、三代头孢菌素，重度感染可用三代头孢菌素加氨基甙 类或环丙沙星 抗菌素的选择 误吸引起的肺炎，病原体多为混合厌氧菌丛。轻、中度感 染可选用二代或三代头孢菌素加甲硝唑。重度感染选用三 代头孢菌素加甲硝唑或环丙沙星加甲硝唑 若病原体为嗜肺性军团杆菌支原体，轻者可用红霉素，重 者用红霉素加第三代头孢菌素或环丙沙星 院内感染，病原体多为革兰阴性杆菌,轻者可用二、三代 头孢菌素，重者用三代头孢菌素加氨基甙类或环丙沙星加 氨基甙类。如有不确定的误吸可加用甲硝唑 局部用药 抗菌素的雾化吸入、气雾剂治疗效果不但取决于所选用的 药物种类，也与气雾颗粒的大小密切相关 通常直径为1-5um的气雾颗粒易于进入小气道，并可达到 肺泡 氨基糖甙类、广谱青霉素及某些头孢菌素类，均可雾化吸 入治疗肺部感染，除此之外，也有人报道经纤维支气管镜 局部给药治疗肺炎 并发症的治疗 老年性肺炎的并发症有时可引起严重的后果，积极治疗并 发症尤为重要 呼吸衰竭的发生率较高，应加强吸氧及呼吸兴奋剂使用， 如仍不能改善，可考虑机械通气 心力衰竭是肺炎死亡的主要原因之一。心力衰竭的处理： 立即给予强心、利尿、扩血管、茶碱类、镇静等治疗 并发症的治疗 心律失常，可根据不同类型选用抗心律失常的药物 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱极为重要 休克多见于低血容量休克和感染性休克，应补充血容量， 并合理选用血管活性药物 护理： 1. 情志调护：多与换种进行面对面沟通，给予耐心的开 导、热心的抚慰与鼓励，帮助按照正确认识自己的病情、 保持心情舒畅、了解治疗的过程与方法，建立战胜疾病的 信心。 2.生活调护：应注意经常改变体位、翻身、拍背、有效咳 嗽咳痰；注意保暖，避免衣物潮湿；保持室内干燥、温暖 、空气新鲜；禁止吸烟，避免疲劳、酗酒等诱发因素，加 强体质锻炼，预防感冒。 3.饮食调护：选择高蛋白、高维生素、营养丰富、易消化 的食品，清淡饮食，忌辛辣刺激、甜腻肥厚之品。 疗效评价 疗效评定 治愈：症状及体征消失，实验室及X线等检 查恢复正常。 好转：症状及体征、实验室检查等有所改 善，x线检查肺部病灶尚未完全吸收。 未愈：病情未见好转。 评价方法 1.疾病疗效评估方法：主要针对患者的症状、 体征为观察指标，其中对于“痰”指标包括了痰 色、痰量、痰质的改变；壮热的观察指标包括 了持续时间、热势、退热时间、热势改变；咳 嗽的发作持续时间、剧烈程度；患者的主观感 受；实验室及影像学指标作为参考。 2.中医症候疗效评估方法 参考中华人民共和国中医药行业标准标准中 医病症诊断疗效标准制定疗效判定方法如下 ： 中医症候积分分级量化指标 （1）发热： -分 0分=0级；2分=级；4分=级；6分=级；8分=级。 （2）咳嗽：分 （由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状，对照计分表进判断，并记录于患者日记卡） 计分日间咳嗽症状夜间咳嗽症状 0无咳嗽无咳嗽 112次短暂咳嗽仅在清晨或将要入睡时咳嗽 22次以上短暂咳嗽因咳嗽导致惊醒1次或早醒 3频繁咳嗽，但不影响日常活动因咳嗽导致夜间频繁惊醒 4频繁咳嗽，影响日常活动夜间大部分时间 咳嗽 5严重咳